住校申請書集錦（精選30篇）

住校申請書集錦 篇1

　　尊敬的老師：

　　我叫，是高一三班的學生，由于我家比較近，距離學校幾分鐘路程，而且家中有特殊情況，特申請不在學校宿舍住宿，不在校期間發生一切安全問題與學校無關。

　　此致

　　敬禮！

　　學生：

　　x年xx月xx日

住校申請書集錦 篇2

　　尊敬的校長：

　　您好!

　　我是xx年級xx班的學生，男(女)，今年xx周歲，20xx年x月畢業于�，F由于以下原因，我申請在學習期間能夠住校就讀。

　　1、住校是培養自己真正獨立的第一步，有助于培養自己生活上的自理能力和獨立解決問題的能力。孩子大了，總是要離開父母自己生活的，我已經是一名中學生了，應該從吃飯，洗衣服，疊被子等等小事情開始，養成獨立生活的習慣。

　　2、學校是一個大家庭，在住校期間，能增加和同學接觸的時間，避免讓自已產生孤獨的念頭，培養怎樣融入集體，和大家和睦相處的能力。學習不僅僅是學到課本上的東西，與人交往也是一門學問，我希望能在住校期間，使自己在這方面的能力得到鍛煉。

　　3、住校能夠有效地鍛煉自己當家理財的能力。以前在父母身邊，買什么，吃什么都是父母一手操辦的，住校之后，離開了父母，這一些都需要自己拿主意，在經濟上有了一定的獨立，可以在不斷實踐中學習書本上學不到的知識。鑒于以上幾點理由，我希望校長能夠同意我的住校申

　　申請人：

　　20xx年x月xx日

住校申請書集錦 篇3

　　高中學生處：

　　本人為高x班學生，現為通校生，住 ，因 ，現向學校申請改為住校生。住校后，本人將嚴格遵守學校住校規范，保證不違反住校紀律，否則自愿取消住校資格。

　　望批準！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

住校申請書集錦 篇4

　　X學校：

　　我是本校X級XX班學生,性別X,家住XX鄉XX村社，家庭距離學校約X公里，目前長年居住在家中的親人有：.因我家距學校較遠，每天上下學耽誤時間多且途中沒有安全保障；回家后，家中親人無法輔導學習，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導，留守兒童的特點在我身上十分突出。鑒于這些特殊的情況，經與家人慎重商議并得到親人的同意，我決定申請X年季學期在學校住校學習生活，并保證向家長宣傳學校各項管理制度，尤其認真宣傳學校關于住校生的管理制度和學生宿舍（食堂）管理制度。本人也保證謹慎遵守這些制度，并和家人一起自愿承擔本人因故意違反學校各項制度（紀律）造成事故的責任。

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

住校申請書集錦 篇5

　　尊敬的學校領導：

　　您好！

　　我是x年級x班的學生，我申請住校。

　　我家住在xx區，由于距校路途很遠，且公交車所經過的路線正好是城中心區最擁堵的路段，現每天上下學路上所花費的時間總共將近x個小時。尤其是冬天，如果本身放學不早再趕上有活動，出校門天都黑了，到家吃過飯后，余下寫作業和補充知識的時間就非常有限。如果因此長期晚睡早起，睡眠不足，會使聽課效率大大降低，這并不是我所希望的。想坐地鐵，但兩頭又都夠不著，皆需換乘公交車。

　　隨著進入高中，學習會越來越緊張，時間也更寶貴了，真不想把時間白白浪費在上下學途中擁擠的路上。

　　如能批準我住宿，我將可以節約更多的路途時間，以用更加飽滿的精神，全身心地投入到各項學習當中去。望您批準為盼！謝謝您。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

住校申請書集錦 篇6

　　尊敬的系、老師：

　　我是xx級專業xx班，學號為。目前我已經與x單位，有了就業意向，正在企業實習（附打工表一份或已簽三方協議）由于工作需要，用人單位要求我于20xx年x月x日開始工作實習，并申請不住校。

