仲裁申請書范例（精選24篇）

仲裁申請書范例 篇1

　　申請人：股份有限公司

　　法定代表人：李

　　職務：董事長

　　住所：上海浦東新區路號，

　　郵政編碼：20xx

　　委托代理人：上海市嘉師事務所李居鵬律師

　　聯系電話：

　　被申請人：中國團有限公司六盤水分公司

　　法定代表人：王

　　住所：貴州省六盤水市路×號

　　郵政編碼：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

　　2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

　　3. 由被申請人承擔本案的.全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

　　此致

　　上海仲裁委員會

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇2

　　本人，男，現年42歲。本人于20xx年6月進入弘大康寶利建筑器材搬運有限公司工資，期間與公司簽訂了用工合同。

　　用工合同規定工資是每年2萬元，按月支付1500元。而該公司于20xx年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20xx年10月累計拖欠本人工資2萬元左右。

　　特此，向貴局申請勞動仲裁，希望貴局根據我的實際困難，給予公正的'仲裁。

　　此致！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇3

　　申請人：張x，男，19x年x月x日出生

　　住址：x市x號

　　身份證號：。

　　代理人：x律師事務所x律師

　　被申請人：x市x機械有限公司

　　住所地：x市經濟技術開發區x號

　　電話：0731—

　　聯系人：劉x

　　聯系電話：

　　法定代表人：羅x

　　職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法的'經濟補償金3200元。

　　三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年9月至20xx年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　20xx年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20xx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反等相關規定，為維護申請人合法權益，根中華人民共和國法之規定，特依法提起，請予支持!

　　此敬

　　敬禮

　　申請人：x

　　x年x月x日

仲裁申請書范例 篇4

　　申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______區___路。

　　被申請人：陜西______集團有限公司

　　住所地：______市含光路

　　法定代表人：______

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;

　　2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協議》。編號為___的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的消費額外，還需按應付款每日的.萬分之三計算違約金。

　　合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。

　　截止______年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。

　　此致

　　申請人：______

　　______年___月___日

仲裁申請書范例 篇5

　　申請人：

　　性別：女

　　民族：漢族

　　出生年月：

　　住址：

　　被申請人一：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　被申請人二：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　1、裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。

　　2、裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發放的工資1808元。

　　3、裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。

　　4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5、裁決二被申請人補繳20xx年X月至20xx年X月的'社會養老保險1350元及補繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的社會養老保險3760元。

　　6、裁決二被申請人支付加班費元。

　　7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事工作，經申請人多次要求，被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20xx年X月XX日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20xx年X月份的工資，平時加班工資也未發放。

　　申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致：

　　XX市秀洲區勞動爭議仲裁委員會！

　　申請人：

　　200X年X月XX日

仲裁申請書范例 篇6

　　申請人：饒，男，xx年xx月出生，湖北省武漢市人，原武漢有限責任公司員工，住武漢市洪山區號。

　　被申請人：武漢有限責任公司，住武漢市洪山區。

　　法定代表人：王，董事長。聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人x年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關系的.證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人x年2月至x年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于x年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人x年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。x年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　洪山區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇7

　　申請人：，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼，聯系電話。

　　被申請人：x有限公司車身廠住所地：

　　法定代表人：

　　負責人：

　　電話：822

　　被申請人：十堰市勞務有限公司，住所地

　　法定代表人：電話：

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于20xx年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的`規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇8

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區路。電話：。郵編:100000

　　被申請人:藥業集團公司。法定代表人：:。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：。郵編：100001

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于x年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。x年8月1日至14日在北醫三院住院治療，x年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，x年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的.工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于x年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、x年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在x年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市x年度職工月平均工資為24045元/12個月=.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　北京市tt區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇9

　　請人：張三，性別：男/女，出生年月：xx年 x 月x日，民族：，身份證號：，戶籍所在地：，現住址：貴港市路號，郵政編碼：，聯系電話：1(個人有效聯系電話)

