關于賠償申請書（精選32篇）
關于賠償申請書 篇1
：
當事人：于20xx年x月x日x時在地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項：
調解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人（代理人）：
20xx年x月x日
關于賠償申請書 篇2
申訴人：馬，男，漢族，39歲，系常熟市工具公司職工，住沙家浜。電話：
被訴人：常熟市工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經理。
住所地：沙家浜鎮。
仲裁請求：
一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。
事實與理由：
申訴人于20xx年到工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發布）第十條規定：用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。
綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
常熟市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：馬__
__年七月g日
關于賠償申請書 篇3
申請人：尹，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹、徐去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡；尹、徐受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人尹受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：
20xx年x月x日
關于賠償申請書 篇4
申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：_____市______有限責任公司
地址：_____市_____區___街道___號
法定代表人：_____職務：_____
電話：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
關于賠償申請書 篇5
（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
復議機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：
此致
________________人民法院賠償委員會
附：_________________
賠償請求人：
______年______月______日
關于賠償申請書 篇6
xx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調料員，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的'后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。
貴公司應給予合理賠償�，F本人提出如下賠償方案。
現金賠償方案：
1、住院治療和出院后門診治療費用共元
2、工傷期間的基本工資元
3、住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元
4、營養費元
5、精神損失費元
請貴公司7天內給我一個合理的答復。
此致
敬禮！
申請人：
申請時間
關于賠償申請書 篇7
賠償申請人:袁影，女，現年51歲，住永川區桂山路74號2-3-4#，
電話:。
被賠償申請義務機關:永川區公安局，法定代表人:李豐川，職務局長:
地址:重慶市永川區人民東路66號
賠償申請事項:
1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。
2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費元。
3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書。
事實和理由:
一、賠償申請人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據<最高人民法院關于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規定>(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監督和指導的規定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。
賠償申請人于20xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復字[20xx]第8號確認復查決定書，申請人不服，因被申請人在20xx年8月6日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據20xx。12。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。
再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當事人。強調證人作證是向國家盡義務，而不是向當事人盡義務，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:
第一，證人作證既然是向國家盡義務，那么證人就應當如實提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務，應當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實體上規定了偽證罪，而且在程序上規定了作證的宣誓或者具結程序。
第二，證人作證既然是向國家盡義務，那么經司法機關合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視為對當事人的不負責任，而應視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。
第三，證人作證既然是向國家盡義務，那么證人作證的費用就應由國家承擔。
第四，證人作證既然是向國家盡義務，那么國家就有責任保障證人的人身安全。
根據以上規定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應承擔侵權賠償的責任。賠償請求人根據新頒布的<國家賠償法>第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。
現將計算方式列羅如下:
1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元
2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20xx年社會職工平均工資計算為標準)。
3、20xx年6月9日確認申請人進京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月210元/月=420元。生活費每月按500元2個月=1000元。
4、三星牌手機一塊270。00元(以票據為證、新手機)。
根據<最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問題的解釋>第8，第9條的規定以及<最高人民法院關于審理名譽權案件若干問題的解答>(2)之規定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元�？傆�:103699，55元。
根據以上事實和法律規定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。
此致
重慶市第五中級人民法院賠償委員會
賠償申請人袁影
20xx年5月4日
關于賠償申請書 篇8
申請人：______________
法定代表人：_____________
本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據（援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：
