工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書（精選22篇）
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生×年×月×日，身份證上的地址：_________________、身份證號(hào)：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由：_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求：_________________
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金;
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
5、工傷期間的'待遇;
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些!
事實(shí)與理由：_________________
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：胡繼榮 性別：男
年齡：37歲 身份證號(hào)： 民族：漢
家庭住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組
通信地址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：金和機(jī)械設(shè)備制造有限公司 性質(zhì)：股份制
單位地址：集里辦事處平水村花樹組319號(hào) 法定代表人：肖建國(guó)
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話： 鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話： 辦公地點(diǎn)：思邈路32號(hào)
證明人：唐向陽(yáng) 電話： 住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村柏術(shù)片社沖組 職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。
此致
勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年 6 月25日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：______性別：
年齡：身份證號(hào)碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽(yáng)市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：
20______年6月25日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4
申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份證號(hào)：____________________
住住址：____________________
通訊方式：____________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________________
被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__________，職務(wù)：__________
住所地：____________________
通訊方式：____________________
被訴人：____________________有限公司(用工單位)
法定代表人：_______________，職務(wù)：__________
住所地：____________________
電話：____________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)_________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計(jì)_____元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(_____勞鑒字[__________]_____號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣_(tái)_________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的`賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)__________元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此 致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：_______________
_____年_____月_____日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇5
申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的`規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
附：
1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇6
申訴人：姓名，年齡，漢族，出生年月
住所地：
被申訴人：公司名稱
住所地：公司所在地址
法定代表人：
申訴事項(xiàng)：
1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計(jì)： 元;
2、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金： 元;
3、仲裁費(fèi)用由被申訴人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
此致
某某勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：
年 月 日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人：_________，性別：____，出生日期：_________年____月_____日，職業(yè)：____________，工作單位：_________________公司，編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號(hào)碼：____________________________，手機(jī)號(hào)碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。
被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：_________，注冊(cè)號(hào)：________________________，地址：__________________________________________，主要負(fù)責(zé)人：_________，職務(wù)：_________，手機(jī)號(hào)碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動(dòng)合同。
