國家賠償申請書（精選21篇）

國家賠償申請書 篇1

　　賠償申請人：________________，男，________年________月________日出生，漢族，大學文化，________市人，住________省_________縣

　　賠償義務機關：________________人民法院

　　請求事項：

　　1、賠償精神撫慰金________萬元

　　2、賠償身體殘害治療補助費________萬元

　　3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元

　　4、賠償申請人工資補差________萬元

　　5、賠償申請人補發工資5.5年及歧視性福利待遇________萬元

　　6、賠償申請人申訴期間的'醫藥費及歧視性費用________萬元

　　7、向申請人發還________年多沒收的原止________房二間(共________平方丈)或按照現有房間價值賠償。

　　8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

　　事實和理由：

　　________年________月________日，________市________區公檢法軍事管制委員會就申請人有________破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區________軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(________年________月________日________區人民法院已以信函形式回復________縣________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　________年________月________日

國家賠償申請書 篇2

　　一、國家賠償支付申請書

　　（此處印制賠償義務機關名稱）

　　國家賠償金支付申請書

　　×公賠支字〔〕號

　　（財政部門）：

　　本機關于年月日收到（賠償請求人姓名/名稱）的國家賠償金支付申請書，根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規定，現向你單位申請支付國家賠償金（具體金額）。

　　附：1、（賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書）

　　2、（判決書、復議決定書、賠償決定書、調解書的名稱及文號）

　　年月日

　　（賠償義務機關印章或者國家賠償專用章）

　　一式三份，一份交財政部門，一份附卷，一份存根。

　　二、什么情況下可以得到國家賠償金

　　（一）行政賠償

　　行政賠償是指行政機關及其工作人員違法行使行政職權，侵犯公民，法人和其他組織的合法權益造成損害的，由國家承擔賠償責任的賠償。行政賠償是國家賠償的主要組成部分。

　　1、賠償范圍

　　《國家賠償法》第三條、第四條規定了行政賠償的范圍：

　　（1）違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的；

　　（2）非法拘禁或以其他方法非法剝奪公民人身自由的；

　　（3）以毆打等暴力行為或者唆使他人以毆打等暴力行為造成公民身體傷害或者死亡的；

　　（4）違法使用武器、警械造成公民身體傷害或者死亡的；

　　（5）造成公民身體傷害或者死亡的其他違法行為；

　　（6）違法實施罰款、吊銷許可證和執照、責令停產停業，沒收財物等行政處罰的；

　　（7）違法對財產采取查封、扣押、凍結等行政強制措施的；

　　（8）違反國家規定征收財物，攤派費用的；

　　（9）造成財產損害的其他違法行為。

　　《國家賠償法》第五條同時規定了國家不承擔行政賠償責任的幾種情形：

　　（1）行政機關工作人員與行使職權無關的個人行為；

　　（2）因公民、法人和其他組織自已的行為致使損害發生的；

　　（3）法律規定的其他情形。

　　2、賠償義務機關

　　根據《國家賠償法》，賠償義務機關的確定分以下幾種情形：

　　（1）行政機關及其工作人員行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，該行政機關為賠償義務機關；

　　（2）兩個以上行政機關共同行使職權時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，共同行使行政職權的行政機關為共同賠償義務機關；

　　（3）法律、法規授權的組織在行使授予的行政權力時侵犯公民，法人和其他組織的合法權益造成損害的，被授權的組織為賠償義務機關。

　　（4）受行政機關委托的組織或個人在行使受委托的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，委托的行政機關為賠償義務機關；

　　（5）賠償機關被撤銷的.，繼續行使其職權的行政機關為賠償義務機關；沒有繼續行使其職權的行政機關的，撤銷該賠償義務機關的行政機關為賠償義務機關。

　　（6）經復議機關復議的，最初造成侵權行為的行政機關為賠償義務機關，但復議機關的復議決定加重損害的，復議機關對加重的部分履行賠償義務。

　　行政賠償請求人應當先向賠償義務機關提出賠償要求，也可以在申請行政賠償復議和提起行政訴訟時一并提出，但不得不經賠償義務機關處理而直接提起訴訟。

　　在填寫好國家賠償支付申請書后，我們還需要去相關機構蓋一個章，需要注意的是，這份國家賠償支付申請書是一式三份的，其中兩份交給相關機構處理及存檔，剩下的一份則由自己保存，如果之后賠償金下發的事項中出了什么差錯，那這份你自己保存的國家賠償支付申請書就是一個處理的依據，所以一定要好好保存。竭誠為您服務。