�。▽懨髡埱笙拗曝熑蔚膫鶛喾N類、金額和責任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責任限制權的證明材料）
海損事故責任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務
申請事項：______________________________________________________
事實和理由：____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事法院
申請人：（公章）
法定代表人：
日期：
關于賠償申請書 篇9
申請人:x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為:
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字[20xx]第30440號)。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字[20xx]第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:x
20xx年月日
關于賠償申請書 篇10
賠償請求人:，男，73歲，蒙古族，現住，電話:。
賠償義務機關:*縣人民政府。
法定代表人:郭建平職務:縣長
住所地:**縣*鎮
請求事項:要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。
事實與理由:
1995年1月1日，本人響應盟委、行署和*縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件�，F在案件雖然歷經20xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據<中華人民共和國行政訴訟法>第六十七條之規定:“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和<中華人民共和國國家賠償法>第二條之規定:“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。
現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下:
1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發放土地證
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證。
我認為，根據<土地登記規則>第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關于沙金蘇木溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地重新確權決定>，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。
我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權字[20xx]第1號土地權屬文件做出了<關于沙金蘇木溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地確權決定>不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴，被維持;我又于20xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以[20xx]內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院[20xx]法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字[20xx]第1號土地確權決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關于沙金蘇木溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地重新確權決定>。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任(具體賠償項目及金額附后)。
此致
敬禮
**縣人民政府
關于賠償申請書 篇11
申請人：劉，男，滿族，20xx年X月X日出生，住北京市朝陽區遠洋一方X號院X號樓X單元X號。
被申請人：**市**區**人民政府，住所地：**市**區**大街15號。
法定代表人：董
請求事項：
請求被申請人對申請人賠償財產損失 元。
事實與理由：
20xx年1月3日，北京市順義區馬坡鎮衙門村經濟合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石，作為種植養殖使用，承包期限為30年。20xx年3月3日，因石無能力經營，將上述承包地中9畝土地轉包給王，并經過衙門村村民委員會的同意。20xx年9月26日，經與衙門村村委會協商同意后，王又將上述承包地轉包給申請人劉，轉讓費50萬元，并于當日申請人與衙門村村委會簽訂《補充協議》，約定將原承租人王承租的九畝養殖用地承包權轉讓給申請人，合同權利義務和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關系。
簽訂合同之后，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養殖設施，在20xx年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設施，并于20xx年7月經村委會同意申請注冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右，養殖的基礎設施剛剛建設完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設的房屋屬于違法建設為由強制拆除了全部建筑。申請人認為被申請人的強拆行為嚴重違法，侵犯了申請人的`合法權益，故向北京市順義區人民法院提起行政訴
訟，**市**區人民法院于20xx年3月20日作出編號為（20xx）順行初字第11號《行政判決書》，確認被申請人于20xx年3月25日作出的《違法建設拆除通知書》違法。
為此，申請人根據《國家賠償法》第四條和第九條等相關法律規定，特提起行政賠償申請，請依法支持申請人的申請。
此致
北京市順義區馬坡鎮人民政府
附件：
1、身份證復印件一份；
2、判決書復印件一份；
3、賠償清單復印件一份。
劉 年 月 日申請人：
關于賠償申請書 篇12
________________交警隊：
�。ó斒氯诵彰___________，性別________，年齡________，身份證號________________，聯系電話________________，住址或單位________________________________
于________________年________月________日________時________分，在____________________________發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
申請人________________
________________年________月________日
關于賠償申請書 篇13
申請人：朱。
被申請人：常熟市機械有限公司
仲裁請求：
1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同的經濟補償金9100元
2、裁決被申請人向申請人支付因其x年4月至x年9月期間未與申請人簽訂書面勞動合同所應支付的雙倍工資差額xx元;
3、裁決被申請人向申請人支付休息日加班工資為xx元，法定節假日加班工資為7740元;合計xx元;
4、裁決被申請人向申請人支付9月份工資1824元(152元x12天)。
事實和理由：