2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其_______年____月____日違法單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)），并補(bǔ)繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其_______年____月____日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）的____%的補(bǔ)償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)該從_______年____月____日起至_____結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）。
事實(shí)和理由：
_______年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪_________萬(wàn)元，另每月報(bào)銷_________元手機(jī)費(fèi)。_______年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，實(shí)際上，被申訴人也并未按照國(guó)家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《_____》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)_____，希望能夠得到貴_____委員會(huì)的支持。
此致
___________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
_______年____月____日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇8
申請(qǐng)書一：
申請(qǐng)人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___區(qū)，電話：______。
被申訴人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，電話：______。
就原申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，現(xiàn)申請(qǐng)人依法提出如下請(qǐng)求：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求準(zhǔn)許申請(qǐng)人撤訴。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，申請(qǐng)人于二0___年___月___日向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁并受理后(案號(hào)：(20___)蜀勞仲案字第236號(hào))，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請(qǐng)人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請(qǐng)撤訴，請(qǐng)予準(zhǔn)許。
此致
___市___區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二0___年___月___日
市勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)：
我與________公司因________工程勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解，________公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資，雙方就勞動(dòng)爭(zhēng)議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議�，F(xiàn)本人向貴支隊(duì)提出撤訴申請(qǐng)，請(qǐng)貴支隊(duì)依法予以準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：________
20____年____月____日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：張
代理人：律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：XX市機(jī)械有限公司
聯(lián)系人：劉聯(lián)系電話：
法定代表人：羅
職務(wù)：總經(jīng)理
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未的雙倍工資30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付工資共計(jì)9826元。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20xx年9月至20xx年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20xx年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20xx年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。
綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)法律規(guī)定，特依法提起，請(qǐng)予支持！
此致
xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
X年XX月XX日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇10
申請(qǐng)人：X，男，X年X月X日生，漢族。
工作單位：X省X縣X公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：X省X縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。
被申請(qǐng)人：X省X縣X公司
地址：X省X縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)X縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于X年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的`正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年X月X日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇11
申請(qǐng)人李__，男，漢族，19__年__月__日出生，身份證號(hào)____，住________。被申請(qǐng)人________有限公司，住所地____________。
法定代表人__X，董事長(zhǎng)(總經(jīng)理)。
聯(lián)系電話：0531-________X。
仲裁請(qǐng)求：
一、裁決被申請(qǐng)人支付自____年X月至____年X月未簽訂書面勞動(dòng)合同的兩倍工資之一倍;
二、裁決被申請(qǐng)人給付違法解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)賠償金____元(或解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元);