　　被申請人： 有限責任公司/X局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責人)：李四 職務：總經理/局長/

　　住所：貴港市路號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：9(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付XX年X月至XX年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額X元(明確數額);

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金X元(明確數額);

　　3.支付喪葬補助金X元，供養親屬撫恤金X元，一次性工亡補助X元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金X元，住院伙食補助X元，停工留薪期工資X元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

　　5.支付超時加班費X元，節假日加班費X元(寫明加班時間);

　　6.。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的.工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、等有關規定，。故被申請人應當。因被申請人，導致申請人，根據第XX條的規定，被申請人應。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

　　此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

　　2.證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：張三

　　二○XX年X月 X日

仲裁申請書范例 篇10

　　申請人：

　　被申請人：，住。

　　代理人：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬.80元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金.70元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金元。

　　事實和理由：

　　20xx年xx月xx日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年xx月xx日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年xx月xx日終止，其中20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年xx月xx日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年xx月xx日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年xx月xx日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的`合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇11

　　申請人：__。

　　一家__國的公司（見附件第1至第2頁，在______注冊登記的官方文件）

　　住所（注冊登記地址）：

　　郵政編碼：電子信箱：

　　電話：傳真：

　　負責人：職務：

　　（見附件第3至第5頁，公司授權及護照）

　　申請人代理律師：（見附件第6至8頁，授權委托書）

　　通訊地址：

　　郵政編碼：電子信箱：

　　電話：傳真：

　　被申請人：義烏市__進出口有限公司（見附件第9至10頁，工商登記基本信息）

　　住所：義烏市稠城街道興中小區__幢__號__室

　　電話：傳真：

　　法定代表人：電話：

　　仲裁依據

　　申請人__。與被申請人義烏市__進出口有限公司于20__年8月20日簽訂的0010-1786號貨物買賣合同（見附件第11頁，）中的仲裁條款--該合同第七條約定：“任何爭議或與本合同而產生的，均應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁……”

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付賠償金__，__，__美元；

　　2、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而發生的律師費及申請為辦理本案支出的差旅費；

　　3、裁決被申請人承擔本案仲裁費。

　　事實和理由：

　　20__年8月20日，申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同（見附件第11頁），約定由被申請人向申請人出售漂白精和亞硫酸鈉，總價款為__，__，__美元，付款方式為T/T。

　　合同簽訂后，申請人按照合同約定的方式進行了全額付款（見附件第12至16頁）。然而被申請人卻沒有在合同規定的裝運期內把貨物及時裝運并發送給申請人，至今拖欠申請人__，__美元的貨物。

　　申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規定的交貨義務，已經構成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務，同時以各種方式謀求問題的'解決，但均因被申請人沒有任何誠意，一直未果。

　　綜上所述，鑒于被申請人的違約行為，申請人現根據《中華人民共和國仲裁法》，依據雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款，特向貴會提起仲裁，懇請貴會依法公正裁決，維護申請人的利益。

　　此致

　　中國國際經濟貿易仲裁委員會

　　法定代表人：__

　　__年__月__日

仲裁申請書范例 篇12

　　申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，1*年2月x日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：王小(王某之父)，男，漢族，1*年1月24日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月1x日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住xx省xx縣**村。

　　被申請人：臨沂**有限公司，法定代表人：李，住所地：蘭山區南坊，電話：。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔本案的一切費用。

　　事實與理由

　　王某系被申請人處職工，于x1年10月31日在上班途中發生交通事故當場死亡。蘭山區人力資源和社會保障局于x2年4月24日作出工傷認定結論，認定王某為因工死亡。

　　申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

　　此致

　　臨沂市蘭山區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　附：1、《仲裁申請書》副本兩份;

　　2、申請人身份證明復印件一份;

　　3、被申請人《工商登記信息》復印件一份;

　　4、《工傷認定書》復印件一份;

　　5、王某《工資證明》復印件一份;

