分公司注銷申請書范文（通用32篇）
分公司注銷申請書范文 篇1
工商行政管理（總）局：
根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱：X公司
分公司注冊號：
公司法定代表人簽字：
X年XX月XX日
分公司注銷申請書范文 篇2
工商局：
我分公司因經營決策問題和自已管理能力方面等原因，決定停止企業經營，故申請注銷營業登記�，F根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，申請分公司注銷登記，請予核準。債權債務已清算完畢，如有遺留問題，一切均有總公司承擔。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱：*公司
分公司注冊號：
隸屬公司法定代表人簽字：
*公司
*年**月**日
分公司注銷申請書范文 篇3
工商行政管理局：
由于經營不善，導致本公司的分公司不能正常經營，現根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。
分公司名稱：安徽飛天傳媒有限公司
分公司注冊號：
公司法定代表人簽字：
X年XX月XX日
分公司注銷申請書范文 篇4
上海市x區地方稅務局：
一、我企業基本情況：
納稅人名稱：上海工貿有限公司 法定代表人：
登記注冊類型：私營有限責任公司
經營范圍：消防器材、機電設備、建材、日用百貨、五金交電、建筑材料、服裝、鞋帽、化工原料及產品（除危險化學品、監控化學片、民用爆炸物品、易制毒化學品）的銷售 ，通信工程、管道工程（除特種設備），室內裝潢工程，水電安裝。商務咨詢。 稅務登記證號碼：3101X1 稅務登記證發證時間：X年XX月XX日
二、注銷原因：
本公司因經營不善，經股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據我企業的實際情況，我公司申請注銷稅務登記。
全體股東簽字：
上海工貿有限公司（蓋公章）
20xx年XX月XX日
分公司注銷申請書范文 篇5
深圳市市場監督管理局：
根據法律、法規等相關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱：
隸屬公司蓋章及法定代表人簽字：
申請日期：年月日
分公司注銷申請書范文 篇6
公司名稱（蓋章）：_____________有限公司
清算組負責人簽字：_____________
申請日期：_____________
1、公司規定的營業期限屆滿或公司章程規定的其他解散事由出現（公司通過修改章程而存續的除外）、股東（大）會注銷的，提交股東（大）會決定公司注銷的文件、清算組成員《備案確認書》和清算結束后確認的清算；
國家授權投資的機構或部門決定注銷的'，提交國家授權投資的機構或部門決定公司注銷的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；
行政機關依法吊銷營業執照、責令關閉或依法撤銷的，提交行政機關吊銷營業執照的、責令關閉或依法撤銷的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；
破產的，提交法院宣告公司破產的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；
人民法院依法予以解散的，提交法院宣告公司依法解散的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；
因合并、分立而注銷的，提交股東（大）會決定公司合并、分立的決議及合并、分立的協議。
2、公司解散，依法應當清算的，清算組應當自成立之日起10日內將清算組成員、清算組負責人名單向公司登記機關備案。
3、公司清算組應在成立之日起60日內在報紙上刊登清算公告，自刊登清算公告之日起45天后，
方可申請辦理注銷登記；
4、清算報告必須經股東會、股東大會、一人有限責任公司的股東、外商投資的公司董事會或者人
民法院、公司批準機關備案并確認。
5、凡表中有“□”處，打“√”選擇；表格不夠填時，可復印續填，粘貼于后。
企業申請登記委托書（由企業填寫）
被委托人(或機構)姓名（名稱）：_____________
被委托人的工作單位和職務：_____________有限公司員工
委托事項：申請公司注銷登記
被委托人的權限：
1、提交申請材料；
2、領取公司登記機關的登記決定文件；
3、修改申請文件：(以下兩項只能任選一項，如同時選擇兩項則視為該兩項授權無效)
�。�1）不得修改申請材料中的任何內容；
�。�2）可以修改申請材料中文字性錯誤。
委托期限至_____________年7月4日。