三、裁決被申請(qǐng)人按基本工資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)發(fā)20__年2月、3月、9月工資、20__年2月工資共計(jì)____元;
四、裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)自20__年X月至20__年X月的節(jié)日加班費(fèi)及雙休日加班費(fèi)____元;
五、裁決被申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)自20__年X月至20__年X月的帶薪年休假工資____元;
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20__年X月入職被申請(qǐng)人處工作，擔(dān)任____一職，直至____年X月X日被申請(qǐng)人才與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年X月X日，在申請(qǐng)人從未表示離職的情況下，被申請(qǐng)人通知申請(qǐng)人辦理工作交接及離職手續(xù)，違法解除了勞動(dòng)合同。因此，申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴委提起勞動(dòng)仲裁，懇請(qǐng)貴委依法裁決。
此致
濟(jì)南市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委
申請(qǐng)人：
年月日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇12
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：，男，19xx年8月12日生，漢族。
工作單位：。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：
被申請(qǐng)人：
地址：
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害、為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇13
申請(qǐng)人：，男，漢族，xx年5月18日出生
住址：
身份證號(hào)：
代理人：
北京市律師事務(wù)所 律師
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：北京科技有限公司
法定代表人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
仲裁請(qǐng)求：
1、 請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人于x年8月25日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書》并繼續(xù)履行勞動(dòng)合同；
2、 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)從x年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬(wàn)元/月計(jì)算)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(按照工資的25%計(jì)算)；
3、 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付從x年1月至x年2月期間未簽訂書面勞動(dòng)合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)38.5萬(wàn)元(按3.5萬(wàn)元/月計(jì)算，共11個(gè)月工資)。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于xx年與申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至x年2月6日，被申請(qǐng)人未能按照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》(以下簡(jiǎn)稱“勞動(dòng)合同法”)的規(guī)定與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同。根據(jù)勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的平均工資為3.5萬(wàn)元，故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為此另行支付38.5萬(wàn)元的二倍工資。
xx年8月25日，被申請(qǐng)人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請(qǐng)人違反被申請(qǐng)人勞動(dòng)人事手冊(cè)第12.2.4.3條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，并從x年8月25日起，被申請(qǐng)人停止支付申請(qǐng)人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。
為維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，特申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，依法支持支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇14
申請(qǐng)人：施，男，19xx年4月28日生，住，身份證號(hào)，電話：135
被申請(qǐng)人：山東有限公司，住所，注冊(cè)號(hào)。
法定代表人：，電話132
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人于__年7月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
章丘市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年3月15日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇15
申請(qǐng)人：
住所：
電話：
法定代表人：
委托代理人：
被申請(qǐng)人：
住 所：
電話：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報(bào)號(hào)碼)
此致
成都仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人： (蓋章或簽名)
年 月 日
注：1、申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作 單位、電話等;是法人或其他組織的.，應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、電話等。
2、事實(shí)、理由和證據(jù)空格不夠時(shí)，可增加中頁(yè)。
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇16
申請(qǐng)人：
住址上海市
電話郵編
被申請(qǐng)人1：?jiǎn)挝幻Q上海市電話
法定住所上海市郵編
法定代表人性別女職務(wù)總經(jīng)理
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資XX元（不含已支付部分）
2、裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元