　　我保證在實習期間按照指導老師安排按時參加輔導，結束時按時提交相關實習材料且完成畢業設計，如由個人原因延誤畢業設計見導師，愿服從學院規定，延期答辯，并承諾往返路途中注意人身安全，若出現一切問題由本人負責，與學院無關。

　　20xx年x月x日

住校申請書集錦 篇7

　　尊敬的主任：

　　您好！

　　我是x年級x班的`學生我家住在原xx區，由于距校路途很遠，且公交車所經過的路線正好是、等城中心區最擁堵的路段，現每天上下學路上所花費的時間總共將近3個小時。尤其是冬天，如果本身放學不早再趕上有活動，出校門天都黑了，到家吃過飯后，余下寫作業和補充知識的時間就非常有限。如果因此長期晚睡早起，睡眠不足，會使聽課效率大大降低，這并不是我所希望的。想坐地鐵，但兩頭又都夠不著，皆需換乘公交車。

　　隨著進入高中，學習會越來越緊張，時間也更寶貴了，真不想把時間白白浪費在上下學途中擁擠的路上。

　　如能批準我住宿，我將可以節約更多的路途時間，以用更加飽滿的精神，全身心地投入到各項學習當中去。

　　望您批準為盼！

　　謝謝您。

住校申請書集錦 篇8

　　尊敬的校領導：

　　您好！

　　因這學期進入高三，學習任務重，本人家離學校較遠，晚上回家耽誤時間，為將更多的時間和精力放在學習上，現申請住校。我將保證遵守學校的各項規定，做一個合格的住校生！望批準！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：

住校申請書集錦 篇9

　　尊敬的領導（班主任）：

　　您好！

　　我是來自高二11班的學生，我叫，家住。因本人患有慢性腸胃炎，不適合住校生活，并且家住學校附近，上學放學較便利，與父母反復商量后決定不住校，所以我在這里特申請不住校。

　　并且，如果我在不住校期間若發生一切安全事故由本人承擔。希望您能夠批準。

　　申請人：

　　20xx年x月xx日

住校申請書集錦 篇10

　　尊敬的學校領導：

　　我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。

　　現向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批準，萬分感謝。

　　恭呈校教務處（或校長室）

　　申請人：

　　X年XX月XX日

住校申請書集錦 篇11

　　尊敬的領導：

　　您好！

　　本人于20xx年XX月XX日到公司評估部門就職，至今大概一個月。現就工作情況匯報如下：

　　因為初涉土地整理業務，對項目完整結構尚不熟悉，所以在作業過程中只負責了部分內容。

　　1、坑塘挖填土方量的測算、規劃圖/典型田塊示意圖的繪制、規劃道路/溝渠工程量的匯總統計；

　　2、坑塘填挖土方量的測算、規劃道路/溝渠工程量的'匯總統計、規劃圖的繪制。

　　在近一個月的工作中，和工作伙伴們建立了愉快的合作關系，能主動承擔一些工作任務，也了解了整個項目進行的流程。但自身還有很多不足需要完善，比如道路工程、涵管工程等規劃設施的施工要求不清楚，需要在工作中學習總結、空閑時間多看書、積極向前輩請教。

　　工作離不開生活。公司規定非正式員工不能申請住宿，但希望領導能夠理解，本人居住地距離公司較遠，實在是多有不便。本人申請住宿緣由如下：

　　1、本人居住地離公司較遠，所乘坐公交車途徑的路線每天早晚高峰都會堵車，花在路上的精力和時間較多，影響工作狀態；

　　2、在附近獨自租房成本較高，安全也沒有保障；

　　3、偶爾加班晚歸獨自一人不太安全。

　　綜上，本人正式申請希望能住進公司安排的宿舍，生活有保障才能全情投入到工作中去，有更好的精力才能使工作有更高的效率。希望領導能予以批準。

　　申請人：

　　20xx年XX月XX日

住校申請書集錦 篇12

　　尊敬的.校領導:

　　您好！

　　因這學期進入高三，學習任務重，本人家離學校較遠，晚上回家耽誤時間，為將更多的時間和精力放在學習上，現申請住校。我將保證遵守學校的各項規定，做一個合格的住校生！望批準!此致

　　敬禮！

　　學生：

　　20xx年xx月x日

住校申請書集錦 篇13

　　尊敬的領導：

　　你們好！

　　我是XX學校XX班學生。由于我家住本市，離學校較近，特申請不在學校宿舍住宿，由于不住校期間所引發的交通事故，后果一切由本人自行負責，通校期間絕不遲到，絕不違反學校紀律，望批準。

　　此致

　　敬禮

　　申請人

　　日期：x年xx月xx日

住校申請書集錦 篇14

　　中心小學：

　　申請人： ，性別： 現年 歲，就讀 年級。因本人每天在學校與家之間往返需要花費大量的時間，出于安全方面的考慮，也為了能更好的把精力集中于學習上，特此提出申請：20xx年春學期在學校住宿。

　　本人自愿申請在校住宿，并保證做到自覺遵守學生宿舍管理的各項要求、各項規章制度，保證住宿期間用水用電取暖安全，保證在寢室內活動、學習、就寢的自身安全， 希望老師能夠給予批準，并自愿承諾以下幾點：

　　一、自愿提出申請，經家長和班主任同意后報學校領導審批后方可在學校住宿。

　　二、自覺遵守《小學學生寢室管理規約》及有關規章制度，做到遵守紀律，愛護公物，講究衛生，損壞公物自愿照價賠償。

　　三、假期間不得在校住宿，否則，發生一切安全事故由學生本人負責。

　　四、服從學生寢室管理的住宿調配和紀律管理。

　　五、住校學生本人若患有疾�。ò�含心理疾�。�，必須做到提前告知班主任，若班主任有事，則告知任何老師，若突發身體不適，第一時間告知班主任或學校任何老師，并主動配合就診，確保安全。

　　此致

　　敬禮

　　學生：

　　20xx年11月28日

住校申請書集錦 篇15

　　尊敬的校長：

　　您好!

　　我是xx年級xx班的學生，男(女)，今年xx周歲，20xx年xx月畢業于�，F由于以下原因，我申請在學習期間能夠住校就讀。

　　1、住校是培養自己真正獨立的第一步，有助于培養自己生活上的自理能力和獨立解決問題的能力。孩子大了，總是要離開父母自己生活的，我已經是一名中學生了，應該從吃飯，洗衣服，疊被子等等小事情開始，養成獨立生活的習慣。

　　2、學校是一個大家庭，在住校期間，能增加和同學接觸的時間，避免讓自已產生孤獨的念頭，培養怎樣融入集體，和大家和睦相處的'能力。學習不僅僅是學到課本上的東西，與人交往也是一門學問，我希望能在住校期間，使自己在這方面的能力得到鍛煉。

　　3、住校能夠有效地鍛煉自己當家理財的能力。以前在父母身邊，買什么，吃什么都是父母一手操辦的，住校之后，離開了父母，這一些都需要自己拿主意，在經濟上有了一定的獨立，可以在不斷實踐中學習書本上學不到的知識。鑒于以上幾點理由，我希望校長能夠同意我的住校申請，謝謝!

　　申請人：

　　時間：x年xx月xx日

住校申請書集錦 篇16

　　尊敬的系、老師：

　　我是09級電氣工程及其自動化專業xx班，學號為。目前我已經與x單位，有了就業意向，正在企業實習（附打工表一份或已簽三方協議）由于工作需要，用人單位要求我于年月日開始工作實習，并申請不住校。我保證在實習期間按照指導老師安排按時參加輔導，結束時按時提交相關實習材料且完成畢業設計，如由個人原因延誤畢業設計見導師，愿服從學院規定，延期答辯，并承諾往返路途中注意人身安全，若出現一切問題由本人負責，與學院無關。

　　申請人：

　　家長簽字：

　　20xx年x月x日

住校申請書集錦 篇17

　　尊敬的`老師：

　　尊敬的學校領導：

　　我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。

　　現向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批準，萬分感謝。

　　恭呈校教務處（或校長室）

　　申請人：

　　年月日

住校申請書集錦 篇18

　　尊敬的學校:

　　我是xx年級x班學生，因快畢業了，學校沒什么課了，而且我家住武漢，離學校很近，坐車要不了一個小時，所以下個學期不想住校了。希望能走讀現向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課，晚上回家睡覺。我可以保證每天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人(或家長)負責，與學校無關。請校給以批準，萬分感謝。

　　恭呈校教務處。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

住校申請書集錦 篇19

　　尊敬的校長：

　　您好!