委托人：_____________（公司蓋章及清算組負責人簽字）
_____________有限公司（蓋章）_____________（簽字）
經辦人簽名：_____________
身份證件號碼：_____________
聯系電話：_____________
分公司注銷申請書范文 篇7
XX市XX區地方稅務局：
一、我企業基本情況：納稅人名稱：XX有限公司法定代表人：注冊地址：（按執照填寫）
登記注冊類型：有限責任公司經營范圍：（按執照填寫）稅務登記證號碼：稅務登記證發證時間：
二、注銷原因：
本公司因經營不善，持續虧損，經股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據我企業的實際情況，我公司申請注銷稅務登記。
xx年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇8
___________工商行政管理局：
根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的后果承擔法律責任。
分公司名稱：___________
分公司注冊號：___________
公司法定代表人簽字：___________
�。ü居≌拢篲__________
年 月 日
分公司注銷申請書范文 篇9
尊敬的東莞市交通運輸局厚街分局：
我司為東莞市美的實業有限公司，在貴分局轄區內有一駕培機構備案招生點，名稱為“東莞市美的`實業有限公司厚街下汴報名點”，地址為“東莞市厚街鎮下汴村黃屋一巷一號”。由于該備案報名點負責人不再經營美的駕校，現特向貴分局申請注銷該招生點的備案信息，望批準為盼！
東莞市美的實業有限公司
二〇一八年八月七日
分公司注銷申請書范文 篇10
深圳市市場監督管理局：
根據法律、法規等相關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發的`一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱：
隸屬公司蓋章及法定代表人簽字：
申請日期：x月x日
分公司注銷申請書范文 篇11
深圳市工商行政管理局：
根據法律、法規等相關規定，現申請企業登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
公 司 名 稱（蓋章）： 深圳市乙方電子技術有限公司
清算組負責人簽字： 紀某某 申 請 日 期： 20xx 年 4 月 5日
深圳市工商行政管理局二○○六年制
公司注銷登記提交文件目錄
說明：
1、 公司章程規定的營業期限屆滿或公司章程規定的其他解散事由出現（公司通過修改章程而存
續的除外）、股東（大）會決定注銷的，提交股東（大）會決定公司注銷的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；國家授權投資的機構或部門決定注銷的，提交國家授權投資的機構或部門決定公司注銷的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；行政機關依法吊銷營業執照、責令關閉或依法撤銷的，提交行政機關吊銷營業執照的.公告、責令關閉或依法撤銷的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；破產的，提交法院宣告公司破產的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；人民法院依法予以解散的，提交法院宣告公司依法解散的文件、清算組成員《備案確認通知書》和清算結束后確認的清算報告；因合并、分立而注銷的，提交股東（大）會決定公司合并、分立的決議及合并、分立的協議。
2、 公司解散，依法應當清算的，清算組應當自成立之日起10日內將清算組成員、清算組負責人名單向公司登記機關備案。
3、 公司清算組應在成立之日起60日內在報紙上刊登清算公告，自刊登清算公告之日起45天后，
方可申請辦理注銷登記；
4、 清算報告必須經股東會、股東大會、一人有限責任公司的股東、外商投資的公司董事會或者人
民法院、公司批準機關備案并確認。
5、 凡表中有“□”處，打“√”選擇；表格不夠填時，可復印續填，粘貼于后。
企業申請登記委托書（由企業填寫）
被委托人 (或機構) 姓名（名稱）： 陳某某
被委托人的工作單位和職務： 深圳市乙方電子技術有限公司員工
委托事項：申請公司注銷登記
被委托人的權限：
1、提交申請材料；
2、領取公司登記機關的登記決定文件；
3、修改申請文件：(以下兩項只能任選一項，如同時選擇兩項則視為該兩項授權無效)
�。�1）不得修改申請材料中的任何內容；
