仲裁申請書范例(精選32篇)
仲裁申請書范例 篇1
申請人:,男,漢族,電話: 住所: 郵編:
被申請人:住址: 郵編:
法定代表: 職務,總經理 電話:
申訴請求:
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日雙倍工資計20__元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月和20xx年xx月至xx月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月至20xx年xx月加班工資元(xx2小時×元/小時×倍=)
五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日工資元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月至xx月的住房公積金200元(每月100)
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額:.15元
事實與理由:
申請人于20xx年xx月xx日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20__元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至xx月xx日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-xx日到20xx-10-xx日工資計20__元;
根據《勞動合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償,計4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日工資元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納20xx年xx月至xx月住房公積金200元。
根據勞動部《關于印發的通知》,應按以下標準支付工資:
(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的',按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年xx月至20xx年xx月加班工資元(xx2小時×元/小時×倍=)
此致
xx縣勞動爭議促載委員會
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇2
一、現將__書的制作要點介紹如下:
1.首部。
2.正文:寫明請求事項及理由。
3.尾部。
二、格式:
回避申請書
申請人:
被申請人:
請求事項及理由:
此致
仲裁委員會
申請人:
年 月 日
附:相關證據資料
三、舉一范例供制作時參考:
回避申請書
申請人:__市__公司
__市__區__路__號
法定代表人:a 職務:經理
被申請人:b,男,__律師事務所
請求事項及理由:
申請人與__市__廠__產品購銷合同爭議,已為__市仲裁委員會受理,并由仲裁庭審理。據悉,由__市仲裁委員會指定的仲裁員b曾在案件被受理后與__廠的.負責人等一起在__市__大酒店吃飯。此事實為申請人下屬職工c在該酒店所見,可予以證明。
為防止不公正仲裁,維護申請人合法權益,根據《中華人民共和國仲裁法》第34條之規定,特向仲裁委員會申請該仲裁員退出本案仲裁活動,并另行指定仲裁員審理本案。
此致
__市仲裁委員會
申請人:__市__公司
法定代表人:a
__年__月__日
仲裁申請書范例 篇3
申請人:焦
性別:女
出生年月:
民族:漢族
住址:
被申請人核工業第七研究設計院。
地址:xx市xx區并州南路西一巷五號。
法定代表人劉院長。
仲裁請求:
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建筑設計院,并賠償申請人經濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由:
申請人原系被申請人員工,1993年大學畢業分配至被申請人處,工作兢兢業業。20xx年4月,申請人因事請假外出,正值非典高發期,被申請人在沒有任何事實依據的情況下,違反法定程序將申請人除名,致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定,導致申請人的權利無法行使。
申請人在外漂泊,由于沒有人事檔案、社會保險,無單位接收,工作沒有著落,給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續,但是被申請人卻提出種種無理條件,甚至提出數萬的高價作為交換條件,無理扣押申請人的人事檔案,F申請人已在?谑心辰ㄖO計院找到工作,急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。
根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋,被申請人解除與申請人的勞動關系,理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續,給申請人造成經濟損失,也應當依法予以賠償。為此,特提出勞動仲裁申請,請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至?谑薪ㄖO計院,并賠償申請人經濟損失一萬元,以保護勞動者的合法權益。
此致
xx市xx區勞動仲裁委員會
申請人:焦
20__年七月十九日
仲裁申請書范例 篇4
申請人:,男,漢族,1X年XX月XX日出生,現住X市X區路號。聯系電話:。
被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區路號。電話:。
法定代表人:職務:
請求事項:
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元x2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455。15元,其中:1、延時工作時間加班費18670。34元及25%的經濟補償金4667。58元;2休息日加班費24893。79元及25%的經濟補償金6223。44元;。
以上二項合計:X元。
事實與理由:
申請人于1995年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的.基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。
此致
X市勞動爭議仲裁委員會
申請人:(簽名)
X年XX月XX日
仲裁申請書范例 篇5
仲裁申請書
申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項:(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由:(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的.仲裁協議)
此致
仲裁委員會
申請人:(簽名或蓋章)
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇6
申請人:
身份證號碼:
聯系電話:
被申請人:
法定代表人:
注冊地址:
現辦公地址:
_____申請:
1、要求確認申請人與被申請人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動關系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多___個月的雙倍工資差額____元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書面通知申請人離職的待通知金____元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金____元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;(雙倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經濟補償金,合計:_____元)
事實和理由:
申請人于______年____月____日入職被申請人單位工作,任文案策劃一職,主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人____年____月至___月的試用工資為____元、___年___月至____年_____月的工資標準為___元、____年___月至_____年__月的工資標準為_____元、_____年____月至___月的工資標準為___元、____年____月至____月工資標準為_____元。
申請人入職被申請人單位后,盡心盡職工作,被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同,期滿后,被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來,____年___月至_____年____月被申請人單位未為申請人購買社保。_____月___月至_____年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。
____年____月____日下午至____月_____日,申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于___月____日提前遞交請假條,被申請人表示假期長,需考慮。____月____日,申請人再次遞交假條,被申請人只口頭批復_____天假期,同時臨時表示申請人_____月____號需出差___,建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行,特價機票無法退改,且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員,相關人員均已知曉,F,被申請人駁回請假需求,申請人無奈曠工_____天。
被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者,以____分鐘為計算單位(未滿____分鐘視同一次計算),每次扣____元;達_____分鐘者視為曠工”進行曠工罰款,申請人連續曠工___天,累計罰款______元,最終按本市最低工資標準____元發放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達____次將按照勞動合同管理中的第____條規定,解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息,以及辱罵和誹謗公司,對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。
被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明,且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職,F要求被申請人重新出具離職證明,注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下,申請人一直工作到_____年____月____日。
申請人已事先請假并妥當安排假期工作,被申請人均不批復假期,迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款,并以“一年內累計曠工___次”為由在____月____日當即與申請人解除勞動關系,而申請人連續曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工____次”條件。
依據《_____》第47條的規定,故經濟賠償金為_______元。
此致
_______勞動爭議_____委員會
申請人:_________