國家賠償申請書 篇3

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

　　申請人：

　　日期：

　　醫療賠償強制執行申請書

國家賠償申請書 篇4

　　1、錯誤刑拘國家賠償申請書

　　賠償申請人：，性別，20xx年3月24日出生，族，文化，XX市人，xx公司退休人員，住xx省XX縣x室

　　賠償義務機關：XX區人民法院

　　請求事項：

　　①賠償精神撫慰金xx萬元

　　②賠償身體殘害治療補助費xx萬元

　　③賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費xx萬元

　　④賠償申請人工資補差xx萬元

　　⑤賠償申請人補發工資5.5年及歧視性福利待遇xx萬元

　　⑥賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用xx萬元

　　⑦事實和理由：

　　2、錯誤刑拘國家補償標準

　　錯誤刑拘可以要求國家賠償。《國家賠償法》第三條行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯人身權情形之一的，受害人有取得賠償的權利：(一)違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的;拘留并不存在錯誤拘留的問題，拘留期間本來就是偵查期間，只存在超期羈押的問題。因為存在錯誤逮捕的情況，可以向檢察院申請國家賠償。

　　3、錯誤逮捕

　　錯誤逮捕的表現形式多種多樣，包括不應當逮捕而逮捕、違反法定程序逮捕等等;國家賠償法上的逮捕是指沒有犯罪事實而食施的逮捕，兩者之間存在著一定的.差距。司法機關食施逮捕時符合法定條件和程序，但事后證明被逮捕人無罪的，仍然構成錯誤逮捕，國家應當承擔賠償責任。國家應當承擔賠償責任。認定錯捕的機關是人民檢察院和人民法院，如果人民檢察院因被捕的人無罪決定撤銷案件的，或者作出不起訴決定的;人民法院的在一審、二審程序中所作的終審判決宣告被告無罪的，對被告的逮捕應定為錯捕。

　　我們在了解了關于錯誤刑事拘留國家賠償申請書范例應該怎么寫之后，其實最主要的還是提醒我們，當遇到一些困難的時候，千萬不要忍氣吞聲，一定要通過合法的途徑來對自己的權益進行一個維護，這就是為什么我們國家是一個法治國家了。

國家賠償申請書 篇5

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　復議機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　_______________因_________________申請_______________。

　　事實與理由：

　　________________________________________________

　　此致

　　_______________人民法院賠償委員會

　　賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

國家賠償申請書 篇6

　　賠償請求人：李，漢族，現住xx區路號，電話：。

　　賠償義務機關：xx區人民法院

　　法定代表人：陳

　　職務：院長

　　請求事項：請求因xx區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失256286元。

　　事實根據和理由：以下兩個相關聯的案件，因法院的責任，造成了賠償請求人的損害：

　　案一（即前案）：

　　原告：惠州市景龍梁氏實業有限公司；被告：惠州市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城區法院起訴（由水口法庭受理），訴前由立案庭查封了被告的生產設備等。最高人民法院法釋（1998）15號第41條規定（以下簡稱《最高院規定》）：“對動產的查封，應當采取加貼封條的方式。不便加貼封條的，應當張貼公告。對有產權證照的動產或不動產的查封，應當向有關管理機關發出協助執行通知書，要求其不得辦理查封財產的轉移過戶手續。”但法院只根據被告9月份的設備盤點表進行查封，沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部20xx年購買的貨車，沒有向交警發出協助執行通知書。

