索賠申請(qǐng)書(shū)范文（精選24篇）
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇1
一、交通事故索賠申請(qǐng)書(shū)
道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
當(dāng)事人于年月日時(shí)在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用
申請(qǐng)人(代理人)：
年月日
二、車(chē)禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)
并線(xiàn)時(shí)沒(méi)有避讓直行車(chē)輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書(shū)，有可能被扣分罰款，所以300元以下的.小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢(qián)修車(chē)，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車(chē)撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話(huà)讓你把車(chē)開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車(chē)的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對(duì)方全責(zé)
正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的車(chē)撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車(chē)錢(qián)然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車(chē)修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車(chē)錢(qián)后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢(qián)，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車(chē)一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇2
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話(huà)：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資：57810元(2710/30x80);
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45x80天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元x9月);
7、鑒定費(fèi)：300元;
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元x12月x2);
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;2
、左第五指骨開(kāi)放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年xx月xx日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇3
北京貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度 費(fèi)用(元) 上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 橫梁：中間部分壓損 電機(jī)上罩 包裝箱 修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 設(shè)備修理人工費(fèi) 費(fèi)用合計(jì) 以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
20xx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇4
被保險(xiǎn)人：綿陽(yáng)x社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋
保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼：ADD03x127
保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：x8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的'終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽(yáng)市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫(yī)方無(wú)法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：
估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報(bào)案人姓名：宋
報(bào)案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日時(shí)
聯(lián)系電話(huà)：08x6
地址： 四川省城鎮(zhèn)
（被保險(xiǎn)人簽章）：
填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日
保險(xiǎn)公司意見(jiàn)：
受理人：
受理時(shí)間：20xx年6月 日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇5
人壽保險(xiǎn)公司：
我叫，男，身份證號(hào)碼是：系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生（男，身份證號(hào)碼是：，×年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）遇難者的父親，被保險(xiǎn)人在×醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于×年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人母親，女，系××縣×鎮(zhèn)×村五組村民，身份證號(hào)碼：， 辦理被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理！
此致
申請(qǐng)人：
年 月 日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇6
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。
術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。
凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇7
索賠申請(qǐng)方信息：
發(fā)貨方：
收貨方：
第三方托運(yùn)單號(hào)：
索賠公司名稱(chēng)起運(yùn)城市目的城市
索賠代表人姓名身份證號(hào)碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元
托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的.全部貨物信息（若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單）
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息（若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單）
丟失全部部分破損潮濕污染
在您的索賠得到解決前請(qǐng)保留所有包裝及貨物索賠所需文件索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1、托運(yùn)書(shū)
2、運(yùn)單
3、簽收單
4、貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購(gòu)單等）
5、索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇8
申請(qǐng)人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣xx局稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，所長(zhǎng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)、去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；、受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：尹
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇9
申請(qǐng)人：尹，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇10
____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫(xiě)：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶(hù)行：________________
戶(hù)名：________________
帳號(hào)：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇11
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫，男，身份證號(hào)碼是：系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民，是x中學(xué)九年級(jí)學(xué)生（男，身份證號(hào)碼是：，xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）父親，被保險(xiǎn)人在xx醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xx年x月x日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人母親，女，系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：，辦理被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇12
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫，男，身份證號(hào)碼是：系XX縣XX鎮(zhèn)XX村五組村民，是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生（男，身份證號(hào)碼是：，X年XX月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）父親，被保險(xiǎn)人在X醫(yī)院被確診患X病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于X年X月XX日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人母親，女，系XX縣X鎮(zhèn)X村五組村民，身份證號(hào)碼：， 辦理被保險(xiǎn)人'。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
XX年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇13
申請(qǐng)人：朱，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號(hào)403房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國(guó)xx公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱駕駛粵xx73號(hào)小客車(chē)沿著107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請(qǐng)人朱駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的'主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：
二Oxx年三月九日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇14
人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我院住院患者李，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。
要求負(fù)擔(dān)年12月7日至年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇15
x公司：
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出()第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇16
人壽保險(xiǎn)公司：
我叫，男，身份證號(hào)碼是：，系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民，是x中學(xué)九年級(jí)學(xué)生（男，身份證號(hào)碼是：，xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）父親，被保險(xiǎn)人在xx醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xx年x月x日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人母親，女，系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：，辦理被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
x年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇17
北京貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度費(fèi)用（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900
橫梁：中間部分壓損800
電機(jī)上罩50
包裝箱450
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400
設(shè)備修理人工費(fèi)1200
費(fèi)用合計(jì)6100
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
此致
敬禮
北京有限責(zé)任公司
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇18
申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話(huà)：&&&&&&&&
被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話(huà)：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：二0一x年二月二十日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇19
申請(qǐng)人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號(hào)碼：，電話(huà)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款X元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)車(chē)主許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷（農(nóng)村戶(hù)口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)X元。根據(jù)車(chē)主與貴公司簽訂的'《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
x年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇20
申請(qǐng)人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車(chē)沿著107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請(qǐng)人______駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、______駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車(chē)人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的'多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇21
申請(qǐng)人：程，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：，電話(huà)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。
事實(shí)與理由：
20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車(chē)主涂全南許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶(hù)口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車(chē)主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
申請(qǐng)人：
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇22
交警隊(duì)：
申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求X賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與X于X年X月X日時(shí)分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
交警隊(duì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇23
申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話(huà)：
被申請(qǐng)人：
地 址：
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45x80天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元x9月);
7、鑒定費(fèi)：300元;
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元x12月x2);
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：x
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū)范文 篇24
xx公司：
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人：
日期：