　　學生___，男，今年___周歲，是初二(五)的學生�，F由于以下原因，我申請在學習期間能夠住校就讀。

　　1，住校是培養自己真正獨立的第一步，有助于培養自己生活上的自理能力和獨立解決問題的能力。孩子大了，總是要離開父母自己生活的，我已經是一名中學生了，應該從吃飯，洗衣服，疊被子等等小事情開始，養成獨立生活的習慣。

　　2，學校是一個大家庭，在住校期間，能增加和同學接觸的時間，避免讓自已產生孤獨的念頭，培養怎樣融入集體，和大家和睦相處的能力。學習不僅僅是學到課本上的東西，與人交往也是一門學問，我希望能在住校期間，使自己在這方面的能力得到鍛煉。

　　3，住校能夠有效地鍛煉自己當家理財的能力。以前在父母身邊，買什么，吃什么都是父母一手操辦的，住校之后，離開了父母，這一些都需要自己拿主意，在經濟上有了一定的.獨立，可以在不斷實踐中學習書本上學不到的知識。

　　鑒于以上幾點理由，我希望校長能夠同意我的住校申請，謝謝!

　　此致

　　敬禮

　　您的學生：___

　　____年___月___日

住校申請書集錦 篇20

　　尊敬的領導（班主任）：

　　您好！

　　我是來自高二11班的學生，我叫，家住。因本人患有慢性腸胃炎，不適合住校生活，并且家住學校附近，上學放學較便利，與父母反復商量后決定不住校，所以我在這里特申請不住校。并且，如果我在不住校期間若發生一切安全事故由本人承擔。希望您能夠批準。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年X月XX日

住校申請書集錦 篇21

　　尊敬的系領導、老師：

　　我是09級電氣工程及其自動化專業xx班，學號為。

　　目前我已經與x單位，有了就業意向，正在企業實習由于工作需要，用人單位要求我于20xx年xx月xx日開始工作實習，并申請不住校。我保證在實習期間按照指導老師安排按時參加輔導，結束時按時提交相關實習材料且完成畢業設計，如由個人原因延誤畢業設計見導師，愿服從學院規定，延期答辯，并承諾往返路途中注意人身安全，若出現一切問題由本人負責，與學院無關。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：

　　x年xx月xx日

住校申請書集錦 篇22

　　X學校：

　　我是本校X級XX班學生,性別X,家住XX鄉XX村社，家庭距離學校約X公里，目前長年居住在家中的親人有：.因我家距學校較遠，每天上下學耽誤時間多且途中沒有安全保障；回家后，家中親人無法輔導學習，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導，留守兒童的特點在我身上十分突出。鑒于這些特殊的情況，經與家人慎重商議并得到親人的同意，我決定申請X年季學期在學校住校學習生活，并保證向家長宣傳學校各項管理制度，尤其認真宣傳學校關于住校生的管理制度和學生宿舍（食堂）管理制度。本人也保證謹慎遵守這些制度，并和家人一起自愿承擔本人因故意違反學校各項制度（紀律）造成事故的責任。

　　特此申請

　　學生簽名：

　　家長簽寫意見并署名：

　　班主任簽署意見名署名：

　　政教處簽寫意見并加蓋印章：

　　學生宿舍管理員簽寫意見并署名：

住校申請書集錦 篇23

　　高中學生處：

　　本人為高 （ ）班學生，現為通校生，住 ，因 ，現向學校申請改為住校生。住校后，本人將嚴格遵守學校住校規范，保證不違反住校紀律，否則自愿取消住校資格。（家長聯系電話： ）