　　此案在審理中，即20xx年1月15日，被告突然轉移財產。原告即將廠房通道鎖住，同時以書面告知主審法官，請求法庭清點。法官在報告上簽“已閱”（見附件1），但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產，影響員工工資為由，組織員工去政府上訪。政府要求當地勞動站和法庭盡快處理。于是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下，雙方達成調解協議，約定：由法院及原告三方清點核對后搬離廠區，設備搬離必須經過法院同意（見附件2）。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監督。

　　此案于20xx年8月經二審審結，原告即申請執行。20xx年9月在水口法庭負責執行的楊法官要求下，我帶他們去找過被告。

　　案二（即本案）：

　　我因與以上被告產生糾紛，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申請，訴前向城區法院申請查封了被告的賬戶、小汽車、住房，并查封以上被前案查封的設備，其中設備是輪候查封。但法院只復印前案的清單，沒有到場核實前案查封的財產是否有變化，更沒有貼封條和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下達，同年2月12日我向惠州中院申請執行。經審查，發現本案主要部分是輪候查封，與前一查封案都是城區法院受理，為提高執行效率，方便前后查封并案分配，中院于20xx年6月移送給該院執行（【20xx】執1087號）。

　　從中院移送至今已近3年，我多次向法院申請并案和參與分配，并追查被轉移的財產、追究對方的法律責任（見附件3至6）。執行官告知我：

　　1、水口法庭不愿接案；

　　2、他和鄭副院長幾次詢問水口法庭葉庭長，都答復前案的原告沒有申請執行，因此目前無法并案，也不能去處理被查封的財產。我反復聲明前案已在執行中，葉庭長是講假話，我已帶過楊法官去執行；20xx年9月至10月間，我和前案的原告四次聯合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產已被轉移，申請追查并扣押被查封的財產（見附件7至10）；但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據了解，今年初被告已正式將被查封的財產全部轉讓給他人，本案已變成無財產可以執行了。

　　至今被告共去了三次法院。其中第一次（20xx年7月）是因被告不聽傳喚被決定拘留15天，但不知為何在對方拒絕申報財產的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產的去向，被告拒不回答，法官也沒按程序要求被告如實申報財產。直至20xx年9月中旬，被告第三次到法院與我協商支付欠款時，在我一再要求下法官才遞給被告財產申報表，但被告仍拒絕申報。《最高院規定》（26和30條）：“在執行通知書指定的期限內，被執行人轉移、隱匿、變賣、毀損財產的，應當立即采取執行措施”。“被執行人拒絕按人民法院的要求提供其有關財產狀況的證據材料的，人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規定進行搜查”。法院對其近3年都拒絕申報財產也不采取任何措施的做法是枉法的。

　　令人感到蹊蹺的是，被告被查封的房產是20xx年11月27日到期，到期前我多次要求處理該房產，法官與評估公司去過，但沒見到被告就作罷了。法院在到期后的12月初才去辦續查封，但恰好在續封前幾天，該房產被告已抵押給別人了。對這惡意轉移財產，已構成刑事的.犯罪行為，法院一直不去依法追究。

　　本案應執行20xx69。76元（不含利息），至20xx年3月止，已執行被封賬戶的1940元和小車拍賣款12780元、現金1萬元，余欠254349元（含利息，見附件11和12）毫無進展。我于去年7月16日向城區人大信訪，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情況。

　　經了解前案的情況：

　　1、的確是水口法庭同意被告搬走的；

　　2、前案早已由其執行，并已了結。

　　綜上所述，城區法院的責任在于：

　　一、違反查封的程序：

　　對被查封的貨車如果依法向交警發出了協助執行通知書，是不會流失的。前后查封都是同一個立案庭進行的，如果其查封時依法加貼封條或張貼公告，水口法庭就會知道有輪候查封，就不會同意對方搬走。

　　二、嚴重失職：

　　1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭，使前后查封沒鏈接而產生漏洞。

　　2、水口法庭在前案還在審理中的情況下，同意對方將被查封的財產搬走，又不按協議去清點，不去跟蹤登記存放地點；經我們追問，他們無法答復財產搬到何方；甚至在我們聯合報告財產轉移情況并申請扣押時仍然置之不理，事實上是放棄監管、解除查封。

