事故鑒定申請書（精選18篇）

事故鑒定申請書 篇1

　　申請人：茍銀波，男，生于20xx年10月5日，漢族，住南充市延安路絲綢廠宿舍，系南充一中學生。

　　請求目的：

　　因不服南充鼎正司法鑒定所作出的南鼎司鑒所〔20xx〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書（以下簡稱鑒定書），特申請對茍銀波的傷殘等級評定進行重新鑒定。

　　事實與理由：

　　一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構的資質條件，一般應當高于原委托的司法鑒定機構�！北捐b定書作出機構是南充市營山縣鑒定機構，而第一次鑒定機構是南充市鑒定機構“通正司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴重違背程序，應當無效。并且該鑒定書并沒有嚴格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進行鑒定，存在嚴重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。

　　二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。

　　如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫臨床檢查部分說：“步態正�！�…右膝關節外觀正常，內側有輕壓痛，右膝關節活動正�！�。被鑒定人茍銀波目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉，就不會是十級的最輕傷殘等級了。

　　分析說明部分（一）“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷�！�，明顯違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是“確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷�！�

　　故意遺漏重要病情：中心醫院mr報告單診斷意見“右膝關節創傷性關節炎伴內、外側半月板、前后交叉韌帶挫裂傷�！痹撹b定書遺漏的“右膝關節創傷性關節炎”才是評殘最主要的。經查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“（九）具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：12.關節外傷或因傷手術后，殘留創傷性關節炎，無積液。”所以第一次鑒定在綜合基礎上評定為十級應該是公平合理的。

　　三、在醫療費審查部分，該鑒定書明顯越權鑒定：明顯不合理的檢查費215元，作為被鑒定人是中學生，醫療機構所做的檢查是根據交通事故人員創傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應對醫療機構質疑，被鑒定人保留索賠權利。自費藥品認定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權利，該鑒定書越權鑒定應當無效。

　　四、因為我國司法鑒定機構并無從屬關系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應綜合鑒定機構所在地和辦理鑒定數量和鑒定人員資質、資歷等方面，認定沒有違法違反程序的鑒定報告。

　　綜上所述，南鼎司鑒所〔20xx〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴重違背合法公正中立之鑒定準則，損害了被鑒定人合法權利。特請求法院委托高資質鑒定機構重新鑒定或者直接認定第一次司法鑒定“南通司鑒中心臨鑒字第1500號司法鑒定意見書”，維護法律尊嚴，保護被鑒定人的合法權利。

　　申請人：

　　日期：

事故鑒定申請書 篇2

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定; 事實和理由

　　xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的.控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

事故鑒定申請書 篇3

　　申請人：謝本平，男， 44歲， 漢族

　　住 址：重慶市南川區南平鎮興湖村9組

　　申請事項

　　請求對南川區人民醫院與徐紅梅醫療糾紛中的醫療過錯進行鑒定。

　　事實與理由

　　201X年8月13日，重慶市醫學會受南川區人民法院委托，對“徐紅梅醫療事故爭議”進行醫療事故技術鑒定，并作出重慶醫鑒

　　[201X]022號《醫療事故技術鑒定書》。申請人認為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據。理由如下：

　　一、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區人民醫院的醫療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫療事故爭議”為由委托重慶市醫學會進行鑒定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫療訴訟程序的惡劣行徑，是從法律上蠻橫的了申請人，是司法不公正的表現。

　　二、重慶醫鑒[201X]022號《醫療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫方過失行為與鑒定結論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。

　　羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫療機構的一切過錯責任?徐紅梅發生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系?是否徐紅梅此次手術必然會發生羊水栓塞? 申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術，本來發生各類產科并發癥的機率就較大，而醫方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產婦，也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術，甚至連最常規的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果正所謂“意識決定成敗”——醫方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出，重慶醫學會下達的 “一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任” 的鑒定結論與醫方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫學會是站在醫療機構的立場上給予的結論，是一種對醫療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫方過錯責任程度進行司法鑒定。

　　三、重慶醫鑒[201X]022號《醫療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現場，醫患雙方當事人不論用口述還是書面提出，均應成為專家鑒定的參考，患方當時曾口頭提出醫方在手術前未對徐紅梅做血常規、尿常規、B超、心電圖等一系列的術前常規檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據(詳見病歷)，這符合診療法規嗎?但在《鑒定書》中，專家只字未提。——這些常規檢查延用十天前的結果是否符合診療規范?如果不符合診療規范，是否屬于術前準備不充分的過失范疇?這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外，醫方在手術過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事?合符診療規范嗎?如果不符合規范，是否涉嫌病歷造假?這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

　　四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

　　大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環引發的產科并發癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環的，除非達到下列條件：