3、裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金（XX年9月至XX年6月）
4、裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦XX年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)
5、裁決被申請(qǐng)人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×（4000/21.75）=6988.50
6、裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過失單扣款900元
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人于XX年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人上海市xx公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于xx公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為XX年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。
XX年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請(qǐng)人開除，雙方在XX年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書上簽字，于XX年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于XX年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
上海市xx區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇17
申請(qǐng)人：__________，男，出生于_____0年_________月_________日，住北京市_________
被申請(qǐng)人：__________
法定代表人：_________，性別：_________職務(wù)：_________電話：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234，80元；
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058，70元；
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金184元；
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17，50元。
事實(shí)和理由：_________年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，_________年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至_________年_________月_________日終止，其中_________年_________月_________日至_________年_________月_________日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，_________年_________月_________日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于_________年_________月_________日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
________________年_______月_______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金�；谝陨鲜聦�(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇18
一、首先要確定所發(fā)生的爭(zhēng)議是否屬于勞動(dòng)爭(zhēng)議以及可否直接通過民事訴訟的方式得以解決
并不是每一個(gè)在單位工作的人員與單位之間的關(guān)系都是勞動(dòng)關(guān)系。所以，一個(gè)人在申訴之前一定要認(rèn)清自己與單位之間關(guān)系的性質(zhì)到底是勞動(dòng)關(guān)系、，還是其他的民事關(guān)系。
1、勞動(dòng)關(guān)系及是合法勞動(dòng)關(guān)系，受法律保護(hù)。
證明勞動(dòng)關(guān)系存在的責(zé)任在于員工。員工要想獲得法律的保護(hù)，必須先證明此關(guān)系的存在。如果員工對(duì)此證明不力的話，將可能導(dǎo)致敗訴。
員工證明與被申訴人之間存在合法的勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)有：勞動(dòng)合同，這是最有效的證據(jù)。在沒有的情況下，工資條、銀行工資卡記錄、休假條、交接單，工作證，工作服等都可以作為證據(jù)使用。日常工作生活中要養(yǎng)成保存這些東西的習(xí)慣。
2、勞務(wù)關(guān)系不受保護(hù)，應(yīng)另行提起民事訴訟
勞動(dòng)關(guān)系與勞務(wù)關(guān)系之間的區(qū)別對(duì)于不具備法律專業(yè)知識(shí)的人來說是一個(gè)難題。當(dāng)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以通過向律師咨詢或者到勞動(dòng)仲裁部門詢問是否立案的方式來確定。如果確定雙方是勞務(wù)關(guān)系而不是勞動(dòng)關(guān)系時(shí)就要及時(shí)向人民法院提起訴訟，以維護(hù)自己的合法權(quán)益。
如果存在勞務(wù)輸出或者輸入關(guān)系的話，一定要先區(qū)分清哪一種是勞動(dòng)關(guān)系，哪一種是勞務(wù)關(guān)系。不可把勞務(wù)關(guān)系誤認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系。否則必將徒勞無功
(3)如果單位給你打有工資條，則可以直接向人民法院提起訴訟，以節(jié)省時(shí)間。
如果單位給你打有工資條時(shí)，你可以直接向人民法院起訴，要求單位支付該款項(xiàng)。雖然勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)為這屬于勞動(dòng)爭(zhēng)議，但是根據(jù)最高人民法院的司法解釋，還是可以直接提起訴訟的，并且如果不過訴訟時(shí)效的話，勝訴也不成問題。
可見，在發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，勞動(dòng)者在申請(qǐng)仲裁時(shí)，第一步就是要把握好與單位之間關(guān)系的性質(zhì)，并充分收集和掌握對(duì)自己有利的各項(xiàng)證據(jù)。只有把握好這一點(diǎn)，才能確定好救濟(jì)途徑，才能于仲裁之初不致犯錯(cuò)，并為下一步打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、在法律規(guī)定的時(shí)間期限之內(nèi)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁
在勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后，勞動(dòng)者一定要在爭(zhēng)議發(fā)生之日起六十日內(nèi)向仲裁委提出書面申請(qǐng)。