　　3、對被查封的財產超期才續封，使被查封的財產被惡意抵押，而法院不采取任何追究措施損害了我的合法權益。

　　三、枉法和不作為：

　　前案明明已經執行，法院仍編造理由不予并案；明知對方拒絕申報財產，明知對方已轉移財產但法院仍置之不理，甚至提前釋放對方，使其有充足的時間順利轉移財產。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執行的意圖所造成的。

　　可見，是由于法院的責任，使本案從有財產可執行，變成無財產可執行。現根據《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規定，申請國家賠償。請核準。

　　此致

　　xx市中級人民法院

　　賠償請求人：李

　　20xx年3月10日

國家賠償申請書 篇7

　　賠償請求人：

　　賠償義務機關：

　　法定代表人： 職務：

　　請求事項：

　　事實與理由：

　　此致

　　_______人民法院

　　附：國家賠償申請書副本 份，證據目錄及證據 份。

　　賠償請求人簽名蓋章

　　____年_______月_______日

國家賠償申請書 篇8

　　賠償義務機關：北京市昌平區人民法院

　　地址：北京昌平區西環路南側 郵編:102200

　　申請事項：

　　申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元; 第一范文網

　　2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

　　事實和理由：

　　一，本案基本事實。

　　申請人之子陳洋(1979年3月16日出生)，住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字(20__)第178號(一期)《房屋拆遷許可證》 在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20__年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20__年11月3日該建委下發昌住建裁字【20__】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

　　20__年4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20__年4月14日賠償義務機關作出(20__)昌執字第20__號行政裁定書。

　　20__年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出 4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌 平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，(20__年5月21日至20__年5月25日)由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20__年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了(20__)昌執字第2092號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于20__年5月16日經本院(20__)昌執字第2092號決定書決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第(20__)1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李秀芹見到20__年5月16日被拘留的當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了(20__)昌執字第2092號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

　　二，賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李秀芹申請復議的權利;

　　賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20__年5月16日起至20__年5月30日止。現寄押于北京市昌平區拘留所。

　　根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共

　　和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管;該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

　　然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的《(20__ )昌執字第2092號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

　　三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

　　以上案件基本事實介紹的很清楚，20__年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的(20__)昌執字第20__號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家里，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到北京市昌平區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢?

　　因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

　　綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

　　此致

　　北京市昌平區人民法院

　　申請人：

　　20__年9月6日

國家賠償申請書 篇9

　　賠償請求人：

　　賠償義務機關：

　　法定代表人：

　　復議機關：

　　法定代表人：

　　因，申請）。

　　事實與理由：

　　主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的.事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由。

　　此致

　　x人民法院賠償委員會

　　賠償請求人

　　x年xx月xx日

國家賠償申請書 篇10

　　申請執行人：，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學生，住樓3單元12號。

　　法定代理人：，母親，女，職工。聯系電話：

　　被執行人：xx醫院，住所地：路189號。

　　法定代表人：，女，xx院長，黨委書記。聯系電話：。

　　請求事項

　　1、強制執行生效的豫法民提第號河南省高級人民法院民事判決書所列明的之款項。

　　2、本案執行費用由被告負擔。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高級人民法院于9月14日作出豫法民提第100號判決：xx市人民醫院于判決生效后十日內給付醫療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的.債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　法定代理人：

　　xx年9月28日

國家賠償申請書 篇11

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________

　　此致

　　_______________人民法院

　　賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

國家賠償申請書 篇12

　　賠償請求人：_______(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　賠償義務機關：_______(寫明名稱、住所地)。

　　法定代表人：_______(寫明姓名、職務)。

　　復議機關：_______(寫明名稱、住所地)。

　　法定代表人：_______(寫明姓名、職務)。

　　________(賠償請求人姓名或名稱)因_______(申請國家賠償的案由)，申請________(賠償義務機關名稱)_______(申請國家賠償的具體要求)。

　　_______(事實與理由：主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據;已經向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的`理由，或者逾期不作出決定的事實和證據;根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由)。

