保險理賠申請書集錦（精選30篇）

保險理賠申請書集錦 篇1

　　中國平安保險公司：

　　今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，于___月___日，_______________________受傷，經________ 院診斷為____________，經治療已痊愈，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委托 __________辦理。

　　此致

　　敬禮

　　學生家長(簽章)

　　______年中國平安保險公司：

　　我是________單位，名叫____，本學年參加了貴公司的______(險種)保險。

　　____年____月____日，我因________，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：________元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。

　　申請人：______

　　____年____月____日

保險理賠申請書集錦 篇2

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：___職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的'，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　___年_月_日

保險理賠申請書集錦 篇3

　　我叫，男，身份證號碼是：,XX縣XX鎮X村五組村民，是XX中學九年級學生(男，身份證號碼是：,20xx年X月參加貴公司學生團體平安保險)父親，被保險人在X醫X院被確診患病，經多方醫治無效，于20xx年X月X日死亡。

　　今委托被保險人母親X，X女，系X縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇4

　　委托代理人：_________。

　　賠償義務機關：_________縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：___職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣__水泥廠的'負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：_________

　　___年___月___日

保險理賠申請書集錦 篇5

　　法定代表人王，該社主任。

　　被申請人河南省XX縣國家稅務局。住所地：XX縣人民路東段。

　　法定代表人李，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省XX縣國家稅務局下屬單位河南省XX縣稅務稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。20xx年11月24日，河南省XX縣稅務稽查局通過中國農業銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇6

　　保險公司：

　　我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生(男，身份證號碼是：，X年XX月參加貴公司學生團體平安保險的父親，被保險人在X醫院被確診患病，經多方醫治無效，于X年×月XX日死亡。

　　今委托被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：

保險理賠申請書集錦 篇7

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的`父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

保險理賠申請書集錦 篇8

　　聯系電話：

　　被申請人：x市烹飪專科培訓學校，地址：x市x路x號，代表人：x，該學校校長。聯系電話：。

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，經x省x市中級法院(20xx)x市中法民一終字第號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

　　執行請求

　　一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資x元;

　　二、依法強制被申請人支付申請人會費xx元;

　　三、依法強制被申請人為申請人補交x年x月x日至x年x月x日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

　　四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

　　申請人：

　　時間：20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇9

　　申請賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　2x年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）2x年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　2x年8月間至2x年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。2x年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于2x年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上2x年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于2x年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2x年8月5日至2x年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的。經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的'公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書集錦 篇10

　　法定代表人王，該社主任。

　　被申請人河南省XX縣國家稅務局。住所地：XX縣人民路東段。

　　法定代表人李，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省XX縣國家稅務局下屬單位河南省XX縣稅務稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省XX縣稅務稽查局通過中國農業銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元(后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的.行政越權行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

　　此致

　　河南省XX市國家稅務局

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇11

　　申請人：X有限公司

　　住所地：

　　被申請人：

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為：PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許，申請人的司機X駕駛的贛重型專項作業車，由X鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機承擔此次事故的全部責任。

　　事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經江西服務中心的故障檢測分析報告，贛混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車損失險條款中的'保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

保險理賠申請書集錦 篇12

　　申請人：姓名，性別X，年齡X，身份證號：

　　聯系電話：

　　住址或單位:

　　請求事項

　　請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計X元。

　　事實與理由

　　申請人與于20xx年X月X日X時X分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　申請人：

　　時間：20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇13

　　尊敬的：

　　我叫，年齡X歲，所在學校。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇14

　　申請事項 住院醫療意外醫療門診醫療住院津貼 身故殘疾重大疾病其它 被保險人

　　姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業 學生 事故經過 事故日期 原因 地點 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經過（申請人詳細填寫） 說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

　　“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。 事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

　　若是，請具體說明： 申請人姓名 聯系電話 與被保險

　　人關系 _配偶本人

　　_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委托（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國

　　銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

　　2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　年月日 投保單位證明：

　　投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書集錦 篇15

　　申請人的填寫

　　A、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。

　　B、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

　　C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。

　　D、權利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人（委托人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委托書》及雙方的身份證明。

　　注意事項

　　（1）理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。

　　（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

　　（3）事故經過必須填寫完整，真實。

　　（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權委托書》、所有受益人與被保險人的關系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的.（外）祖父母、兄弟姐妹。

　　提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

保險理賠申請書集錦 篇16

　　交警隊：

　　申請人：姓名

　　性別 :

　　年齡:

　　身份證號：

　　聯系電話：

　　住址或單位:

　　請求事項

　　一、請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計x元。

　　事實與理由

　　申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　此致

　　申請人：

　　年月日

保險理賠申請書集錦 篇17

　　申請人：_________有限公司，住所：_________。聯系人：_________，聯系電話：___。

　　被申請人：_________（受傷害職工）：_________，___，_______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯系電話_________。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人：__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人：__________________是_________有限公司職工，于___年___月___日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：_________

　　___年___月___日

保險理賠申請書集錦 篇18

　　賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。

　　住所：xx縣人民路東段。電話：，郵政編碼：。

　　法定代表人姓名：趙。性別：男。職務：社主任。

　　賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。

　　地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李，職務：局長。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。

　　申請賠償的事實根據和理由：

　　貴局20xx年6月22日做出［20xx］國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了國稅復決字［20xx］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

　　此致

　　敬禮！

保險理賠申請書集錦 篇19

　　聯系電話：

　　被申請人：xx市烹飪專科培訓學校，地址：xx市路號，代表人：，該學校校長。聯系電話：。

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，經xx省xx市中級法院(20xxx)xx市中法民一終字第號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

　　執行請求

　　一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資x元；

　　二、依法強制被申請人支付申請人會費x元；

　　三、依法強制被申請人為申請人補交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

　　四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

　　此致

　　xx市xx區人民法院

　　申請執行人：

　　20xx年2月xx日

保險理賠申請書集錦 篇20

　　被申請人：施，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(201_)漾法民初字第x號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　敬禮！

保險理賠申請書集錦 篇21

　　x保險公司：

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xX元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書集錦 篇22

　　XX市醫保中心：

　　本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年X月X日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因疾病，在醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

　　申請人：

　　時間：20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇23

　　我叫，年齡X歲，所在學校。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。

　　在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　申請人：

　　時間：20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇24

　　北京貨運有限責任公司：

　　20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度 費用（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！

　　北京有限責任公司

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇25

　　申請人：姓名，性別X，年齡X，身份證號： 聯系電話： 住址或單位:

　　請求事項

　　一、請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計X元。

　　事實與理由

　　申請人與于20xx年X月X日X時X分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇26

　　被申請人：施，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第號民事調解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(20xxx)漾法民初字第號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的`義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　申請人：楊

　　20xxx年07月18日

保險理賠申請書集錦 篇27

　　北京貨運有限責任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂3010.00

　　橫梁：中間部分壓損800.00

　　電機上罩50.00

　　包裝箱450.00

　　修理設備運輸費400.00

　　設備修理人工費1200.00

　　費用合計6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　北京有限責任公司

　　200X年X月X日

保險理賠申請書集錦 篇28

　　XX市醫保中心：

　　本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年X月X日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因疾病，在醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

　　申請人：

　　時間：

保險理賠申請書集錦 篇29

　　法定代表人王，該社主任。

　　被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：XX縣人民路東段。

　　法定代表人李，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。20xx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的'行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

　　此致

保險理賠申請書集錦 篇30

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　申請人：

　　時間：20xx年X月X日