雖然這一規(guī)定不合理，但在勞動(dòng)法沒有修改之前，申訴人還是要按照這一規(guī)定的要求執(zhí)行的。超過六十日的話就會(huì)喪失實(shí)體權(quán)利。這樣的話，即使進(jìn)入訴訟程序也得不到法院的支持。
三、申訴主體的確定
申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁時(shí)申訴主體的確定包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一為申訴人主體，二為被訴人主體。
申訴人主體如果是員工的話，則一定要注意用自己身份證上的名字。當(dāng)勞動(dòng)合同上的名字與身份證上的不一致時(shí)，要在申請(qǐng)仲裁前到公安機(jī)關(guān)開一個(gè)證明，證明兩個(gè)名字是一個(gè)人，然后用自己身份證上的名字申請(qǐng)仲裁。否則可能會(huì)導(dǎo)致仲裁機(jī)關(guān)不予受理，或者受理之后即使打贏了官司也無法申請(qǐng)執(zhí)行的情況。
如果是單位作為申訴人的話，一定要注意用自己的全名，相關(guān)名字與公章及工商機(jī)關(guān)備案一定要一致。
還要注意的一項(xiàng)是無論是誰(shuí)作為申訴人，被申訴人一定是與自己存在勞動(dòng)關(guān)系的相對(duì)方。
四、正確確定申訴請(qǐng)求
申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁時(shí)如何確定申訴請(qǐng)求大有大學(xué)問
并不是所有的爭(zhēng)議都屬于勞動(dòng)仲裁受理范圍的，也不是所有的仲裁請(qǐng)求都要能得到勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的支持。比如住房公積金糾紛，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)并不受理;社會(huì)保險(xiǎn)爭(zhēng)議，目前的勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)也是不受理的。那么，申訴人在確定仲裁請(qǐng)求時(shí)，就應(yīng)當(dāng)知道這些情況。不過，就社會(huì)保險(xiǎn)爭(zhēng)議糾紛而言，如果你在仲裁時(shí)沒有提出來，直接去法院訴訟的話，法院也是不受理的。
針對(duì)某些仲裁機(jī)構(gòu)不受理，法院也不直接受理(比如檔案返還)的事項(xiàng)，如果在申請(qǐng)仲裁時(shí)沒有請(qǐng)求的話，即使到了法院，法院也不會(huì)對(duì)該請(qǐng)求審理的。在這種情況下，就要在仲裁時(shí)堅(jiān)持申訴，在仲裁完了之后，再去法院訴訟。因?yàn)閯趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)可以不支持你的申訴請(qǐng)求，但無權(quán)剝奪你的請(qǐng)求權(quán)。
對(duì)于某些仲裁不受理，法院肯定也不受理的案件(比如社會(huì)保險(xiǎn)案件，目前北京大多數(shù)法院并不受理)，雖然得不到支持，但也不妨寫上，說不定哪一天就有了突破呢!雖然得不到支持，但這種吶喊也是對(duì)中國(guó)法治建設(shè)的一種貢獻(xiàn)，也算是法治建設(shè)的一種推動(dòng)力量吧!
五、確定申訴請(qǐng)求的統(tǒng)一性
在勞動(dòng)爭(zhēng)議案件中，并不是申訴請(qǐng)求提得越多越好。保證申訴請(qǐng)求的充分性只是一個(gè)方面，同時(shí)對(duì)于相互之間相互矛盾、不能兼容的請(qǐng)求，還是選擇其一為好。當(dāng)然在選擇的時(shí)候，要考慮到相關(guān)請(qǐng)求的風(fēng)險(xiǎn)、成本、收益、相關(guān)的證據(jù)構(gòu)成等等多方面，然后再進(jìn)行選擇。此選擇的過程，也是一個(gè)利益權(quán)限衡和風(fēng)險(xiǎn)衡量的過程，可能非專業(yè)律師無法完成的。
例如在單位單方解除合同的勞動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)者可能會(huì)提出的常規(guī)申訴請(qǐng)求為：要求支付所欠的工資，解除合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，并支付百分之五十的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金;
但你不妨嘗試增加一些申訴請(qǐng)求，譬如要求被申訴人支付一倍的賠償金，如果有拖欠工資的情形存在，可以要求支付所拖欠的工資，并支付百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。雖然這樣的請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)與法院肯定不會(huì)支持，但那又有什么呢!公民的權(quán)利都是一點(diǎn)點(diǎn)的爭(zhēng)取過來的。
六、向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁
目前，外地公司在北京開設(shè)辦事處、分公司的較多，而這些總公司在當(dāng)?shù)赜型^多社會(huì)關(guān)系和較大的影響，而且公司又考慮在北京所招聘的員工多為北京當(dāng)?shù)厣畹膯T工，一旦發(fā)生爭(zhēng)議，這些員工去總公司所在地申請(qǐng)仲裁畢竟有很多的不便，這樣也可以無形中使很多員工自動(dòng)放棄勞動(dòng)仲裁。因此，大多數(shù)公司在與員工簽訂的勞動(dòng)合同中，都會(huì)加上“當(dāng)勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)，由總公司所在地進(jìn)行管轄”之類的條款或者對(duì)此未作約定。
北京市仲裁機(jī)關(guān)目前的做法是，如果在勞動(dòng)合同中明確約定了管轄地的話，則由管轄地的仲裁機(jī)關(guān)管轄;沒有約定的情況則不受理。但是北京市各級(jí)法院對(duì)于這種做法并不認(rèn)同，他們認(rèn)為，勞動(dòng)爭(zhēng)議的管轄，以方便員工仲裁為第一原則，因此，他們基于這一原則，認(rèn)定勞動(dòng)合同中的管轄條款，屬于一種選擇性的條款，沒有強(qiáng)制性的約束力，員工可以遵守，也完全可以不遵守。這就在實(shí)際上形成了一種局面，即這類案件，仲裁機(jī)關(guān)可能不受理，但是法院肯定受理，兩者間出現(xiàn)了矛盾。
而很多員工是不可能知道這些情況的，所以在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，總是心存疑惑，猶豫不定，很多時(shí)候會(huì)喪失仲裁的有效時(shí)機(jī)。因此，當(dāng)發(fā)生類似糾紛時(shí)，員工應(yīng)當(dāng)大膽地從仲裁機(jī)關(guān)領(lǐng)取不予受理通知書，然后到合同履行地的法院進(jìn)行訴訟即可。不用擔(dān)心公司的管轄權(quán)異議，也不必在意勞動(dòng)合同中的類似條款。
在這一點(diǎn)上，南方的一些地方做得比較好，如省已明確規(guī)定員工可以向勞動(dòng)合同履行地的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。北京應(yīng)當(dāng)向他們學(xué)習(xí)了。
七、北京市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的受案范圍
