保險索賠申請書（精選14篇）

保險索賠申請書 篇1

　　一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下:

　　1、申請標題;

　　2、正文:當事人概況、病原情況;

　　3、住院地點、時間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款(供參考)。

保險索賠申請書 篇2

　　________保險公司：

　　我叫________，男，身份證號碼是：_____________系________縣________鎮________村五組村民，是________中學九年級學生________（男，身份證號碼是：________，________年________月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人________在________醫院被確診患_____________病，經多方醫治無效，于________年___月________日死亡。

　　今委托被保險人________的母親________，女，系________縣________鎮________村五組村民，身份證號碼：________，辦理被保險人________的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：________

　　______年______月______日

保險索賠申請書 篇3

　　______保險股份有限公司______分公司：

　　我（司）在貴司承保的______險。于______年______月______日發生________________________事故�，F我（司）在__________________提出索賠。

　　我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________________

　　戶名：________________________

　　帳號：________________________

　　索賠人：____________

　　索賠日期：______年______月______日

保險索賠申請書 篇4

　　保險公司 :

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。

　　在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名 ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

　　敬禮

　　申請人

　　XX年XX月XX日

保險索賠申請書 篇5

　　申請人：

　　被申請人：

　　強制執行請求事項：

　　1、醫療費44385.91元。

　　2、車輛損失費39984元。

　　3、事故處理費7022元。

　　4、誤工費2640元。

　　5、喪葬費7135元。

　　6、死亡補償金188756元。

　　以上六項合計289922.91元。

　　事實與理由：

　　四申請執行人與被申請人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經濰坊市奎文區人民法院審理后，作出了(20xx)奎刑初字第55號刑事附帶民事判決書，判決被申請人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個月;并賠償四申請人醫療費44385.91元，車輛損失費39984元、事故處理費7022元、誤工費2640元、喪葬費7135元、死亡補償金188756元�，F該(20xx)奎刑初字第55號刑事附帶民事判決書已經產生法律效力。但是被申請人至今拒不履行判決書所規定的賠償義務。所以，無奈之下，提起強制執行申請，以保護自己的合法權利，維護法律的尊嚴。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇6

　　申請人：

　　被申請人：

　　（當事人姓名），性別，年齡，身份證號，聯系電話，住址或單位于20xx年x月x日x時x分，在發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

　　申請人：

　　被申請人：

保險索賠申請書 篇7

　　申請人：

　　被申請人：

　　我叫，男，身份證號碼是：系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生（男，身份證號碼是：，x年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的.父親，被保險人在x醫院被確診患病，經多方醫治無效，于x年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人母親，女，系xx縣x鎮x村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇8

　　申請人：

　　被申請人：

　　我叫，年齡x歲，所在學校 。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請請求

　　1、請求貴院依法強制被申請人履行河南省鄭州市中原區人民法院(20xx)中民一初字第574號民事判決書所確定的義務，即(A立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實際支付之日;B向申請人支付案件受理費102元)

　　2、請求被申請人依法支付本案的全部執行費用。

　　事實和理由

　　申請人王aa與被申請人河南ccc有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經河南省鄭州市中原區人民法院依法審理，作出(20xx)中民一初字第574號民事判決書，現該判決書已經發生法律效力，但是被申請人沒有按規定履行，為了維護法律的尊嚴和申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，向貴院申請強制執行。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇10

　　申請人：

　　被申請人：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故�，F我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇11

　　申請人：______________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住__________。

　　申請事項：

　　請求人民法院依法委托鑒定機構對_____駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現由你院審理。該交通事故是因對方司機無證駕駛、疲勞駕駛、嚴重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據交警部門制作的事故現場圖來看，兩車相撞點到對方車輛停車地點的距離，長達66米，根據物理學常識，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學知識，就可以計算出車輛的速度。鑒于本案對方司機超速行駛，在該事故的責任認定中起著決定性作用，申請人為了維護自己的合法權益，使人民法院依法公正的作出判決，現依法申請對駕駛人駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑒定，請人民法院依法予以準許。

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

保險索賠申請書 篇12

　　申請人：

　　被申請人：

　　我公司車輛陜A(使用人)、陜A(使用人)、陜A(使用人)該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見附表。

　　妥否，請領導批示。

　　申請人：

　　被申請人：

保險索賠申請書 篇13

　　申請人：

　　被申請人：

　　我叫，年齡X歲，所在學校。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇14

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。

　　事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：