　　望批準！

　　申請人： （性別）

　　年 月 日

　　家長意見：

　�。�

　　班主任意見：

　�。�

　　學生處意見： （蓋章）

住校申請書集錦 篇24

　　X學校：

　　我是本校X級XX班學生，性別X，家住XX鄉XX村社，家庭距離學校約X公里，目前長年居住在家中的親人有：。因我家距學校較遠，每天上下學耽誤時間多且途中沒有安全保障；回家后，家中親人無法輔導學習，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導，留守兒童的特點在我身上十分突出。鑒于這些特殊的情況，經與家人慎重商議并得到親人的同意，我決定申請X年季學期在學校住校學習生活，并保證向家長宣傳學校各項管理制度，尤其認真宣傳學校關于住校生的管理制度和學生宿舍（食堂）管理制度。本人也保證謹慎遵守這些制度，并和家人一起自愿承擔本人因故意違反學校各項制度（紀律）造成事故的責任。

　　學生：

　　家長：

　　20xx年11月28日

住校申請書集錦 篇25

　　尊敬的系、老師：

　　我是20xx級電氣工程及其自動化專業xx班，學號為。

　　目前我已經與x單位，有了就業意向，正在企業實習由于工作需要，用人單位要求我于20xx年xx月xx日開始工作實習，并申請不住校。我保證在實習期間按照指導老師安排按時參加輔導，結束時按時提交相關實習材料且完成畢業設計，如由個人原因延誤畢業設計見導師，愿服從學院規定，延期答辯，并承諾往返路途中注意人身安全，若出現一切問題由本人負責，與學院無關。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

住校申請書集錦 篇26

　　學生姓名 性別 族別 出生年月 班級 家庭住址 家長姓名 聯系電話 我自愿申請到堰塘中學學生宿舍住宿，遵守宿舍管理的一切規章制度，聽從宿管老師的分工安排，尊敬師長，不在宿舍內外大小便，不攀爬窗戶、陽臺、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾，不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進入宿舍;不私自拆接宿舍內的電器，不私自安接電路和使用電器。

　　入住以后，講究衛生，隨時保持宿舍內清潔，并定期對走廊、過道、樓梯、洗漱間進行清理和打掃，定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時注意不出安全事故。

　　進宿舍，愛護公共財物，損壞照價賠償，并保管好自己的財物，財物被盜自己負責。

　　住校期間，如果不遵守紀律，不按時作息，出現任何不安全事故，均由本人負責。

　　住校學生如有既往病史的，要自備應急藥品，否則出現意外，自己負責。

　　如違反學校管理的有關規章制度，則自己搬出學校宿舍，另找住處。

　　以上各條，如學生本人和家長無意見，則簽字后方可入住。

　　學生本人簽字：

　　學生家長簽字：

　　x年x月x日

住校申請書集錦 篇27

　　尊敬的老師：

　　您好!我是，是初(高)xx班的學生，因為家在，現一個人來到學校求學，，上下學路程比較遠,耽誤不少時間,為不影響學習,特向老師申請入住宿舍，我保證在入住宿舍后,一定遵守學校的各項管理制度,服從宿舍管理人員的管理,請老師考慮我的實際情況,批準入住。

　　此致

　　敬禮

　　申請人:

住校申請書集錦 篇28

　　學校：

　　我是本校級班學生，性別，家住

　　鄉村社，家庭距離學校約公里，目前長年居住在家中的親人有：。因我家距學校較遠，每天上下學耽誤時間多且途中沒有安全保障；回家后，家中親人無法輔導學習，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導，留守兒童的特點在我身上十分突出。鑒于這些特殊的情況，經與家人慎重商議并得到親人的同意，我決定申請年季學期在學校住校學習生活，并保證向家長宣傳學校各項管理制度，尤其認真宣傳學校關于住校生的管理制度和學生宿舍（食堂）管理制度。本人也保證謹慎遵守這些制度，并和家人一起自愿承擔本人因故意違反學校各項制度（紀律）造成事故的責任。