（2）可以修改申請材料中文字性錯誤。
委托期限至 20xx年7月4 日。
委托人：（公司蓋章及清算組負責人簽字）
深圳市乙方電子技術有限公司（蓋章）紀某某（簽字）
經辦人簽名：
陳某某身份證號：
聯系電話：2607
說明：辦理登記的過程中，如變更被委托經辦人需另行提交委托書
公司注銷登記申請表（由企業填寫）
分公司注銷申請書范文 篇12
工商行政管理（總）局：
根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的'一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱：x公司
分公司注冊號：
公司法定代表人簽字：
x年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇13
分局:
茲有*有限公司臺江分店,地址為,面積約,由于店面租賃原期限未滿故留為*有限公司作售銷樣品展示廳;于*年**月分店以*有限公司為總公司的一個分支機構,注冊資本為零,及非獨立核算在市工商局領取分支機構營業執照;接著在稅務局申請非獨立核算單位;*年初原分局(口頭)通知為:不能批準為非獨立核算單位定為核定征收(核定增值稅為*元,征收率為*%,應繳增值稅*元/月,且每月營業額超出核定的均為實際申報,所得稅應稅所得率為%),因此從*年至*年**月止本分店都以核定征收的方式按時如實申報,帳務處理上就按核定征收處理,至今未立帳;現由于分店租賃期滿,申請注銷,望有關部門予以支持辦理。
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分公司注銷申請書范文 篇14
深圳市市場監督管理局：
根據法律、法規等相關規定，現申請企業登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
公 司 名 稱(蓋章)：
清算組負責人簽字：
申 請 日 期： 年 月 日
深圳市市場監督管理局二○xx年制
分公司注銷申請書范文 篇15
尊敬的上海市嘉定區稅務所,
我公司由于經營不善,現處于停業狀態,經公司股東一致同意注銷,現特申請注銷稅務登記。我公司沒有申領使用過發票，沒有未繳納稅款。請準予注銷。
xx年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇16
納稅人識別號：
納稅人名稱：雞澤縣安瀾廣告經營部
我單位在20xx年6月6日被認定為增值稅一般納稅人。由于股東意見分歧，一直未能經營，期間將稅款交清、發票繳銷。因此，特向國稅局申請辦理注銷稅務登記。
此致
雞澤縣國稅局
申請人：雞澤縣安瀾廣告經營部法人：杜麗娜
20xx年8月20日
分公司注銷申請書范文 篇17
工商行政管理（總）局：
根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的一切后果承擔相應的`法律責任。
分公司名稱：X公司
分公司注冊號：
公司法定代表人簽字：
X年XX月XX日
分公司注銷申請書范文 篇18
工商行政管理局：
由于經營不善，導致本公司的分公司不能正常經營，現根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。
分公司名稱：
分公司注冊號：
公司法定代表人簽字：
x年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇19
xx市工商行政管理局：
根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的后果承擔法律責任。
分公司名稱
分公司注冊號
公司法定代表人簽字
（公司印章）
20xx年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇20
出席會議股東：、。
根據《公司法》及公司章程，有限公司于x年xx月xx日以(書面等)形式通知了公司全體股東在x年xx月xx日(地點)召開股東會，出席本次會議的股東共人，代表公司股東x%的'表決權;未出席本次會議的股東共人，代表公司股東x%的表決權。所作出決議經公司股東表決權的%通過,棄權或反對的占股東表決權的x%,符合《公司法》及公司章程。決議事項如下：
1.同意公司注銷。
2.同意成立清算組，清算組成員為： ……，為清算組組長。
3.同意將上述決定登報公告公司注銷情況及告知公司債權債務人。
股東：(簽名或蓋章)
x年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇21
工商局：