1、外省、市中外合資企業(yè)、中外合作企業(yè)及外商獨(dú)資企業(yè)駐京辦事機(jī)構(gòu)或分支機(jī)構(gòu)與勞動(dòng)者發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件。
除了以上案件外，勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生在哪個(gè)區(qū)就由哪個(gè)區(qū)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)管轄。
另外，對(duì)于其它情形的管轄，我們作以下說明：
1、內(nèi)資企業(yè)的仲裁受理機(jī)關(guān)為企業(yè)注冊(cè)地的區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。請(qǐng)注意，這里是企業(yè)注冊(cè)地，而非企業(yè)實(shí)際經(jīng)營(yíng)地，因?yàn)樵趯?shí)際中，兩者的地方有時(shí)是不同的。
2、外資企業(yè)的仲裁受理機(jī)關(guān)，作為員工，可直接去市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)即可。當(dāng)然，這里還有一個(gè)是區(qū)批準(zhǔn)成立的，還是市批準(zhǔn)成立的問題，但是這一點(diǎn)對(duì)于員工來說，往往難以查對(duì)，因此，一旦與外資企業(yè)發(fā)生爭(zhēng)議后，就直接去市仲裁立案吧，讓單位來提出反證來證明這些，自己沒有必要為此舉證。
八、申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的材料
1、申訴書
申訴人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定如實(shí)準(zhǔn)確填寫《申訴書》，《申訴書》一式三份，其中兩份由申訴人本人或其委托代理人提交仲裁委，一份由申訴人留存;
2、身份證明
申訴人是勞動(dòng)者的，提交本人身份證明的原件及復(fù)印件;申訴人是用人單位的，提交本單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件、本單位法定代表人身份證明、委托代理人身份證明、授權(quán)委托書等;
3、能夠證明與被訴人之間存在勞動(dòng)關(guān)系的有關(guān)材料
如勞動(dòng)合同(聘用合同或協(xié)議)、解除或終止合同通知書、工資單(條)、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)證明等材料及復(fù)印件;
4、其他材料
申訴人在申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁時(shí)，仲裁委根據(jù)立案審查的需要，要求申訴人提交能夠證明被訴人身份的有關(guān)材料的，申訴人應(yīng)當(dāng)提交。如被訴人是用人單位的，應(yīng)當(dāng)提交其工商注冊(cè)登記相關(guān)情況的證明(包括單位名稱、法定代表人、住所地、經(jīng)營(yíng)地等情況);如被訴人是勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)提交其本人戶口所在地、現(xiàn)居住地地址、聯(lián)系電話等。
九、申訴人遞交申訴書后的程序
根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)條例》的規(guī)定，仲裁委自收到《申訴書》之日起七日內(nèi)作出受理或不受理的決定，并送達(dá)當(dāng)事人。決定受理的案件，自接到通知后三日內(nèi)到仲裁委領(lǐng)取《案件受理通知書》，辦理受理手續(xù)。決定不予受理的案件，仲裁委向申訴人送達(dá)《不予受理通知書》。
經(jīng)仲裁委批準(zhǔn)決定受理的案件，當(dāng)事人在辦理受理或應(yīng)訴手續(xù)時(shí)預(yù)交仲裁費(fèi)。案件結(jié)束后，仲裁費(fèi)根據(jù)案件的處理情況，按照當(dāng)事人各自實(shí)際應(yīng)當(dāng)支付的仲裁費(fèi)數(shù)額交納。
接下來就是開庭仲裁了，還可能要進(jìn)入訴訟程序。如果自己能辦理，就好好準(zhǔn)備一下，如果自己不能辦理，就盡早聘請(qǐng)律師為你提供服務(wù)。
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇19
申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
X年XX月XX日
附：一、申請(qǐng)書副本X份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)份;
三、其他材料份。
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇20
申請(qǐng)人：___，男，漢族，1976年1月10日生，原系成都地奧醫(yī)藥連鎖有限公司職工，住址：四川省邛崍市， 電話：
被申請(qǐng)人：成都__醫(yī)藥連鎖有限公司，地址：成都市高新區(qū) 電話：
法定代表人：___電話：
企業(yè)負(fù)責(zé)人：___ 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同賠償金共計(jì)81156元(3381元/月_12月_2倍)
2、未提前一個(gè)月通知解除勞動(dòng)合同賠償金3381元。
3、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)足工資共計(jì)7125元(20_年5月1日-20_年8月24)。
4、被申請(qǐng)人出具社保局要求格式的解除勞動(dòng)合同證明，并承擔(dān)由此引起的申請(qǐng)人未能領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的損失共計(jì)25200元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20_年 1 月 1 日與被申請(qǐng)人簽訂無固定期限合同，合同約定申請(qǐng)人擔(dān)任被申請(qǐng)人倉(cāng)儲(chǔ) 一職，工作地點(diǎn)在 成都。被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人在成都市高新區(qū)被申請(qǐng)人的配送中心上班，20_年6月30日后，被申請(qǐng)人的配送中心關(guān)閉，并沒有正式通知申請(qǐng)人新的上班地址，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人注冊(cè)地址報(bào)道才發(fā)現(xiàn)，被申請(qǐng)的辦公場(chǎng)所并不在該地址。被申請(qǐng)人于20_年7月20日通過快遞向被申請(qǐng)人發(fā)出工作調(diào)動(dòng)函，違法勞動(dòng)合同約定調(diào)動(dòng)被申請(qǐng)人到四川__醫(yī)藥貿(mào)易有限公司擔(dān)任司機(jī)一職。被申請(qǐng)人于20_年8月24日通過快遞單方面向申請(qǐng)人發(fā)出解除勞動(dòng)合同通知，違法解除勞動(dòng)合同。
被申請(qǐng)人從20_年5月-7月沒有足額發(fā)給申請(qǐng)人工資，20_年8月未發(fā)工資。被申請(qǐng)人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動(dòng)合同關(guān)系的通知。
申請(qǐng)人認(rèn)為：