申請人于x年3月份正式在被申請人處工作，具體在公司售后服務部從事維修工作。當時公司沒有與我簽訂勞動合同，口頭上約定基本工資為每月2700元，出差另外有補貼和津貼(每天50元)。x年2月份基本工資增加為每月3300元。在這一年多的工作過程當中，我得到了公司、客戶的`一致好評。但是x年9月初，公司領導突然要求我回去先休息一個星期。可是當我休假回公司以后，公司領導卻要我去其他車間工作，工資實行計件，當即被我拒絕了。然而，公司領導卻說要么去新崗位工作，要么自己打報告辭職，把我的8月份工資結清就算了。對此，申請人認為，公司在未與我協商一致的情況下，突然強行變更我工作崗位的事情，申請人感到實在是遺憾和無奈。鑒于公司又一直不與我簽訂勞動合同、也未為我足額繳納社保費以及未支付工作期間的加班工資等一系列違法情形，故我只好選擇辭職，并于x年9月13日正式向被申請人遞交了解除勞動合同通知書一份，要求被申請人結清工資和經濟補償金給我。然而被申請人直到9月30日才付清了8月份的工資，但是對9月份應該付的12天工資、解除合同經濟補償金、雙倍工資差額以及加班工資至今沒有付給申請人。申請人為了維護作為勞動者的合法權益，根據《勞動合同法》和相關法規的規定，特向你委申請仲裁，請求依法申請人的上述請求。
申請人：
20xx年xx月xx日
關于賠償申請書 篇14
請求人：吳 男 35歲族 現住**開發區國際公館
二單元20xx號 手機號：137
被請求人：*市海**區衛生局 法定代表人：孫 職務：局長 地址：**市海**區數碼大廈 請求事項：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產開發公司簽訂了合同，租用原蒙醫醫院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫護人員資格證書等相關材料上報給了被請求人。其中包括：一、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部面積不得低于300平方米的規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部的衛生人員配置規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫師1名、主治醫師5名、執業藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執業資質并申請衛生行政機關頒發《醫療機構執業許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫醫院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫醫院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預。在未經市衛生局領導集體研究并決定特別是未經主要領導同意的情
況下，相林扎布超越職權且違反規定并以權代法，擅自打電話告誡海拉爾區衛生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發證！”致使海拉爾區衛生局至今尚未頒發給請求人《醫療機構執業許可證》。
根據《行政許可法》第37條之規定：“行政機關對行政許可申請進行審查后，除當場作出行政許可的外，應當在法定期限內按照規定程序作出行政許可決定�！庇指鶕缎姓S可法》第38條之規定：“請求人的申請符合法定條件、標準的，行政機關應當依法作出準予行政許可的書面決定�！痹俑鶕缎姓S可法》第42條之規定：“除當場作出行政許可的外，行政機關應當自受理行政許可申請之日起二十日內作出行政許可決定。二十日內不能作出行政許可決定的，經本行政機關負責人批準，可以延長十日，并應當將延長期限的理由告知請求人�！币虼�，被請求人最長30日內就應該作出行政許可決定。
可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權、濫用職權、違反法定程序所作出的“答復”而遭受了財產權的損害，直接經濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據《國家賠償法》第36條（八）款之規定：“對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。” 此致 呼倫貝爾市海拉爾區衛生局
請求人：
20xx年11月 7 日
關于賠償申請書 篇15
申請人：姓名、性別等基本情況。
申請事項：
申請事由：
此致
被申請的行政機關名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人： 年 月 日
關于賠償申請書 篇16
申請人：_________________
被申請人：_________________單位，地址：_________________
法定代表人：_________________單位地址：_________________
聯系電話：_________________
_______________年_____月__________日
請求事項
申請勞動行政部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因為__________發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費_____________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
關于賠償申請書 篇17
保險公司 ：
我叫，年齡X歲，所在學校 .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
X公司
年 月 日
關于賠償申請書 篇18
1、錯誤刑拘國家賠償申請書
賠償申請人：，性別，20xx年3月24日出生，族，文化，XX市人，xx公司退休人員，住xx省XX縣x室
賠償義務機關：XX區人民法院
請求事項：
�、儋r償精神撫慰金xx萬元
②賠償身體殘害治療補助費xx萬元
③賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費xx萬元
�、苜r償申請人工資補差xx萬元
⑤賠償申請人補發工資5.5年及歧視性福利待遇xx萬元
�、拶r償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用xx萬元
�、呤聦嵑屠碛桑�
2、錯誤刑拘國家補償標準
錯誤刑拘可以要求國家賠償�！秶屹r償法》第三條行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯人身權情形之一的，受害人有取得賠償的權利：(一)違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的;拘留并不存在錯誤拘留的問題，拘留期間本來就是偵查期間，只存在超期羈押的問題。因為存在錯誤逮捕的情況，可以向檢察院申請國家賠償。
3、錯誤逮捕
錯誤逮捕的表現形式多種多樣，包括不應當逮捕而逮捕、違反法定程序逮捕等等;國家賠償法上的逮捕是指沒有犯罪事實而食施的逮捕，兩者之間存在著一定的.差距。司法機關食施逮捕時符合法定條件和程序，但事后證明被逮捕人無罪的，仍然構成錯誤逮捕，國家應當承擔賠償責任。國家應當承擔賠償責任。認定錯捕的機關是人民檢察院和人民法院，如果人民檢察院因被捕的人無罪決定撤銷案件的，或者作出不起訴決定的;人民法院的在一審、二審程序中所作的終審判決宣告被告無罪的，對被告的逮捕應定為錯捕。
我們在了解了關于錯誤刑事拘留國家賠償申請書范例應該怎么寫之后，其實最主要的還是提醒我們，當遇到一些困難的時候，千萬不要忍氣吞聲，一定要通過合法的途徑來對自己的權益進行一個維護，這就是為什么我們國家是一個法治國家了。
關于賠償申請書 篇19
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的`父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
申請人：
年 月 日
關于賠償申請書 篇20
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶,寫明其字號、業主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)
被申請機關:
申請事項:
申請事由:
此致
(賠償義務機關名稱)
申請人:
20xx年x月x日
關于賠償申請書 篇21
京安居物業有限公司：
我是小區棟單元室業主，因問題，分別于xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;報物業服務中心協調處理，物業也多次協調，相關主體單位一直未能給予明確解決方案，至今問題仍未得到妥善解決，為了不影響小區物業工作的正常開展，履行一個業主應盡的.繳費義務，本戶申請年月日至年月日的物業費暫時按照本小區物業費的的標準繳納，其余的物業費由相關責任主體承擔，委托物業公司追討!