我分公司因經營決策問題和自已管理能力方面等原因，決定停止企業經營，故申請注銷營業登記�，F根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，申請分公司注銷登記，請予核準。債權債務已清算完畢，如有遺留問題，一切均有總公司承擔。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱
分公司注冊號
隸屬公司法定代表人簽字
xx公司
年 月 日
分公司注銷申請書范文 篇22
xx市場監督管理局：
一、依照《公司法》、《公司登記管理條例》、《合伙企業法》、《合伙企業登記管理辦法》、《個人獨資企業法》、《個人獨資企業登記管理辦法》、《深圳經濟特區股份合作公司條例》、《中華人民共和國企業法人登記管理條例》、《中華人民共和國農民專業合作社法》、《中華人民共和國農民專業合作社登記管理條例》、《深圳經濟特區商事登記若干規定》等規定申請企業注銷登記，提交材料真實有效，作出注銷決定的相關法律文件本企業已存檔備查，謹此對真實性承擔責任。
二、茲委托指定代理人作為經辦人申請企業注銷（1、提交申請材料；2、領取登記決定文件）事宜。
代理期限至x年xx月xx日。
清算組負責人（或清算人、破產管理人）簽署：
申請人：
20xx年x月x日
分公司注銷申請書范文 篇23
廣______技股份有限公司：
你公司《關于風華高科實施以股抵債方案的申請》(風華股呈字[]5號)收悉。鑒于你公司xx年10月20日臨時股東大會審議并通過了你公司股東肇慶市銀華網絡技術有限公司(以下簡稱銀華公司)代控股股東廣東風華高新科技集團有限公司(以下簡稱風華集團)以定向回購(以股抵債)方式解決風華集團占用你公司資金問題，現根據有關法律法規批復如下：
一、你公司、風華集團、銀華公司簽訂協議約定銀華公司以其持有的你公司20xx萬股股份代風華集團沖抵風華集團所欠你公司債務，屬于糾正風華集團占用你公司資金的過錯行為。同意你公司注銷銀華公司持有你公司的`、用以代風華集團抵償你公司債務的20xx萬股股份。
二、你公司應嚴格按法律、法規的規定完成股份注銷和變更登記等工作，并及時履行信息披露義務。在完成股份注銷事項10個工作日內將完成情況報我會備案。
三、你公司應嚴格按照《公司法》、《公司章程》的有關規定，切實采取有效措施杜絕再發生控股股東占用公司資金的情況。
_____
____年____月____日
分公司注銷申請書范文 篇24
注：請仔細閱讀本申請書《填寫說明》，按要求填寫。
公司注銷登記申請書填寫說明
注：以下“說明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關提供。
1、 本申請書適用于有限責任公司、股份有限公司向公司登記機關申請注銷登記。
2、 公司申請注銷登記，已清算的，“申請人聲明”由公司清算組負責人簽署；因公司
合并、分立未清算的，“申請人聲明”由公司法定代表人簽署；破產程序終結辦理注銷的，“申請人聲明”由破產管理人簽署。
3、 申請人提交的申請書應當使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字
筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。
分公司注銷申請書范文 篇25
xx市市場監督管理局：
根據法律、法規等相關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
分公司名稱：
隸屬公司蓋章及法定代表人簽字：
申請日期：20xx年x月x日
分公司注銷申請書范文 篇26
受理號：
受理日期：
注冊號：
公司（企業法人）注銷登記申請書
公司（企業法人）名稱：
�。ㄉw章）法定代表人：
�。ê炞郑�
公司企業法人
非公司企業法人
網址：咨詢電話：96633
廣州市工商行政管理局制
廣州市工商行政管理：本企業申請注銷登記，承諾本申請書所填內容及所有提交的文件、證件是真實的、有效的，符合國家有關法律法規的規定，并承擔因材料虛假所引發的一切法律責任。所提交的文件、證件如下：序號文件、證件名稱在對應欄內打鉤
1、由法定代表人簽署的《公司（企業法人）注銷登記申請書》
2、股東共同委托代理人的證明
3、股東會申請注銷登記決議或決定
4、主管部門或清算組織出具的清理債權債務的文件和清理債務完結證明
5、聯營終止協議書（聯營企業）
6、清算小組
（3人以上組成）出具的清算報告（須經股東確認）；清算報告的內容包括：
（1）清算的原因、期限、過程；
�。�2）債權、債務的處理結果；
�。�3）清算財產的處理結果。（有限公司）
7、稅務機關出具（國稅、地稅）完稅證明
8、企業印章
9、企業法人營業執照正、副本
10、登記機關要求提交的其他文件
謹此確認。