　　特此申請

　　說明：

　　1、本申請書每個住校生每學期住校前填寫并經由有關責

　　任人員依次簽寫意見后交宿舍管理員或政教處存檔至第二學期開學。

　　2、住校生因故退出住校管理前也應書面申請經以上相關人員簽寫意見后交宿舍管理員或政教處存檔至第二學期開學。

　　此致

　　敬禮

　　學生：

　　家長：

　　20xx年11月28日

住校申請書集錦 篇29

　　尊敬的老師：

　　您好！

　　因本人家離學校較遠，每天在學校與家之間往返需要花費大量的時間，加之現在晚自習時間到晚上十一點半，回家路途較遠，出于安全方面的考慮，也為了能更好的把心思集中于學習上，特此提出申請能夠在學校住宿。

　　現在我已經是一名中學生了，應該養成獨立生活的習慣，努力培養自己生活上的自理能力和獨立解決問題的能力。應該學會融入集體，和大家和睦相處，學會與人交往，不斷培養自己在集體中學習和與同學相處交往的能力。其次住在學校，我可以有更多的時間與同學之間進行互動學習，加強交流和溝通，不斷提高自己的文化素質，尋找自身存在的不足問題。

　　住校期間，我一定遵守學校的各項規章制度，努力學習，希望老師能夠給予批準我的住校申請，準予我住宿學校。

　　此致

　　敬禮！

　　學生：

　　家長：

　　20xx年11月28日

住校申請書集錦 篇30

　　尊敬的管理學院領導、學生處輔導員及廣告學班班主任：

　　學生，是管理學院廣告學班的一員，在浙江傳媒學院快已過去的兩年大學生活中，自我評價個人無論在新知識、新學問的積累上，還是在思想縱深的進階上，抑或是最現實的生活、學習和兼職工作等各方面的能力上，都取得了相對進入大學校門之前的長足進步，同時，我也很感激學校為我的長足進步創造了各種不可或缺的前提條件。

　　但在這個快已過去的兩年當中，也有不太好的事一直發生著。事實上，我始終感覺到在學生寢室樓里生活得不愉快，主要原因就是，寢室樓里很吵，不安靜，白天還好，晚上就特別糟糕。這讓本來想從大學開始晚上早點睡的我不知從什么時候起養成了“全寢室最晚一個睡（通常都是超過晚上12點），然后第二天早上第一個起（如果要上早讀課，就6點半起床；不上早讀課，也不會多睡，因為同寢室的人起床后難免會制造很多影響睡覺的聲音）”的怪習慣，這種怪習慣一直持續至今，而持續至今的結果很明顯，就是長期嚴重失眠（大腦神經衰弱，已通過浙江省中醫院神經科專家級醫師證明），人在白天無論做什么事，總覺得精神勁兒不夠足，然后更糟糕的是，人才20歲出頭，頭頂就開始出現不少的白發。

　　所以，在此，我向尊敬的管理學院領導、學生處輔導員及廣告學班班主任提出最誠摯的申請，我申請校外住宿，我想通過在校外覓一較安全而又距離學校較近的安靜住處（高沙南區49號），然后在那里徹底解決這拖了快兩年的長期嚴重失眠問題，并以此得到一個精神勁兒充足的體魄來繼續投入到剩余的兩年大學生活中，立志取得更好的成績，報效母校和家人。

　　尊敬的管理學院領導、學生處輔導員及廣告學班班主任，我的申請是最誠摯的，我誠實地講明了我之所以要做出這個申請決定的原因和迫切性，同時，在此我也保證一旦我離校住宿后，我會嚴格遵守學校對校外住宿生制定的所有紀律和要求，定期向學生處輔導員匯報校外住宿情況，力爭將在校外住宿的剩余兩年的大學生活掌控在現在預設的延展軌道。

　　最誠摯地希望尊敬的管理學院領導、學生處輔導員及廣告學班班主任批準我的校外住宿申請。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：