　　_______(證據和證據來源，證人姓名和住址)。

　　此致

　　________人民法院賠償委員會

　　附：_______(本國家賠償申請書副本三份和有關法律文書及證明材料目錄)

　　賠償請求人_____(簽名或蓋章)

　　______年_______月_______日

國家賠償申請書 篇13

　　賠償申請書

　　申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

　　申請事項：___________________________________

　　申請理由：___________________________________

　　此致

　　__________(被申請的機關名稱)

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　附：1、物證__________份

　　2、書證__________份

　　3、證人證言______份

　　4、證人姓名、工作單位、住址

國家賠償申請書 篇14

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　案由和賠償的具體請求：_________________

　　事實與理由：_________________

　　此致

　　________________人民法院

　　附：_________________

　　賠償請求人：_________________

　　____年__月__日

　　注：_________________

　　1、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請時一并提供；

　　2、賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的.姓名、職務、聯系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯系電話等信息；

　　3、賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等信息；

　　4、案由和賠償的具體請求欄，要寫明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求；

　　5、事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等；

　　6、附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。

國家賠償申請書 篇15

　　申請人：李、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區xx鎮xx村。

　　賠償義務機關：xx市xx區人民法院

　　地址：x區西環路南側

　　郵編：102200

　　申請事項：

　　申請人李因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務機關支付李被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；

　　2，賠償義務機關支付精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

　　事實和理由：

　　一、本案基本事實。

　　申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米。xx市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區沙河鎮地區進行xx區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲備中心向xx市xx區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

　　20xx年4月6日xx市xx區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。

　　20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李居住在xx區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分說的就把李拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到xx市xx區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區法院。當日，xx市昌平區人民法院將李送到xx市xx區拘留所，申請人李在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20xx年5月30日xx市xx區人民法院給李送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李于20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區拘留所給李送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李見到20xx年5月16日被拘留的`當天xx市xx區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

　　二、賠償義務機關，對李作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李申請復議的權利。

　　賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押于xx市xx區拘留所。

　　根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

　　然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李依法送達其作出的《（20xx）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

　　三、賠償義務機關，確認申請人李阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

　　以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米進行強制執行。當時，李正在自己家里，xx區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到xx市xx區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？

　　因此，賠償義務機關以此為由對李司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

　　綜上事實：申請人李根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

　　此致

　　xx市xx區人民法院

　　申請人：

　　20xx年9月6日

國家賠償申請書 篇16

　　申請執行人：，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學生，住樓3單元12號。

　　法定代理人：，之母親，女，職工。聯系電話：

　　被執行人：xx醫院，住所地：路189號。

　　法定代表人：，女，xx院長，黨委書記。聯系電話：。

　　請求事項

　　1。強制執行生效的()豫法民提第號河南省高級人民法院民事判決書所列明的之款項。

　　2。本案執行費用由被告負擔。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高級人民法院于9月14日作出豫法民提第100號判決：xx市人民醫院于判決生效后十日內給付醫療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

　　此致

　　xx市華龍區人民法院

　　申請人：宇

　　法定代理人：

　　xx年9月28日

國家賠償申請書 篇17

　　賠償請求人：李饒豐，漢族，現住CC區CC路CC號，電話：139026。

　　賠償義務機關：惠城區人民法院

　　法定代表人：陳偉華

　　職務：院長

　　請求事項：請求因惠城區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失256286元。

　　事實根據和理由：以下兩個相關聯的案件，因法院的責任，造成了賠償請求人的損害：

　　案一（即前案）：

　　原告：惠州市景龍梁氏實業有限公司；被告：惠州市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城區法院起訴（由水口法庭受理），訴前由立案庭查封了被告的生產設備等。最高人民法院法釋（1998）15號第41條規定（以下簡稱《最高院規定》）：“對動產的查封，應當采取加貼封條的方式。不便加貼封條的，應當張貼公告。對有產權證照的動產或不動產的查封，應當向有關管理機關發出協助執行通知書，要求其不得辦理查封財產的轉移過戶手續。”但法院只根據被告9月份的設備盤點表進行查封，沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部07年購買的貨車，沒有向交警發出協助執行通知書。