_____年___月___日
仲裁申請書范例 篇7
申請人:,男,漢族,年7月18日生,原系烏魯木齊市有限公司,住址:新疆維吾爾自治區烏魯木齊市, 電話:
被申請人:x有限公司,地址:,電話:。
法定代表人:x有限公司
請求事項:
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,
3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由:
申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。
此敬
敬禮
申請人:
xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇8
申請人:
家庭住址:
聯系電話:
被申請人:
單位
法定代表人:
聯系電話:
公司負責人:
證明人:
住址:
職務:
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理(共___天_____元)費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資(____元/月)____元)。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______,現年____歲,__,___族,職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天,吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于(注:住院治療費用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查,其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與_____公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:_________
_____年___月___日
仲裁申請書范例 篇9
勞動者姓名:性別:,出生年月:x年xx月xx日,身份證號碼:(低保申請書)聯系電話
用人單位名稱:地址:
法定代表人:電話:銷售部負責人:手機號:
申訴事由:
本人在x年xx月xx日進入x公司工作,職務為,月工資x元,用人單位在x年xx月xx日無理由辭退我,在該公司工作的x月期間,該公司未給我簽勞動合同,也未給本人買社會保險(當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的),現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益:
1.要求半個月工資的補償金(單月工資x0.5)元。
2.要求該單位補交xx個月的社會保險。
3.要求在職期間未簽訂勞動合同的.雙倍工資補償(單月工資x2)元。
提供證據:
本人提供XX銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單
(提供工資條等,不涉及保密協議的證明文件,如打卡,簽到等)工作介紹人:
由于公司發工資是通過銀行發放,向公司索要工資條,公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理,需用人單位提供。本人已不能自行收集,現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄,以證明本人與該公司存在實事勞動關系而要求維護本人的合法權益。
申訴人:
時間:
仲裁申請書范例 篇10
申請人:孫某(王某之妻),女,漢族,x年xx月xx日出生,住xx省xx縣xx村。
申請人:王小(王某之父),男,漢族,x年xx月xx日出生,住xx省xx縣xx村。
申請人:趙某(王某之母),女,漢族,x年xx月xx日出生,住xx省xx縣xx村。
申請人:王一(王某之子),男,漢族,x年xx月xx日出生,住xx省xx縣xx村。
申請人:王二(王某之女),女,漢族,x年xx月xx日出生,住xx省xx縣xx村。
被申請人:臨沂xx有限公司,法定代表人:李,住所地:蘭山區南坊,電話:。
仲裁請求
1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
王某系被申請人處職工,于x年xx月xx日在上班途中發生交通事故當場死亡。蘭山區人力資源和社會保障局于x年xx月xx日作出工傷認定結論,認定王某為因工死亡。
申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商,被申請人均推諉、拒絕,申請人無奈訴至貴院,請依法裁決。
此致
臨沂市蘭山區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇11
申請人:上海xx有限公司
住所:上海市
聯系地址:上海市
法定代表人: 職務:公司總經理
委托代理人:女1983年6月14日出生
被申請人:上海xx有限公司
住所:上海市
聯系地址:上海市
負責人:職務:執行董事
申請撤銷事項:
申請人不服上海仲裁委員會(20xx)滬仲案字第號裁決書,申請貴院依法撤銷該仲裁裁決以下內容:
1、撤銷由被申請人向申請人支付延期付款的違約金人民幣9,311.54元的裁決;
2、撤銷由申請人承擔仲裁費人民幣5277元的裁決。
3、另外,請求判決由被申請人承擔本案的訴訟費等費用。
事實與理由:
(一)仲裁庭故意歪曲、掩蓋事實,枉法裁判。
1、對于仲裁書認定的“雙方當事人簽訂的《服務協議》及《補充協議》是申請人向被申請人提供專線寬帶網絡接入、升速、使用及維護等有償服務的協議,協議收取的費用并不能等同于電信資費!币虼瞬荒苓m用《中華人民共和國電信條例》(以下簡稱《電信條例》)的規定。申請人認為是一種故意歪曲事實的行為。
申請人擁有上海通信管理局頒發的電信業務經營許可證,是合法的電信業務經營者,而被申請人作為電信用戶,與我司簽訂的《商業客戶光纖專線(升級)服務協議》及《補充協議》中約定申請人向被申請人提供專線寬帶網絡接入、升速、使用及維護等有償服務。根據《中華人民共和國電信條例》所附:電信業務分類目錄第一項“基礎電信業務……(六)網絡承載、接入及網絡外包等業務”可以認定上述服務屬于電信業務的范圍,因此雙方的行為當然適用國家行政法規《中華人民共和國電信條例》規范要求。
