有關(guān)工傷申請書范文匯總（精選34篇）

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇1

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號：cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號：x295634。

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　申請人：

　　20xx年**月**日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇2

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在20xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇3

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年xx月xx日上班時(shí)間，因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為進(jìn)行治療。于20xx年xx月xx日自行委托廣東司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇4

　　申請人：，xx年x月x日出生，漢族現(xiàn)住

　　被申請人：，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住

　　申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的'傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇5

　　申請人：

　　被申請人：.

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　x縣勞動和社會保障局

　　申請人：

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇6

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇7

　　申請人：，性別，xx年xx月x日出生，住x市x街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務(wù)

　　聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）：備注：說明：

　　1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

　　3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇8

　　申請人：代，女， 漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年7月8日9時(shí)左右，代在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)多元，單位已予全部報(bào)銷。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　勞動和社會保障局

　　申請人：

　　20xx年x月x日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇9

　　申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工，聯(lián)系電話。

　　被申請人：xx公司，地址：。

　　法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇10

　　尊敬的：

　　申請人：張 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：138x07370

　　家庭地址：內(nèi)蒙古xx市礦區(qū)路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇11

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　x縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇12

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇13

　　申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。聯(lián)系電話。

　　被申請人：xx公司，地址：。

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇14

　　申請人：

　　被申請人：

　　復(fù)議請求：

　　請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的編號：20xx002號工傷認(rèn)定書，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定申請人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年2月12日中午12點(diǎn)10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點(diǎn)休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費(fèi)出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當(dāng)時(shí)，正逢趕集天中午，車輛、人群絡(luò)繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚(yáng)迎面駛來，申請人謹(jǐn)慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實(shí)施手術(shù)后導(dǎo)致傷殘。

　　申請人于20xx年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，20xx年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20xx002號的不予受理書，認(rèn)為申請人的情形“不符合《工傷保險(xiǎn)條例》（以下稱該條例）第十四條第六項(xiàng)、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認(rèn)定申請人不屬于或不視同工傷”。

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇15

　　申請人：，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)×元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月×元/月=×元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工在工作時(shí)，不慎。當(dāng)天送入×醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇16

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年**月**日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇17

　　申請人：

　　被申請人：

　　勞動仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)XX縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇18

　　xx人力資源和社會保障局：

　　我司員工（身份證：）于xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于xx月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人傷勢嚴(yán)重，于xx醫(yī)院治療中，無法及時(shí)相關(guān)資料，因此延期申請，特此說明。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇19

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的`社會保險(xiǎn)。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇20

　　尊敬的教委：

　　,女，出生于 年 月，于 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。 年 月 日 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 醫(yī)院就診， 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ,未做處理，后前往 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于 月 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：

　　 年 月 日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇21

　　申請人：

　　男，漢族，xx年xx月xx日生

　　住：xx省xx市

　　身份證號：

　　申請事項(xiàng)：

　　傷殘等級鑒定

　　事實(shí)與理由

　　貴院依法受理的申請人與x公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　x市人民法院

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇22

　　申請人：、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇23

　　申請人：，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務(wù)

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　xx市勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人：

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇24

　　市社會保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：

　　xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。

　　請予批準(zhǔn)為感！

　　xx市建筑工程公司

　　年 月 日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇25

　　勞動能力鑒定委員會：

　　本人是________用工單位的員工，身份證號碼：____________________。 于________年________月________日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人：__

　　____年__月__日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇26

　　申請人：

　　被申請人：揚(yáng)州市xx區(qū)人力資源和社會保障局，地址：江蘇省揚(yáng)州市xx區(qū)浦江路85號，負(fù)責(zé)人：不詳

　　復(fù)議請求：

　　請求撤銷被申請人作出的`揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。

　　上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。

　　其次，是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。

　　綜上所述，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。

　　此致

　　揚(yáng)州市xx區(qū)人民政府

　　申請人：

　　20xx年x月x日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇27

　　申請人：X有限公司，

　　住所：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：區(qū)號—。

　　被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　20xx年x月x日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇28

　�。�

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號：cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　申請人：

　　20年月日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇29

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇30

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

　　事實(shí)與理由：

　　區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的`的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見�！�

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

　　對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

　　該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

　　該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認(rèn)為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇31

　　申請人：X有限公司，住所：。聯(lián)系人：，聯(lián)系電話：區(qū)號-。

　　被申請人(受傷害職工)：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇32

　　申請人：張，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

　　20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

　　根據(jù)我和包工隊(duì)陳口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

　　維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時(shí)解決問題為盼!

　　勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　二0XX年二月二十日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇33

　　尊敬的教委：

　　,女，出生于x年 月，于 年x 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。 年 月 日 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 醫(yī)院就診， 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ,未做處理，后前往 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)會診后做石膏固定治療。于 月 日x 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：

　　 年 月 日

有關(guān)工傷申請書范文匯總 篇34

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項(xiàng)：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。