索賠申請書范文（精選28篇）

索賠申請書范文 篇1

　　一、交通事故索賠申請書

　　道路交通事故損害賠償調解申請書

　　當事人于年月日時在 地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　調解涉及交通事故的所有賠償費用

　　申請人(代理人)：

　　年月日

　　二、車禍后索賠程序怎么走

　　交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

　　1、己方全責

　　并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的.小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現場時，會通過電話讓你把車開到事故現場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

　　2、對方全責

　　正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。

索賠申請書范文 篇2

　　____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故。現我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

索賠申請書范文 篇3

　　保險公司

　　我叫 年齡X歲 所在學校 年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，保險單號 保險名 特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

　　申請人：

索賠申請書范文 篇4

　　北京貨運有限責任公司:

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂

　　橫梁:中間部分壓損

　　電機上罩

　　包裝箱

　　修理設備運輸費

　　設備修理人工費

　　費用合計

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　x年xx月xx日

索賠申請書范文 篇5

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇6

　　申請人：程，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九w排77號，身份證號碼：，電話：。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的`父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇7

　　申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款X元。

　　事實與理由：

　　年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協議，并賠償父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇8

　　致陜北礦業有限責任公司技改部、陜西中安監理公司：

　　我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1）：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。

　　2）：機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元裝栽機7x一小時200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：中午10：00左右停電至21日中午11：30來電共計：停工工時25.5小時。

　　1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書范文 篇9

　　申請人：x有限公司

　　住所地：

　　被申請人：保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為：和。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免率覆蓋A/B/D11。保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許，申請人的.司機x駕駛的贛重型專項作業車，由x鎮往xx村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機承擔此次事故的全部責任。

　　事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年xx月xx日經江西服務中心的故障檢測分析報告，贛混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509。13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　xx市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇10

　　人壽保險公司：

　　我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，X年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，于X年X月XX日死亡。

　　今委托被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

索賠申請書范文 篇11

　　一、交通事故索賠申請書模板

　　申請人：，男，19xx年x月xx日生，住址：，電話：。

　　被申請人：，男，19xx年xx月生，住址：。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經濟損失賠償款x元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實與理由：

　　此致

　　xx人民法院

　　申請人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故賠償所需要的材料

　　身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫療發票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

　　應提供下列材料的原件：

　　（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

　　（2）道路交通事故認定書；

　　（3）門診病歷本；

　　（4）醫院住院病歷；

　　（5）醫療費發票、后續醫療費證明，殘疾輔助器具費發票；

　　（6）關于休息誤工的醫療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發工資收入證明(如果有)；

　　（7）關于需要護理的`證明、護理費發票或收條；

　　（8）交通費住宿費票據；

　　（9）關于需要營養的診斷證明（如果有）；

　　（10）司法鑒定書和鑒定費發票（如果已鑒定）；

　　（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；

　　（12）視情況提供其他材料。

　　三、交通事故賠償注意什么

　　交通事故賠償應當注意以下幾個問題：

　　1、保護好現場并及時報警當發生交通事故時，要注意保護好現場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發生的原因及雙方責任的認定，當事人或委托當時發生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發生的真實情況。這樣有利于分清雙方責任。發生交通事故后保護好現場十分重要，是交警部門認定雙方責任的關鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥幸心里)破壞現場，甚至逃逸，這樣會導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。

　　2、醫療費憑證最高人民法院關于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規定：醫療費根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收款憑據，結合病例和診斷等相關證據確定。這一規定明確闡明醫療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫療費住院單據，法院才能支持當事人要求賠償的主張，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫藥費住院費單據、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據。

　　3、進行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時到傷殘鑒定部門及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門調解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　4、先調解，調解不成應及時訴訟收到交通事故責任認定書后，及時向交警部門申請調解，調解不成，或者對方不同意調解，應及時向法院提起民事訴訟。也可不經調解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調解從辦理喪葬事宜結束之日起開始;對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時未曾發現，后經檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。