同時，本人鄭重承諾，不會泄露、透露物業給予優惠折扣的信息給小區內的其他業主，否則所有費用均按照實際收取。
特此情況進行說明，望南京安居公司領導就此事予以詳查。
業主本人簽名：
申請日期:
關于賠償申請書 篇22
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________
此致
_______________人民法院
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
關于賠償申請書 篇23
一、國家賠償支付申請書
（此處印制賠償義務機關名稱）
國家賠償金支付申請書
×公賠支字〔〕號
�。ㄘ斦块T）：
本機關于年月日收到（賠償請求人姓名/名稱）的國家賠償金支付申請書，根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規定，現向你單位申請支付國家賠償金（具體金額）。
附：1、（賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書）
2、（判決書、復議決定書、賠償決定書、調解書的名稱及文號）
年月日
�。ㄙr償義務機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交財政部門，一份附卷，一份存根。
二、什么情況下可以得到國家賠償金
（一）行政賠償
行政賠償是指行政機關及其工作人員違法行使行政職權，侵犯公民，法人和其他組織的合法權益造成損害的，由國家承擔賠償責任的賠償。行政賠償是國家賠償的主要組成部分。
1、賠償范圍
《國家賠償法》第三條、第四條規定了行政賠償的范圍：
�。�1）違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的；
�。�2）非法拘禁或以其他方法非法剝奪公民人身自由的；
�。�3）以毆打等暴力行為或者唆使他人以毆打等暴力行為造成公民身體傷害或者死亡的；
（4）違法使用武器、警械造成公民身體傷害或者死亡的；
（5）造成公民身體傷害或者死亡的其他違法行為；
�。�6）違法實施罰款、吊銷許可證和執照、責令停產停業，沒收財物等行政處罰的；
（7）違法對財產采取查封、扣押、凍結等行政強制措施的；
�。�8）違反國家規定征收財物，攤派費用的；
�。�9）造成財產損害的其他違法行為。
《國家賠償法》第五條同時規定了國家不承擔行政賠償責任的幾種情形：
�。�1）行政機關工作人員與行使職權無關的個人行為；
（2）因公民、法人和其他組織自已的行為致使損害發生的；
（3）法律規定的其他情形。
2、賠償義務機關
根據《國家賠償法》，賠償義務機關的確定分以下幾種情形：
�。�1）行政機關及其工作人員行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，該行政機關為賠償義務機關；
�。�2）兩個以上行政機關共同行使職權時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，共同行使行政職權的行政機關為共同賠償義務機關；
�。�3）法律、法規授權的組織在行使授予的行政權力時侵犯公民，法人和其他組織的合法權益造成損害的，被授權的組織為賠償義務機關。
（4）受行政機關委托的組織或個人在行使受委托的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，委托的行政機關為賠償義務機關；
�。�5）賠償機關被撤銷的.，繼續行使其職權的行政機關為賠償義務機關；沒有繼續行使其職權的行政機關的，撤銷該賠償義務機關的行政機關為賠償義務機關。
�。�6）經復議機關復議的，最初造成侵權行為的行政機關為賠償義務機關，但復議機關的復議決定加重損害的，復議機關對加重的部分履行賠償義務。
行政賠償請求人應當先向賠償義務機關提出賠償要求，也可以在申請行政賠償復議和提起行政訴訟時一并提出，但不得不經賠償義務機關處理而直接提起訴訟。
在填寫好國家賠償支付申請書后，我們還需要去相關機構蓋一個章，需要注意的是，這份國家賠償支付申請書是一式三份的，其中兩份交給相關機構處理及存檔，剩下的一份則由自己保存，如果之后賠償金下發的事項中出了什么差錯，那這份你自己保存的國家賠償支付申請書就是一個處理的依據，所以一定要好好保存。竭誠為您服務。
關于賠償申請書 篇24
賠償請求人：，男，73歲，蒙古族，現住，電話：。
賠償義務機關：*縣人民政府。
法定代表人：郭建平 職務：縣長
住所地：**縣*鎮
請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。
事實與理由：
1995年1月1日，本人響應盟委、行署和*縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件�，F在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。
現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：
1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發放土地證
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元�！�1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止�！痹蚴�1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用（1998）字第A141013號集體土地使用證。
我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第A141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。
我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權字〔20xx〕第1號土地權屬文件做出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又于20xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以〔20xx〕內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的.確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔20xx〕法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字〔20xx〕第1號土地確權決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任（具體賠償項目及金額附后）。
此致
**縣人民政府
申請人：
日期：20xx年X月XX日
關于賠償申請書 篇25
申請人:
被申請人:醫院，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人):姓名:職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。
被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。
鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致區衛生局
日期：
關于賠償申請書 篇26
賠償請求人：_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司
法定代表人：_________________姓名張先生性別男/女職務_______________
賠償義務機關名稱：_________________上海市_______________區國家稅務局或上海市地方稅務局_______________區分局
法定代表人：_________________姓名李先生職務_______________
申請賠償的事實經過：_________________(簡明扼要)
賠償請求的具體內容：_________________(據實填寫)
申請賠償的理由和根據：_________________(理由充分，依據準確)
賠償請求人簽名(蓋章)
_______________年_____月_____日
關于賠償申請書 篇27
賠償申請人：________________，男，________年________月________日出生，漢族，大學文化，________市人，住________省_________縣
賠償義務機關：________________人民法院
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發工資5.5年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的'醫藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發還________年多沒收的原止________房二間(共________平方丈)或按照現有房間價值賠償。
8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
________年________月________日，________市________區公檢法軍事管制委員會就申請人有________破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區________軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(________年________月________日________區人民法院已以信函形式回復________縣________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
________年________月________日
關于賠償申請書 篇28
賠償請求人：_________________
性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業：_________________
身份證件名稱：_________________
證件號碼：_________________
住所：_________________
電話：_________________
郵政編碼：_________________
賠償義務人：_________________
工商行政管理局
法定代表人：_________________
地址：_________________
賠償請求：_________________
事實與理由：_________________
綜上所述請求。
申請人：_________________
_______________年__________月__________日
關于賠償申請書 篇29
賠償請求人：_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司
法定代表人：_________________姓名張先生性別男/女職務_______________
賠償義務機關名稱：_________________上海市_______________區國家稅務局或上海市地方稅務局_______________區分局
法定代表人：_________________姓名李先生職務_______________
申請賠償的事實經過：_________________(簡明扼要)
賠償請求的`具體內容：_________________(據實填寫)
申請賠償的理由和根據：_________________(理由充分，依據準確)
賠償請求人(蓋章)
_______________年_____月_____日
關于賠償申請書 篇30
申請人：，男，18xx年x月xx日生，住址：，電話：。
被申請人：，男，19xx年xx月生，住址：。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出號刑事附帶民事判決書�，F該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經濟損失賠償款x元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實與理由：。
此致
敬禮！
xx人民法院
申請人：
20xx年x月x日
關于賠償申請書 篇31
申請人：，男，漢族，________年____月____日生，X省X縣人，現住
身份證號碼：
被申請人：，男，________年____月____日生，X省X縣人，現住
身份證號碼：
申請事項：
一、申請強制執行（20xx）X民初字第號民事判決書所確交的被申請人支付申請人X元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由：
________年申請人起訴被申請人，XX市人民法院（）X民初字第號判決書判決被申請人還款X元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。
申請人：
________年____月____日
關于賠償申請書 篇32
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請求人：_________________
____年__月__日
注：_________________
1、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請時一并提供；
2、賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的.姓名、職務、聯系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯系電話等信息；
3、賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等信息；
4、案由和賠償的具體請求欄，要寫明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求；
5、事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等；
6、附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。