　　6、王某《死亡證明》復印件一份;

　　x、授權委托書及受托人身份證復印件一份。

仲裁申請書范例 篇13

　　申請人：______，男，住_______，身份證號碼____________________，聯系電話。

　　被申請人：____________有限公司____________車身廠住所地：

　　法定代表人：________負責人：________電話：__________

　　被申請人：十堰市____勞務有限公司，住所地

　　法定代表人：______電話：______________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年――20__年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于____年2月被十堰________勞務公司派遣到____________車身廠工作，20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的.合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇14

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　______市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

仲裁申請書范例 篇15

　　在仲裁委員會提起仲裁的，如果被申請人無法直接送達或者郵寄送達，需要進行公告的，申請人獲悉反饋情況后，需向仲裁委員會提出進行公告的申請，再由仲裁委員會通過報紙進行公告。

　　公告申請書

　　貴委員會受理的申請人曾先生與兩位被申請人貿易有限公司、廣場籌建處商品房買賣合同糾紛一案，因無法以直接送達、郵寄送達等方式將仲裁相關法律文件送達兩被申請人，現申請人申請以公告方式送達與仲裁相關法律文件，請貴委員會予以核準。

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：

　　特別授權代理人：

　　（簽字）

　　20xx年**月**日

仲裁申請書范例 篇16

　　仲裁申請書

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的.仲裁協議)

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇17

　　申請人：徐x，男，19xx年7月18日生，原系x市旅游汽車服務有限公司副總經理，住x省x村x巷x號電話：13

　　被申請人：x市x旅游汽車服務有限公司,地址：x市xx區x街x號(通訊地址:x路x號東鼎大廈x號)法定代表人：陳x電話：0355-7x136

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資xx元;

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款xx元;

　　3、支付經濟補償金x個月(每月工資x元，工資報酬的百分之二十五)共x元;

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月正式到被申請人旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為xx萬元，實際回收xx萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到x萬元，對于這樣的利潤對于

　　被申請人旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此敬

　　敬禮

　　申請人：x

　　x年x月x日

仲裁申請書范例 篇18

　　申 訴 人：（姓名） 性別：x 民族：x

　　出生：19xx年x月x日 原籍：

　　現住址：（寫現在你居住的地址）聯系電話：13

　　委托代理人：（姓名） 性別：x 民族：x

　　出生：19xx年x月x日 原籍：

　　現住址：（寫現在你居住的地址）聯系電話：13

　　被 訴 人：(寫營業執照里的企業名稱)

　　法定代表人（或主要負責人）：

　　地 址：

　　聯 系 電話：13

　　仲裁請求：

　　1、請求被訴人立即支付20xx年2月至20xx年12月份應付未付二倍工資x元給申訴人。

　　2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金x元給申訴人（賠償金=經濟補償金×2）給申訴人。

　　3、請求被訴人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延長工作時間和法定休假節日加班和未享受帶薪年休的勞動報酬x元及經濟補償金（上述金額）元×50%=x元給申訴人。（詳見附表）。

　　4、請求被訴人立即支付代通知金x元（代通知金=上個月工資）給申訴人。

　　5、請求被訴人立即按相關的法律法規幫我補繳20xx年xx月至今的社保

　　裁令被訴人一次性支付上述請求共x元給申訴人并補繳申訴人20xx年入職至今的社保。

　　事實和理由：

　　申訴人自20xx年x月x日進入被訴人處工作，從事工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同。口頭約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發放，在存折里發放工資xx元，余下的4000元工資在財務簽領。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險手續（按相關規定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作x小時，連法定節假日（法定節假日包括新年1日、春節3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒支付過加班費，而且在20xx年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報酬。

　　申訴人從20xx年x月x日進入被訴人處工作后，并沒有嚴重違反被訴人的規章制度，在20xx年12月31日后也沒有找我補簽無固定期限合同，我很失望（注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉折點，所以立場一定要堅定：被訴人是在無正當理由解除勞動合同的情況下開除我的），現在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個月工資，解除時被訴人還拒支付申訴人賠償金。