　　6、訴訟期間，注意財產的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院采取財產保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時內作出裁定;裁定采取財產保全措施的，應當立即開始執行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉移、隱藏、變賣財產的有效措施，可確保法院判決或調解生效后原告及時獲得賠償。

索賠申請書范文 篇12

　　x公司：

　　x年x月x日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設備運輸費400.00元

　　設備修理人工費1200.00元

　　費用合計6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇13

　　被保險人：綿陽x社區衛生室/醫生宋

　　保險險別：醫療責任保險

　　保單號碼：ADD03x127

　　保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

　　出險時間：20xx年6月XX日10時

　　出險地點：四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室

　　患者：姓名：胡秀英身份證號：x8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區魏城鎮七里村

　　出險原因、經過：

　　20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現青霉素過敏反應，衛生室立即呼叫120并同時進行搶救，經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。

　　20xx年6月XX日，經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的'終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元，這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應，并最終因搶救無效而死亡。

　　依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。

　　第三方索賠金額：30000元

　　損失估計人身傷亡：30000元財產損失：

　　估計損失金額總計：XX000元

　　索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

　　報案人姓名：宋

　　報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□

　　報案時間：20xx年6月XX日時

　　聯系電話：08x6

　　地址： 四川省城鎮

　　（被保險人簽章）：　　

　　填寫本通知書時間：20xx年7月 日

　　保險公司意見：

　　受理人：

　　受理時間：20xx年6月 日

索賠申請書范文 篇14

　　交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位：

　　請求事項

　　一、請求X賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計元。

　　事實與理由

　　申請人與X于X年X月X日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　此致

　　交警隊

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書范文 篇15

　　申請人：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　住址：

　　電話：

　　申請人羅某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:羅

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書范文 篇16

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯系電話：151201____

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：__X 職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　__x年X月X日

索賠申請書范文 篇17

　　___保險公司：

　　我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：___

索賠申請書范文 篇18

　　申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款X元。

　　事實與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協議，并賠償父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　x年xx月xx日

索賠申請書范文 篇19

　　北京__貨運有限責任公司:

　　200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁:中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

索賠申請書范文 篇20

　　保險公司 ：

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

索賠申請書范文 篇21

　　保險公司：

　　我叫，年齡X歲，所在學校，20xx年X月X日X時在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。

　　在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，保險單號保險名特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　申請人

　　日期

索賠申請書范文 篇22

　　交警隊：

　　申請人：

　　請求事項

　　請求x賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計xx元。

　　事實與理由

　　申請人與x于x年x月x日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　申請人：

　　日期：

索賠申請書范文 篇23

　　保險公司：

　　安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償的話，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經紀盛子揚表示，汽車保險費將調降，但比率因人而異。新規定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險經紀盛子揚說，新規定主要是醫療護理的調整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償，現時的醫療、康復及護理服務共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫療和康復及護理服務，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫療、康復及護理服務，或100萬元嚴重傷害醫療、康復及護理服務。

　　申請人：

索賠申請書范文 篇24

　　保險公司 ：

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇25

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：

　　住址：某某某市某某某社區某組某某號

　　電話：9被

　　申請人：XX公司事實與理由

　　申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的.本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書范文 篇26

　　_______貨運有限責任公司：

　　20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于20____年____月____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設備運輸費400.00設備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　北京________有限責任公司

　　20____年____月____日

索賠申請書范文 篇27

　　交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位

　　請求事項

　　請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計X元。

　　事實與理由

　　申請人與于X年XX月XX日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文 篇28

　　賠償請求人：盧，男，漢族，19xx年x月xx日出生，xx省xx縣人。住xx縣xx鎮xx村組號

　　委托代理人：張，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮路。

　　法定代表人：

　　職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關xx縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系xx縣水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向xx縣農業銀行申請貸款8萬元。xx縣農業銀行將貸款發放后，xx縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于20xx年8月2日以涉嫌“罪”為由將申請人及銀行工作人員馮予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮均被撤銷案件，無罪釋放。現xx縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮作出了國家賠償決定，并已經兌現。可xx縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。

　　為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　此致

　　敬禮

　　賠償請求人：盧

　　20xx年x月x日