　　1、損傷：產程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

　　2、過高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。

　　3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。

　　申請人認為：徐紅梅產生羊水栓塞，符合第二個條件：過高的宮內壓。重慶市醫學會在組織鑒定會時，南川區人民醫院麻醉醫師王福田是唯一一名全程參予手術并到場參加鑒定會的見證人。他用很直觀語言描述了手術現場：當胎膜刺破后，羊水一下子就“標”出來了，濺得主治醫師張敏口罩和帽子上都是，緊接著病人徐紅梅就出現異常情況以上描述，可以推斷出：徐紅梅是在羊水“標”出之后才引發的羊水栓塞。申請人曾詢問在場專家：是否屬宮縮過強的表現?專家回復：全身麻醉情況下，無宮縮。由此是否可以推斷：徐紅梅羊水能“標”出老高的前提條件，要么是人為的強力壓迫子宮，要么是羊水過多，如果羊水過多，則是可以通過B超檢查出來的。以上推斷，是否可以斷定徐紅梅發生羊水栓塞系醫師手術操作不當或術前準備不充分而導致的呢?

　　綜上所述，一審法院僅以重慶醫鑒[201X]022號《醫療事故技術鑒定書》作為唯一依據來判決本案，讓醫方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準。 此致

　　重慶市第三中級人民法院

　　委托人：謝曉東

　　201X年6月7日

　　電話：

事故鑒定申請書 篇4

　　申請人：____，別名____，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　法定代理人：______，男，19____年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

　　法定代理人：______，女，漢族，19____年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20______年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20_______年____月____日

事故鑒定申請書 篇5

　　申請人：李某，男，X年XX月XX日生，漢族，XX市XX街道XX小區居民，住該市XX街道號。郵政編碼：。聯系電話:

　　法定代理人：張某，李某之母(如果申請人系未成年人，必須列明法定代表人，以及法定代表人與申請人之間的關系。)

　　委托代理人：王某，律師事務所律師。聯系電話:。

　　委托代理人：趙某，男，漢族，XX市XX街道XX小區居民，住該市XX街道號。聯系電話:。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個律師事務所即可，否則應當列明代理人的戶籍所在地。并應當提供委托代理數。委托代理人不得超過兩人)

　　申請事項：請求對申請人李某之父李某某的死因進行重新鑒定。

　　事實與理由：X年XX月XX日X時，申請人李某之父李某某步行于路上，XX公司雇傭的司機周某駕駛牌照為大貨車失控沖向人行道，將正在行走的李某某撞傷。后李某某被送往XX醫院急救。在急救的中，李某某于X年XX月XX日X時在XX醫院死亡。經公安管理機關委托，鑒定機構進行了尸檢，結論為李某某的直接死因是心臟病突發，與交通事故缺乏直接的關系。申請人認為，李某某在事故發生之前從沒有心臟病的歷史，其不存在因心臟病突發死亡的可能性，再者，即使確系心臟病死亡，其心臟病的突發與交通事故存在這直接的關系。因此，申請人對鑒定機構的鑒定結論有異議，依據《道路交通事故處理程序規定》第43條的規定，申請人請求對李某某的死因重新進行鑒定，希望予以準許。

　　此致

　　公安交通管理機關

　　申請人：

　　(原告未成年，應注明)法定代理人：

　　(原告未成年，應注明)法定代表人：

　　20xx年xx月xx日

　　附：李某某X年至X年的體檢報告復印件。

事故鑒定申請書 篇6

　　申請人：，男，XX歲，漢族，住X省X市X街號，身份證號，駕駛二輪助力車，聯系方式：。

　　申請事項：

　　對勁星牌二輪燃油車是否屬于機動車重新鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年4月9日申請人發生交通事故，經XX市交警支隊委托鑒定中心（以下簡稱“鑒定中心”），對申請人所有的勁星牌二輪燃油車是否屬于機動車進行鑒定。20xx年4月19日XX市交警支隊向申請人送達了鑒定中心機動車安全鑒字第191號《道路交通事故司法鑒定書》，鑒定“勁星牌二輪燃油車屬于普通摩托車”。

　　一.鑒定中心鑒定程序不合法，鑒定結果沒有事實及相關標準依據。

　　鑒定中心沒有對勁星牌二輪燃油車的最高車速進行測試鑒定，沒有對整備質量進行測試鑒定，也沒有對該車的排量進行測試鑒定，僅憑幾張照片就適用GB7258—20xx《機動車運行安全技術條件》（以下簡稱“《技術條件》”）第3.5.1條鑒定為普通摩托車”，鑒定程序不合法，更沒有事實依據，嚴重不負責任。

　　申請人購買的勁星牌二輪燃油車有出廠合格證，合格證表明的各項參數與《技術條件》第3.5.1條規定參數均不相符。鑒定中心的鑒定結果沒有事實及相關標準依據。

　　二.勁星牌二輪燃油車是“助力車”不是“摩托車”。

　　20xx年11月17日申請人購買該車，該車的出廠說明中明確表明此車為“助力車”而非“摩托車”或其他機動車，勁星牌二輪燃油車經合法生產廠商生產出廠銷售，符合國家標準的“燃油助力車”。鑒定中心僅憑車架號、發動機號、缸體標有“124cm3”等數據不能證明勁星牌二輪燃油車屬于機動車。而缸體標明的“124cm3”字樣為缸體容積與機動車排量無直接關系，是兩個概念，故不能說缸體標有“124cm3”排量就等于或者超過50ml。申請人購買的勁星牌二輪燃油車的最大設計車速和排量都達不到機動車的技術條件，不屬于機動車，而應當屬于燃油助力車。

