傷殘鑒定申請書模板（精選30篇）
傷殘鑒定申請書模板 篇1
____________：
因____年____月____日在____________發生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的________依法進行鑒定。
申請人：____（簽字或蓋章）
法定代理人：______（簽字）
法定代表人：______（簽字）
_______年______月_______日
附：相關材料____份。
注：
1.如果申請人是未成年學生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校，則應注明法定代表人的基本情況。
2.寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發生的.基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要；理由部分既要從事實出發提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據。
3.如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予
申請內容:
1、傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的’依據)。
申請人:(本人親筆簽名)
x年x月x日
傷殘鑒定申請書模板 篇2
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
�。ㄈ┡c企業存在勞動關系的證明材料；
�。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
�。ǘ⿵氖聯岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
�。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ�，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
申請人：
傷殘鑒定申請書模板 篇3
___市人力資源和社會保障局：
本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇4
申請人：______，身份證號：________
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇5
申請人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：______________.
監護人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：______________.聯系電話：_______.
被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇6
__交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫):
我叫__x，男、__歲，住:________x。
今年x月x日x時x分許，我在__街__處被一輛__車碰撞受傷(敘述事故發生的`經過，可摘抄事故認定書)，經__市人民醫院診斷為:
1、____；
2、____(按醫院診斷書書寫)，通過__天治療，現在__處仍然__(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內無法恢復，特向__交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容:
1、__x傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據)。
申請人:__x
____年x月x日
傷殘鑒定申請書模板 篇7
申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：.
監護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：. 聯系電話：130. 被申請人：濱州市優撫醫院， 負責人
地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間
申請事實與理由
20xx年10日17日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
此致
濱州市濱城區人民法院
申請人： 監護人：
二0xx年一月十日
傷殘鑒定申請書模板 篇8
申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
敬禮
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書模板 篇9
____勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯系電話：________________
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1、球結膜裂傷，2、結膜多發異物留存，3、視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇10
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的`傷殘等級重新進行司法鑒定。
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇11
申請人：______有限公司，公司_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180—），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
___區人民法院
申請人：___份有限公司
___年___月___日
傷殘鑒定申請書模板 篇12
申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。
申請事項：
1、傷殘等級鑒定；
2、后續治療費用鑒定。
事實與理由：
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼！
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇13
申請人：，男，漢族，19xx年7月3日出生，身份證號：，單位：天津市，職業：醫生，電話：，住址：。
被申請人：，男，19xx年7月13日出生，電話：，住址：天津市號。
被申請人：汽車保險股份有限公司天津分公司，注冊號：，法定代表人：，天津市層，電話：。
請求事項：
請求貴院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級進行鑒定。
事實和理由：
申請人與被申請人之間的`機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害，導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑒定事宜予以安排。
此致
天津市XX區人民法院
申請人：
XX月XX日
傷殘鑒定申請書模板 篇14
申請人：aaa，女，漢族，生于XX年XX月XX日，住址：路號XX室
請求事項：
請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
事實和理由：
申請人與交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的'治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
此致
x市x區人民法院
申請人：
XX年XX月XX日
傷殘鑒定申請書模板 篇15
交警支（大、中）隊（根據處理的.機關書寫）：
我叫，男、XX歲，�。骸�
今年x月x日x時x分許，我在XX街XX處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經XX市人民醫院診斷為：1、；2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在XX處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在XX年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容：
1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。
2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。
申請人：（本人親筆簽名）
X年x月x日
傷殘鑒定申請書模板 篇16
勞動能力鑒定委員會：
本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人（簽名）：
x年x月x日
單位意見：
單位蓋章：
x年x月x日
傷殘鑒定申請書模板 篇17
申請人：姓名，民族，出生年月，籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
XX市XX區人民法院
申請人：
年月日
傷殘鑒定申請書模板 篇18
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
（三）與企業存在勞動關系的證明材料；
（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