1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第五十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人發(fā)出的工作調(diào)動(dòng)函違法。申請(qǐng)人是與被申請(qǐng)人簽訂的勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)為被申請(qǐng)人盡職工作，但該調(diào)動(dòng)函調(diào)動(dòng)申請(qǐng)人去四川__醫(yī)藥貿(mào)易有限公司從事司機(jī)崗位，工資、社保及福利待遇按照四川科盟醫(yī)藥貿(mào)易郵箱公司執(zhí)行，這形成了事實(shí)上的勞務(wù)派遣。根據(jù)勞動(dòng)法及相關(guān)規(guī)定，做出勞務(wù)派遣的必須是具有勞務(wù)派遣資質(zhì)的單位，被申請(qǐng)人沒有相關(guān)資質(zhì)，并且工作地點(diǎn)也由成都變更到新都，違反了勞動(dòng)合同約定，且沒有取得申請(qǐng)人的同意。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的解除勞動(dòng)通知沒有經(jīng)過申請(qǐng)人同意，也沒有提前一個(gè)月告知被申請(qǐng)人，依據(jù)勞動(dòng)合同法規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人一個(gè)月工資的賠償金。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人從1997年進(jìn)入被申請(qǐng)人公司工作，至今工齡已經(jīng)19年，申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)按照工齡滿一年支付一個(gè)月工資的雙倍賠償金的標(biāo)準(zhǔn)向申請(qǐng)人支付賠償金。
4、被申請(qǐng)人所依據(jù)公司員工守則屬于重大公司制度，并沒有依法召開職工代表大會(huì)或者職工大會(huì)進(jìn)行討論，違反了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四條，并不能作為處罰員工的依據(jù)。
5、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第五十條規(guī)定，被申請(qǐng)人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動(dòng)合同關(guān)系的通知違法。
基于以上事實(shí)和理由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律和司法解釋規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇21
申請(qǐng)人：張三，性別：男/女，出生年月：__年 _ 月_日，民族：__，身份證號(hào)：________，戶籍所在地：______，現(xiàn)住址：貴港市__路__號(hào)，郵政編碼：____，聯(lián)系電話：1(個(gè)人有效聯(lián)系電話)
被申請(qǐng)人： ___有限責(zé)任公司/____局(寫明單位全稱)
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李四 職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)/__
住所：貴港市__路__號(hào)(寫明單位詳細(xì)地址)
聯(lián)系電話：_________(單位電話)
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：
1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額___元(明確數(shù)額);
2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___元(明確數(shù)額);
3.支付喪葬補(bǔ)助金___元，供養(yǎng)親屬撫恤金___元，一次性工亡補(bǔ)助___元(寫明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);
4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金___元，住院伙食補(bǔ)助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);
5.支付超時(shí)加班費(fèi)___元，節(jié)假日加班費(fèi)___元(寫明加班時(shí)間);
6._________。
事實(shí)和理由：(寫明事實(shí)經(jīng)過)如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭(zhēng)議寫明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
(寫明請(qǐng)求的法律依據(jù))申請(qǐng)人認(rèn)為：因___________，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請(qǐng)人______，導(dǎo)致申請(qǐng)人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)_______。(按照仲裁請(qǐng)求分別寫明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù))
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇22
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付拖欠的工資44600元(自____年1月至____年7月);
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人自____年到被申請(qǐng)人處工作，____年1月被申請(qǐng)人因經(jīng)營(yíng)發(fā)生困難，不能正常運(yùn)營(yíng)，申請(qǐng)人在家待崗。
時(shí)隔至今，被申請(qǐng)人一直沒有給申請(qǐng)人安排崗位，也沒有與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，因此申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系仍然存續(xù)。根據(jù)勞動(dòng)法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付工資和為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，但是自____年1月以來被申請(qǐng)人一直都沒有向申請(qǐng)人支付工資，被申請(qǐng)人也未給申請(qǐng)人繳納自____年至今的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。
現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，根據(jù)勞動(dòng)法及相關(guān)勞動(dòng)法律規(guī)定，特向貴委提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)依法裁決。
此致
###勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日