　　根據我國勞動法律法規等有關規定，被訴人應支付申訴人如下經濟賠償金：

　　1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工資待遇差額：x元/月×11個月=x元；

　　2、被訴人非法解除勞動合同的`賠償金：x元/月x個月×2倍=x元；

　　3、加班費：xx元/天天=x元（月平均工資x元，每月按20.83天法定上班時間計算日工資；每月上班天，即每月加班x天，上班共xx個月，加班共計天）及額外經濟補償金x元（上述金額）×50%=x元。

　　4、代通知金：上個月的工資x元；

　　5、補繳20xx年xx月至今的社保。

　　綜上所述，被訴人的行為已嚴重違反勞動法律、法規的規定，侵犯了申訴人的合法權益。故特申請貴委會依法仲裁，以實現我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見附件）。

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇19

　　申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，x年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx村。

　　申請人：王小(王某之父)，男，漢族，x年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx村。

　　申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，x年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx村。

　　申請人：王一(王某之子)，男，漢族，x年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx村。

　　申請人：王二(王某之女)，女，漢族，x年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx村。

　　被申請人：臨沂xx有限公司，法定代表人：李，住所地：蘭山區南坊，電話：。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔本案的一切費用。

　　事實與理由

　　王某系被申請人處職工，于x年xx月xx日在上班途中發生交通事故當場死亡。蘭山區人力資源和社會保障局于x年xx月xx日作出工傷認定結論，認定王某為因工死亡。

　　申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

　　此致

　　臨沂市蘭山區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇20

　　申請人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉、HW6699轎車帶領、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書范例 篇21

　　申請人：王某，男，某年某月某日生，原系某公司職員，住廣州市海珠區，電話：；

　　被申請人：某有限公司，地址：廣州市越秀區

　　法定代表人：電話：020

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付失業保險待遇損失860x80%x5=3440元；

　　2、被申請人向申請人補交兩個月的基本養老保險和醫療保險；

　　3、支付經濟補償金860元（元）；

　　4、合計人民幣4300元。

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用；

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年4月應聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，雙方不再續約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時沒有為申請人提供解除勞動關系證明，沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊，沒有提醒或為申請人辦理失業待遇核定手續，沒有提醒或為申請人辦理失業證，等等。總之，幾乎沒有任何手續或提醒。

　　以至申請人在此后的求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機會和按時享受失業保險待遇的機會，給申請人造成了一定的經濟損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機構打交道的過程中，才明白這些手續的重要性，積極督促被申請人提供一些便利，辦理了勞動手冊和失業證。

　　此外，被申請人在申請人兩個月的試用期間，沒有交納任何社會保險費用。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》和《失業保險條例》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年x月x日

仲裁申請書范例 篇22

　　申請人：__x

　　住所：______x 法定代表人：__x

　　被申請人：__x

　　住所：______x

　　法定代表人：__x

　　被申請人：__x

　　住所：______x

　　法定代表人：__x

　　請求事項

　　1、裁決解除《合作經營協議書》；

　　2、被申請人返還申請人支付的全部股權轉讓款項，合計人民幣3000萬元及利息。

　　事實和理由

　　10月8日，申請人與被申請人簽訂了《x房地產開發有限公司股權轉讓合同》（以下稱“股權轉讓合同”），申請人受讓__x公司100%的股權，根據被申請人提供的__x公司度審計報告，雙方約定股權轉讓款為8000萬元，其中被申請人實際投資5500萬元，股本溢價2500萬元。

　　10月12日，被申請人向申請人出具了一份《關于公司往來款的確認書》，告知申請人其已通過向山西h建筑工程有限公司__分公司支付工程款的形式抽逃出資 萬元，由于雙方訂立合同時被申請人隱瞞了其抽逃出資的事實，而依合同約定申請人受讓的是合法完整的100%股權，因此，被申請人負有補足出資的法定義務，此后，申請人也多次要求被申請人返還抽逃的出資，但被申請人一直未予以補足。