　　此案在審理中，即08年1月15日，被告突然轉移財產。原告即將廠房通道鎖住，同時以書面告知主審法官，請求法庭清點。法官在報告上簽“已閱”（見附件1），但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產，影響員工工資為由，組織員工去政府上訪。政府要求當地勞動站和法庭盡快處理。于是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下，雙方達成調解協議，約定：由法院及原告三方清點核對后搬離廠區，設備搬離必須經過法院同意 （見附件2）。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監督。

　　此案于08年8月經二審審結，原告即申請執行。08年9月在水口法庭負責執行的楊法官要求下，我帶他們去找過被告。

　　案二（即本案）：

　　我因與以上被告產生糾紛，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申請，訴前向城區法院申請查封了被告的賬戶、小汽車、住房，并查封以上被前案查封的設備，其中設備是輪候查封。但法院只復印前案的清單，沒有到場核實前案查封的財產是否有變化，更沒有貼封條和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下達，同年2月12日我向惠州中院申請執行。經審查，發現本案主要部分是輪候查封，與前一查封案都是城區法院受理，為提高執行效率，方便前后查封并案分配，中院于08年6月移送給該院執行（【20xx】惠城執1087號）。

　　從中院移送至今已近3年，我多次向法院申請并案和參與分配，并追查被轉移的財產、追究對方的法律責任（見附件3至6）。執行官告知我：1、水口法庭不愿接案；2、他和鄭副院長幾次詢問水口法庭葉庭長，都答復前案的原告沒有申請執行，因此目前無法并案，也不能去處理被查封的財產。我反復聲明前案已在執行中，葉庭長是講假話，我已帶過楊法官去執行；08年9月至10月間，我和前案的原告四次聯合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產已被轉移，申請追查并扣押被查封的財產（見附件7至10）；但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據了解，今年初被告已正式將被查封的財產全部轉讓給他人，本案已變成無財產可以執行了。

　　至今被告共去了三次法院。其中第一次（08年7月）是因被告不聽傳喚被決定拘留15天，但不知為何在對方拒絕申報財產的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產的`去向，被告拒不回答，法官也沒按程序要求被告如實申報財產。直至09年9月中旬，被告第三次到法院與我協商支付欠款時，在我一再要求下法官才遞給被告財產申報表，但被告仍拒絕申報。《最高院規定》（26和30條）：“在執行通知書指定的期限內，被執行人轉移、隱匿、變賣、毀損財產的，應當立即采取執行措施”。“被執行人拒絕按人民法院的要求提供其有關財產狀況的證據材料的，人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規定進行搜查”。 法院對其近3年都拒絕申報財產也不采取任何措施的做法是枉法的。

　　令人感到蹊蹺的是，被告被查封的房產是09年11月27日到期，到期前我多次要求處理該房產，法官與評估公司去過，但沒見到被告就作罷了。法院在到期后的12月初才去辦續查封，但恰好在續封前幾天，該房產被告已抵押給別人了。對這惡意轉移財產，已構成刑事的犯罪行為，法院一直不去依法追究。

　　本案應執行201269。76元（不含利息），至20xx年3月止，已執行被封賬戶的1940元和小車拍賣款12780元、現金1萬元，余欠254349元（含利息，見附件11和12）毫無進展。我于去年7月16日向城區人大信訪，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情況。經了解前案的情況：1、的確是水口法庭同意被告搬走的；2、前案早已由其執行，并已了結。

　　綜上所述，城區法院的責任在于：

　　一、違反查封的程序：對被查封的貨車如果依法向交警發出了協助執行通知書，是不會流失的。前后查封都是同一個立案庭進行的，如果其查封時依法加貼封條或張貼公告，水口法庭就會知道有輪候查封，就不會同意對方搬走。