�。ㄈ┮蚬�、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
�。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ模峤还矙C關或人民法院出具的.證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇19
申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，。
聯系電話：。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。
事實與理由：
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。
此致
**縣人民法院
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書模板 篇20
勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯系電話：申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人xx年xx月xx日在工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1，球結膜裂傷;
2，結膜多發異物留存;
3，視神經挫傷;
為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經xx縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（x）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇21
申請人：，男，37歲，身份證號：，戶籍地：河南省羅山縣。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴許某某、貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵號重型半掛牽引車（粵掛）方就傷殘鑒定機構達成一致意見，現根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。
此致
人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書模板 篇22
申請事項:
申請重新對周傷情進行司法鑒定。
事實與理由
案情簡述:20xx年12月17日0時20分左右，申請人與朋友去娛樂城唱歌。凌晨4時許，申請人在與該店結賬時，發覺所記帳目與實際消費明顯不符，當即向工作人員提出異議。歌廳老板周上前推搡申請人，借故與申請人發生爭執。當時申請人因飲酒無力，。無法掙脫，為了擺脫他的糾纏，申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周。周借機搶過申請人手中的啤酒瓶，重重地砸在申請人頭部，當即血流不止，并掐住申請人的脖子往墻上猛撞，同時喊出該娛樂城打手。申請人在掙扎過程中，摸到一個啤酒瓶自衛。周仍然死死拽住申請人的衣服，指使五六個手拿鋼管的打手，把申請人打-倒在地。周趁機挖申請人的雙眼，申請人用雙手拼命自護，避免遭受更大的傷害。而后，周逃離現場，申請人等待警察來處理。警察來到現場后，申請人如實陳述案件經過。經鑒定機構查明:申請人的傷情為輕傷以下。同時，憑借周傷勢證明，鑒定周為輕傷。20xx年12月17日，依*公刑保字(20xx)0201號，申請人被決定取保候審，并先支付周*醫藥費1500元。案發后，申請人為治療共花費元。
申請人認為，周傷情依法不構成輕傷，理由如下:
1、依照《人體輕傷鑒定標準(試行)》第三條，"鑒定損傷程度,應該以外界因素對人體直接造成的原發性損害及后果為依據,包括損傷當時的傷情、損傷后引起的并發癥和后遺癥等,全面分析,綜合評定。"周*做鑒定時，傷情不確定、后果無法預測。
2、依照《人體輕傷鑒定標準(試行)》第四條第2款，"鑒定人有權了解案情、調閱案卷、病歷和勘驗現場,有關單位有責任予以配合。"鑒定機構沒有了解案情、查閱病歷、勘驗現場，僅僅憑借周*的傷勢證明，就做出輕傷結論，證據材料單薄，難以讓申請人信服。
綜上所述，申請人根據《公安的機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十一條規定，"公安機關應當將用作證據的鑒定結論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對鑒定結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批準后，可以補充鑒定或者重新鑒定。"為了本案處理能夠客觀公正，申請人懇請貴機關核實案情，依法對周傷情重新進行司法鑒定，以維護申請人的合法權益。
傷殘鑒定申請書模板 篇23
申請人：_____________
被申請人：_____________
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
此致
敬禮！
申請人：___
__年__月__日
傷殘鑒定申請書模板 篇24
XX人民法院：
申請人：
請求事項
請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行。
事實和理由
申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書模板 篇25
申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，住址，聯系方式。
申請事項：
1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。
2、申請貴所對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑒定。
事實和理由：
XX年XX月XX日時許，駕駛（車牌號）車輛與原告車輛碰撞，發生交通事故。經交通管理部門認定，出具事故認定書，負事故責任，我方負事故責任。申請人認為，自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘，為了確定相關責任人的賠償數額，特申請交通事故傷殘等級鑒定，望貴院予以批準。
此致
司法鑒定所
申請人：
XX年XX月XX日
傷殘鑒定申請書模板 篇26
__：
申請人：劉__，性別，男，出生年月：19xx年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：__長征路春風巷47號，身份證號碼：__ ，是__衛生監督所職工。 聯系電話。 被申請人：__衛生監督所，地址：__山路5號。
法定代表人：__，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：
申請人__是__監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在__分所從事動物衛生監督工作。申請人__于__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到__第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：__
xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書模板 篇27
XX人民法院：
申請人：
請求事項
請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行。
事實和理由
申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排事宜。
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書模板 篇28
勞動能力鑒定委員會：
本人是(用工單位)的員工，身份證號碼： 。于×年×月×日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
××年 ××月 日
單位意見：
單位蓋章
申請人：
日期：20xx年x月x日
傷殘鑒定申請書模板 篇29
(一)工傷認定申請表;
(二)職工本人身份證明;
(三)與企業存在勞動關系的證明材料;
(四)初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的'，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;
(二)從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明;
(三)因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明;
(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;
(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
傷殘鑒定申請書模板 篇30
交警支（大、中）隊：
我叫，男、xx歲，�。�。
今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為：1、；2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。
申請內容：
1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。
2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。
申請人：
日期：