　　__x公司因為資金短缺，曾多次要求股東追加投資，本著精誠合作的精神，申請人均作出積極回應，截止至1月15日，申請人累計已向被申請人及__x公司流入 萬元。經雙方多次協商，__月__日名為《b房地產開發有限公司股東會紀要》的文件確認了申請人總計支付的3000萬元股權轉讓款折抵__x公司40%的股權，而被申請人剩余的.股權轉讓款確認為4500萬元（計算標準為：原股權轉讓合同約定的8000萬元轉讓款扣減申請人已支付的3000萬元及預估的__x公司 萬元虧損），之后，雙方于__月__日簽訂了《合作經營協議書》，再次確認申請人受讓100%股權變更為受讓40%股權。需要強調的是，無論是100%受讓股權還是部分受讓股權，被申請人的股權轉讓款中均包含其已抽逃的 萬元出資，申請人始終負有補足出資的法定義務，申請人也從未放棄要求被申請人充實資本，且屢次催告， __月__日申請人再次函告被申請人 日內返還抽逃的出資，但時至今日，被申請人仍未返還。

　　由于工程項目急需支付工程款，__x公司已多次發函股東要求增加投資，但被申請人經申請人多次催告后其仍不履行返還出資的義務，嚴重影響了公司的正常運作，該行為已構成了根本性違約，違背了誠實信用原則，損害了申請人合法權益。基于以上事實和理由，申請人依據相關法律法規，請求仲裁庭保護申請人的合法權益，裁決如申請。

　　申請人：__x

　　__月__日

仲裁申請書范例 篇23

　　一、現將__書的制作要點介紹如下：

　　1.首部。

　　2.正文：寫明請求事項及理由。

　　3.尾部。

　　二、格式：

　　回避申請書

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項及理由：

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　附：相關證據資料

　　三、舉一范例供制作時參考：

　　回避申請書

　　申請人：__市__公司

　　__市__區__路__號

　　法定代表人：a 職務：經理

　　被申請人：b，男，__律師事務所

　　請求事項及理由：

　　申請人與__市__廠__產品購銷合同爭議，已為__市仲裁委員會受理，并由仲裁庭審理。據悉，由__市仲裁委員會指定的仲裁員b曾在案件被受理后與__廠的.負責人等一起在__市__大酒店吃飯。此事實為申請人下屬職工c在該酒店所見，可予以證明。

　　為防止不公正仲裁，維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國仲裁法》第34條之規定，特向仲裁委員會申請該仲裁員退出本案仲裁活動，并另行指定仲裁員審理本案。

　　此致

　　__市仲裁委員會

　　申請人：__市__公司

　　法定代表人：a

　　__年__月__日

仲裁申請書范例 篇24

　　申請人：

　　身份證號碼：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　注冊地址：

　　現辦公地址：

　　_____申請：

　　1、要求確認申請人與被申請人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動關系；

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多___個月的雙倍工資差額____元；

　　3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元；

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書面通知申請人離職的待通知金____元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金____元；

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明；（雙倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____元）

　　事實和理由：

　　申請人于______年____月____日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人____年____月至___月的試用工資為____元、___年___月至____年_____月的工資標準為___元、____年___月至_____年__月的工資標準為_____元、_____年____月至___月的工資標準為___元、____年____月至____月工資標準為_____元。

　　申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，____年___月至_____年____月被申請人單位未為申請人購買社保。_____月___月至_____年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

　　____年____月____日下午至____月_____日，申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于___月____日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。____月____日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復_____天假期，同時臨時表示申請人_____月____號需出差___，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工_____天。

　　被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以____分鐘為計算單位（未滿____分鐘視同一次計算），每次扣____元；達_____分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工___天，累計罰款______元，最終按本市最低工資標準____元發放；被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達____次將按照勞動合同管理中的第____條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。

　　被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_____年____月____日。

　　申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工___次”為由在____月____日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工____次”條件。

　　依據《_____》第47條的規定，故經濟賠償金為_______元。

　　此致

　　_______勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日