　　二、嚴重失職：1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭，使前后查封沒鏈接而產生漏洞。2、水口法庭在前案還在審理中的情況下，同意對方將被查封的財產搬走，又不按協議去清點，不去跟蹤登記存放地點；經我們追問，他們無法答復財產搬到何方；甚至在我們聯合報告財產轉移情況并申請扣押時仍然置之不理，事實上是放棄監管、解除查封。3、對被查封的財產超期才續封，使被查封的財產被惡意抵押，而法院不采取任何追究措施損害了我的合法權益。

　　三、枉法和不作為：前案明明已經執行，法院仍編造理由不予并案；明知對方拒絕申報財產，明知對方已轉移財產但法院仍置之不理，甚至提前釋放對方，使其有充足的時間順利轉移財產。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執行的意圖所造成的。

　　可見，是由于法院的責任，使本案從有財產可執行，變成無財產可執行。現根據《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規定，申請國家賠償。請核準。

　　此致

　　惠州市中級人民法院

　　賠償請求人：李饒豐

　　20xx年3月10日

國家賠償申請書 篇18

　　瑤族鄉人民政府：

　　我是xx鄉xx村屯村民，我有一塊杉木地在新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有家和家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

　　事后經過調查得知是新村和他父親當天從xx街買得炮到家后，大兒子點燃的炮起火燒山。后經新村和兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府領導為我作主。在2月5日事發當天我也到政府辦公室口頭匯報過這件事，也向派出所林業站匯報過，事情過去一個多月了，望鄉領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。

　　特此申請

　　申請人：

　　醫療事故賠償申請書

國家賠償申請書 篇19

　　申請人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區沙河鎮豐善村。

　　賠償義務機關：北京市昌平區人民法院

　　地址：北京昌平區西環路南側 郵編:102200

　　申請事項：

　　申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元； 第一范文網

　　2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

　　事實和理由：

　　一，本案基本事實。

　　申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

　　20xx年4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。

　　20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出 4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌 平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20xx年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

　　二，賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李秀芹申請復議的權利；

　　賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押于北京市昌平區拘留所。

　　根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共

　　和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的'，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

　　然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的《（20xx ）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

　　三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

　　以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家里，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到北京市昌平區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？

　　因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

　　綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

　　此致

　　北京市昌平區人民法院

　　申請人：

　　20xx年9月6日

國家賠償申請書 篇20

　　賠償請求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區_________路_________號_________號樓_________號。電話：__________________

　　賠償義務機關：_________________市_________區人民檢察院，法定代表人__________，職務檢察長。

　　請求事項：_________________

　　1、在侵權行為影響的范圍內為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽;

　　2、退還請求人違法劃扣的個人財產__________________元以及利息。

　　事實與理由：_________________

　　_________年_____月_____日，賠償義務機關在偵辦韓__________案件時，以請求人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，后將請求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務機關將請求人的'_____________余萬現金劃走。劃走的款項中，包含了請求人合法的個人財產，至今還有_____________元沒有退還。申請人多年來，多次到包括賠償義務機關在內的有關部門一再反映，但賠償義務機關一直拒不退還。

　　請求人認為，賠償義務機關違法辦案，給請求人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務機關予以支持。

　　此致

　　________區人民檢察院

　　申請人：_____________

　　_____________年_____月_____日

國家賠償申請書 篇21

　　賠償義務機關：xx人民法院

　　地址：xx區西環路南側

　　郵編：

　　申請事項：

　　申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元;

　　2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

　　事實和理由：

　　一，本案基本事實。

　　申請人之子陳洋(1979年3月16日出生)，住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字(20xx)第178號(一期)《房屋拆遷許可證》在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

　　20xx年4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出(20xx)昌執字第20xx號行政裁定書。

　　20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出 4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌 平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，(20xx年5月21日至20xx年5月25日)由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20xx年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了(20xx)昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經本院(20xx)昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第(20xx)1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了(20xx)昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

　　二，賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李秀芹申請復議的權利;

　　賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押于北京市昌平區拘留所。

　　根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共

　　和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管;該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

　　然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的`《(20xx )昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

　　三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

　　以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的(20xx)昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家里，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到北京市昌平區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢?

　　因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

　　綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　20xx年9月6日