法定代表人：______（簽字）
聯系電話：______
日期：______年______月______日
填寫須知：
1、申請人應仔細閱讀有關企業（公司）登記管理的有關規定；
2、提交的文件、證件應當使用a4開紙；
3、所填內容不應涂改，如不慎錯填，應在修改處加蓋被委托人的印章或投資者（多家投資的應加蓋最大股東）的.印章，如全部為自然人投資應由被委托人加蓋名章或按手印。
4、填寫本申請書應當字跡工整，并使用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或簽字。
注意事項：
1、將注銷登記情況及時告知其開戶銀行；
2、有限公司須在報紙上登載公司注銷，至少公告三次的證明；
3、如股東簽字與檔案材料不符，其股東應到場簽字；
4、受理中要求申請人提交前一次受理未說明的文件、證件的，申請人有權投訴受理人這種不負責任的行為。
經辦人審查情況：
經辦人代號：
日期：______年______月______日
注：申請人應當按工商部門經辦人提出要求補齊材料，如同一問題多次提出沒補齊，由企業法定代表人來遞交申請材料并說明情況委托書
廣州市工商行政管理局：根據公司股東會于______年______月______日作出的決議，現委托______作為申請人，代理有限公司向你局申請辦理注銷登記，請予受理。
分公司注銷申請書范文 篇27
x市嘉定區地方稅務局：
一、我企業基本情況：
納稅人名稱：上海工貿有限公司
法定代表人：
登記注冊類型：私營有限責任公司
經營范圍：消防器材、機電設備、建材、日用百貨、五金交電、建筑材料、服裝、鞋帽、化工原料及產品（除危險化學品、監控化學片、民用爆炸物品、易制毒化學品）的銷售 ，通信工程、管道工程（除特種設備），室內裝潢工程，水電安裝。商務咨詢。
稅務登記證號碼：X1
稅務登記證發證時間：20xx年XX月XX日
二、注銷原因：
本公司因經營不善，經股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據我企業的實際情況，我公司申請注銷稅務登記。
全體股東簽字：
上海工貿有限公司（蓋公章）
20xx年XX月XX日
分公司注銷申請書范文 篇28
工商行政管理局：
由于經營不善，導致本公司的分公司不能正常經營，現根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。
分公司名稱：x有限公司
分公司注冊號：
公司法定代表人簽字：
20xx年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇29
深圳市工商行政管理局：
根據法律、法規等相關規定，現申請企業登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發的一切后果承擔相應的法律責任。
公 司 名 稱(蓋章)：
深圳市乙方電子技術有限公司
清算組負責人簽字：紀某某
申 請 日 期： 20xx 年 4 月 5日
分公司注銷申請書范文 篇30
注：請仔細閱讀本申請書《填寫說明》，按要求填寫。
公司注銷登記申請書填寫說明
注：以下“說明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關提供。
1、本申請書適用于有限責任公司、股份有限公司向公司登記機關申請注銷登記。
2、公司申請注銷登記，已清算的，“申請人聲明”由公司清算組負責人簽署；因公司
合并、分立未清算的，“申請人聲明”由公司法定代表人簽署；破產程序終結辦理注銷的，“申請人聲明”由破產管理人簽署。
3、申請人提交的`申請書應當使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。
x公司
20xx年xx月xx日
分公司注銷申請書范文 篇31
上海市工商行政管理局：
根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，現申請分公司注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件所引發的后果承擔法律責任。
分公司名稱
分公司注冊號
公司法定代表人簽字
�。ü居≌拢�
年月日
分公司注銷申請書范文 篇32
申請人：尹，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛晉轎車帶領、去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉死亡;、受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹
20xx年x月x日