　　基于以上理由申請人對鑒定中心機動車安全鑒字第191號《道路交通事故司法鑒定書》鑒定結果不服。特提起重新鑒定。

　　申請人：

　　日期：

事故鑒定申請書 篇7

　　申請人：_________姓名性別民族出生日聯系方式單位或住

　　被申請人：_________單位名稱法定代表人職務聯系方式委托代理人職務聯系方式單位地址糾紛

　　簡要情況：_________

　　當事人申請事項：_________

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：_________

　　年月日

　　二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

　　(一)自愿原則

　　醫療事故賠償調解是條例關于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門是否進行調解，調解能否達成協議，都取決于醫患雙方當事人自愿同意，衛生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自愿原則體現在：

　　第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不愿意繼續進行調解，衛生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

　　(二)合法原則

　　衛生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衛生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對于賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

　　三、醫療事故鑒定的申請的提出

　　1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的.，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。

　　2、如果發生醫療糾紛后，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委托醫學會進行醫療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學會后，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的，可以提交表明愿意通過醫療事故鑒定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的情況。

　　3、如果發生醫療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衛生行政部門審核。如果是當地衛生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。

事故鑒定申請書 篇8

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的.主要原因之一。

　　3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

　　申請人：

　　年月日

事故鑒定申請書 篇9

　　申請人：_______________________，女，漢族，現�。篲________________，聯系電話：_________________

　　訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________

　　被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯系電話：______________

　　法定代表人：______________，職務：_________________院長。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑒定。

　　2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的.死亡是否有因果關系進行鑒定

　　3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定

　　事實和理由

　　申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

　　此致

　　桂林市象山區人民法院

　　申請人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日

事故鑒定申請書 篇10

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的'治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　___________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯系方式：_________________

事故鑒定申請書 篇11

　　申請人：許云生，男，漢族，1983年6月29日生，住址山西省蒲縣黑龍關鎮瓷窯村，電話： 第一被申請人：蒲縣人民醫院 住址：蒲縣昌平大街191號

　　法定代表人：陳姚濟 院長

　　第二被申請人：臨汾市人民醫院 住址：山西省臨汾市堯都區解放西路56號

　　法定代表人：蘇學峰 職務院長

　　第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫院 住址：北京市西城區月壇北街丁3號(月壇公園北門對面) 法定代表人： 院長

　　第四被申請人：臨汾市第二人民醫院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號

　　法定代表人：黃峪生 職務院長

　　申請事項

　　申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續康復費用予以鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。

　　此致

　　蒲縣人民法院

　　申請人：許云生 201X年10月10日

事故鑒定申請書 篇12

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。 被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名，

　　職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。) 此致

　　*縣(區)衛生局

　　申請人：

　　**年**月**日

　　附：證據材料......。

事故鑒定申請書 篇13

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：

　　被申請人：

　　地址： 聯系電話：

　　法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一，XX年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的'情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

事故鑒定申請書 篇14

　　申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：_______省_______市______區衛生院。

　　法定代表人：孫_______，院長。

　　請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的`______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。

　　我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。

　　此致

　　_______省_______市衛生局醫療事故技術鑒定委員會

事故鑒定申請書 篇15

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與_________機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致__________________，在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今_________有影響，__________________無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　______________人民法院

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

事故鑒定申請書 篇16

　　申請人：，男，漢族，生于年x月x日，住xx市xx區x號，聯系電話：。

　　被申請人：，男，漢族，生于年x月x日，住x縣。 被申請人：保險股份有限公司河南分公司中心支公司。

　　法定代表人：，任公司經理。

　　住址：x市路號。

　　申請事項：

　　一、請求對申請人交通事故造成的傷殘等級進行鑒定；

　　三、請求對申請人的后續治療費用進行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人交通事故人身損害賠償糾紛一案，已由貴院受理，為了確定賠償標準及后續治療費用，特提出鑒定申請，望法院批準為盼。

　　申請人：

　　日期：

事故鑒定申請書 篇17

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于x年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的`藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

　　此致

　　x市衛生局

事故鑒定申請書 篇18

　　一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

　　二、被申請人的基本情況;

　　三、申請事項;

　　四、事實和理由;

　　五、證據材料。

　　醫療事故申請鑒定步驟

　　1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

　　2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

　　3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;

　　4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

　　醫療事故的鑒定部門：

　　衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

　　設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

　　醫療鑒定的時間期限：

　　負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的.通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

　　鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰出錢

　　《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

　　這就可能出現兩種情況：

　　一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;

　　二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

　　為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

　　有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。