傷殘鑒定申請書法律文書范文（精選30篇）

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇1

　　申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話。

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年x月x日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇2

　　申請人：

　　監護人：

　　被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。

　　由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇3

　　_____省勞動能力委員會：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力委員會進行，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次結果不認可，特向________省勞動能力委員會申請對____________的勞動能力重新，望批準！

　　特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇4

　　申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

　　此致

　　×人民法院

　　申請人：

　　年月日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇5

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。

　　申請事項：

　　1、傷殘等級鑒定；

　　2、后續治療費用鑒定。

　　事實與理由：

　　關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇6

　　申請人：______，身份證號：________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實和理由：

　　申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇7

　　申請人:

　　被申請人:

　　申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。

　　申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

　　申請人：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇8

　　申請人：張三，男，XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐臺區X路X號樓3單元X號。

　　電話：159

　　申請事項：

　　請求人民法院依法委托鑒定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人訴北京XX市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重（骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷后神經反應……），但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

　　現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構對申請人進行相關鑒定。

　　此致

　　北京市豐臺區人民法院

　　申請人：張三

　　20xx年X月XX日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇9

　　申請鑒定事項

　　1、 傷殘等級

　　2、 誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

　　3、 護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

　　4、 后續治療費

　　事實和理由

　　申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。

　　此致

　　x人民法院

　　申請人：

　　申請日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇10

　　申請人：萬，男，19xx年xx月xx日生，漢族

　　現住上海市浦東新區路號

　　申請事項：

　　1. 申請貴院對申請人傷殘等級進行鑒定;

　　2. 申請貴院對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑒定。

　　事實和理由：

　　被告A公司因安裝彩鋁門窗項目發包給被告上海南匯B公司。被告上海南匯B 公司雇傭原告萬于20xx年2月14日到浦東大道號被告A公司處安裝彩鋁門窗。由于兩被告未能提供相應的安全作業設施，原告于當日上午在施工過程中不慎摔下。經東方醫院搶救和診斷，原告多處摔傷：①L2椎體骨折;②右脛骨平臺骨折;③右跟骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現申請對申請人的傷殘等級、休息期限、營養期限、護理期限進行司法鑒定。

　　此 致

　　浦東新區人民法院

　　申請人：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇11

　　一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　　（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　　（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇12

　　申請事項:

　　申請重新對周傷情進行司法。

　　事實與理由

　　案情簡述:20xx年12月17日0時20分左右，申請人與朋友去娛樂城唱歌。凌晨4時許，申請人在與該店結賬時，發覺所記帳目與實際消費明顯不符，當即向工作人員提出異議。歌廳老板周上前推搡申請人，借故與申請人發生爭執。當時申請人因飲酒無力，。無法掙脫，為了擺脫他的糾纏，申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周。周借機搶過申請人手中的啤酒瓶，重重地砸在申請人頭部，當即血流不止，并掐住申請人的脖子往墻上猛撞，同時喊出該娛樂城打手。申請人在掙扎過程中，摸到一個啤酒瓶自衛。周仍然死死拽住申請人的衣服，指使五六個手拿鋼管的打手，把申請人打-倒在地。周趁機挖申請人的雙眼，申請人用雙手拼命自護，避免遭受更大的傷害。而后，周逃離現場，申請人等待警察來處理。警察來到現場后，申請人如實陳述案件經過。經機構查明:申請人的傷情為輕傷以下。同時，憑借周傷勢證明，周為輕傷。20xx年12月17日，依公刑保字(20xx)0201號，申請人被決定取保候審，并先支付周醫藥費1500元。案發后，申請人為治療共花費元。

　　申請人認為，周傷情依法不構成輕傷，理由如下:

　　1、依照《人體輕傷標準（試行）》第三條，"損傷程度，應該以外界因素對人體直接造成的原發性損害及后果為依據，包括損傷當時的傷情、損傷后引起的并發癥和后遺癥等，全面分析，綜合評定。"周做時，傷情不確定、后果無法預測。

　　2、依照《人體輕傷標準（試行）》第四條第2款，"人有權了解案情、調閱案卷、病歷和勘驗現場，有關單位有責任予以配合。"機構沒有了解案情、查閱病歷、勘驗現場，僅僅憑借周傷勢證明，就做出輕傷結論，證據材料單薄，難以讓申請人信服。

　　綜上所述，申請人根據《公安的機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十一條規定，"公安機關應當將用作證據的結論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批準后，可以補充或者重新。"為了本案處理能夠客觀公正，申請人懇請貴機關核實案情，依法對周傷情重新進行司法，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人:

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇13

　　申請人：，男，x年xx月生，漢族，現住江陰市華士鎮

　　請求事項：

　　請求對右眼失明、面部骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人訴等因交通事故人身損害賠償一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的`數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

　　此致

　　南京市玄武區人民法院

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇14

　　_____省勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇15

　　申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

　　監護人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

　　被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

　　20__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：__監護人：__

　　20xx年x月x日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇16

　　勞動能力鑒定委員會：

　　本人是(用工單位)的員工，身份證號碼：。于20xx年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇17

　　一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　　（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　　（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇18

　　申請人：姓名，民族，出生年月，籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

　　在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　XX市XX區人民法院

　　申請人：

　　年月日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇19

　　交警支（大、中）隊：

　　我叫，男、xx歲，住：。

　　今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為：

　　1、；

　　2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。

　　申請內容：

　　1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

　　2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇20

　　申請人：aaa，女，漢族，生于XX年XX月XX日，住址：路號XX室

　　請求事項：

　　請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

　　事實和理由：

　　申請人與交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的'治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

　　此致

　　x市x區人民法院

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇21

　　交警支（大、中）隊（根據處理的機關書寫）:

　　我叫，男、xx歲，住:。

　　今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為:

　　1、；

　　2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。

　　申請內容:

　　1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

　　2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人:

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇22

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。

　　申請事項：

　　1、傷殘等級鑒定；

　　2、后續治療費用鑒定。

　　事實與理由：

　　關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的'數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼!

　　此致____區人民法院

　　申請人：____

　　_____年_____月_____日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇23

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

　　被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名，職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術;

　　事實和理由

　　x年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　x年xx月xx日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇24

　　申請人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：______________.

　　監護人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：______________.聯系電話：_______.

　　被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

　　____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇25

　　____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，身份證號：________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實和理由：

　　申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人:______

　　____年___月___日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇26

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。

　　申請事項：

　　1、傷殘等級鑒定；

　　2、后續治療費用鑒定。

　　事實與理由：

　　關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼！

　　申請人：

　　日期：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇27

　　xx人民法院：

　　申請人:，男，xx年xx月xx日生，漢族，農民，。

　　聯系電話:。

　　請求事項

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇28

　　申請人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號碼：______________。

　　監護人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號碼：______________。聯系電話：_______。

　　被申請人：__________________醫院，負責人地址：________________________。

　　申請事項：傷殘等級，護理等級，護理期限，誤工時間申請事實與理由

　　____日____日下午二點多，原告在__________________醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往__________________醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到____________市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行，特向貴院申請，請法院批準！

　　申請人：____________

　　_______年____月____日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇29

　　申請人:，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼:。住江蘇省縣鄉村二組130號。

　　手機:

　　申請事項：

　　請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

　　事實和理由：

　　20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　20xx年X月X日

傷殘鑒定申請書法律文書范文 篇30

　　交警支（大、中）隊：

　　我叫，男、xx歲，住：。

　　今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為：1、；2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的`殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。

　　申請內容：

　　1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

　　2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

　　申請人：

　　日期：