2、仲裁書認為“申請人無證據證明其因被申請人的緣故,導致其承擔電信資費違約金的損失!边@種說法沒有根據。
因為約定違約金的性質是當事人為保證合同履行而事先對承擔責任的一種約定,其不同于補償金,違約金同時具有補償性和懲罰性。也就是說只要一方違約,另一方就是沒有損失,違約方也要按約定支付違約金。因此被申請人承擔違約金的前提其延遲履行的違約行為,而不要求我守約方有怎樣的實際損失,我方無需主動提供此類證明。
3、關于違約金是否過高的舉證責任的承擔上,被申請人只是提出調整違約金的請求,但并未提供相應的證據。而仲裁卻支持了其請求,這種做法是不遵照舉證規則的體現,屬于明顯的枉法裁判!
根據最高人民法院發布《關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第8條規定:“違約方對于違約金約定過高的主張承擔舉證責任,非違約方主張違約金約定合理的,亦應提供相應的證據”!渡虾J懈咴宏P于商事審判中規范違約金調整問題的意見》(滬高法民二【20xx】13號)第六條規定:“當事人主張約定的違約金過高的,應當提供違約金約定缺乏公平性的相應證據!边@些均是對于主張調整違約金一方當事人的舉證責任要求。按照“誰主張誰舉證”的民事訴訟原則,既然違約方提出合同約定的違約金過分高于造成的損失,則應當由其承擔起對違約損失的證明責任,也就是說,被申請人提出證據證明違約所造成的實際損失是多少,并與約定的違約金數額進行比較,從而才能證明其請求是否符合《合同法》第一百一十四條第二款的規定。
4、仲裁認為當事人雙方在服務協議中約定的每日加收3‰違約金屬于過高,是不遵照法律法規及合同法基本精神的錯誤認定。
因為按照“每日加收3‰的違約金”具有法定性和約定性,也是違約金懲罰性功能的體現。
(1)行政法規規定
根據《電信條例》第35條的規定,“電信用戶應當按照約定的時間和方式,及時、足額地向電信業務經營者交納電信費用;電信用戶逾期不交納電信費用的,電信業務經營者有權要求補交電信費用,并可以按照所欠費用每日加收3‰的違約金!笨梢钥闯鲭娦胚`約金具有法定性,不同于一般的債務,是電信法規對電信用戶違約而采取的法定措施。這種約定實際上也是遵照行政法規的合法行為,是應當受法律保護的。
(2)合同法基本原則
這種行為不僅是遵照《電信條例》的表現,同時也是遵守合同法的基本原則——合同自由原則。該法第四條規定:“當事人依法享有自愿訂立合同的權利,任何單位和個人不得非法干涉!焙贤杂傻那疤崾钱斒氯嗣袷滦袨榈摹耙馑甲灾巍。約定違約金是在經過當事人雙方反復磋商后簽訂的,雙方法律地位平等并無脅迫等不正當競爭情形,是真實意志的體現。
因此是在完全自由的前提下,當事人自愿對自己的權益在法律范圍內進行處分,其他人不宜輕易干涉,更不能隨意宣告當事人的約定無效。只有這樣,才能使違約金制度與變化著的市場環境相適應,并且更好地體現合同法的“意思自治”原則,最終實現合同法鼓勵交易的目的。
市場主體在平等協商的基礎上,享有對自身權益進行自由處分的權利,因此在法律范圍內及不違背社會道德的基礎上,對當事人之間利益關系作出符合自己意愿的`安排時,就應當得到社會的尊重,任何人不能橫加干涉。市場機制也正是通過這種方式才能真正發揮實現資源配置的作用的。
(3)從違約金的性質來說,約定違約金不同于補償金等,其具有懲罰性。
被申請人自愿與申請人簽訂過高的違約滯納金,從公平的角度來說,申請人就是因為被申請人敢于簽訂這樣高的違約滯納金才放心為被申請人以“后付費式”提供電信服務,這也類似于一種保證合同履行的擔保。
根據《合同法》第114條第三款規定:“當事人就遲延履行約定違約金的,違約方支付違約金后,還應當履行債務”,由于支付違約金還應履行債務,表明違約金是專為對遲延履行行為予以懲罰而設定的。這就說明包括本案在內的延遲履行違約金具有懲罰性的特點。且,《最高人民法院關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第六條也重申了堅持違約金以補償性為主、以懲罰性為輔的性質。
本案爭議的發生是被申請人延遲履行合同,經多次催告數月之久后才支付拖欠款項,但仍不支付違約金。顯然帶有明顯的主觀惡意,嚴重違反誠實信用原則。對被申請人的這種行為,讓其承擔較高的違約金以示懲處,對于守約方才是公平的,鼓勵交易、維護正常的市場秩序,同時也才能達到《合同法》第一條維護社會經濟秩序,促進社會主義現代化建設的立法目的。
5、即便是認定違約金3‰過高,也應當酌情予以適當減少,而不是完全排斥約定違約金的存在。然而仲裁庭參照中國人民銀行貸款罰息的計算原則,將違約金調整為按欠款額的日萬分之五計算違約金。這種做法屬于適用法律錯誤,屬于典型的枉法裁判。
《最高人民法院關于逾期付款違約金應當按照何種標準計算問題的批復》(法釋[1999]8號《批復》)和法釋[20xx]34號《最高人民法院關于修改〈最高人民法院關于逾期付款違約金應當按照何種標準計算問題的批復〉的批復》(法釋[20xx]34號《批復》)的規定中,“可以參照中國人民銀行規定的金融機構計收逾期貸款利息的標準計算逾期付款違約金”,但其前提適用條件是:“合同當事人沒有約定逾期付款違約金標準的”,也就是說仲裁庭無視合同當事人之間關于違約金的約定而直接適用該批復,這種做法的邏輯思路就是“違約金約定過高就等于沒有約定違約金”,這一事實結論顯然屬于邏輯錯誤。這種做法與未約定違約金支付方式有何異同?這實質上是完全拋開了當事人雙方的事先約定,把違約金等同于補償金,無從體現違約金的懲罰功能。這種做法過多的干涉了民事行為當事人的意思自治,沒有尊重當事人的合同自由的權利。
因此,由于法釋[1999]8號《批復》和法釋[20xx]34號《批復》的規定是針對沒有約定違約金的情形而制定的,本案不能以該兩《批復》規定的相關標準為適當減少的標準。仲裁庭的做法應當予以撤銷。
(二)申請人對本案認為
、佟懊咳占邮3‰的違約金”具有法定性和約定性,并且符合違約金本身具有的懲罰性功能。合理性(根據上述第4點的闡述)
對于《合同法》第114條第二款對違約金進行調整的前提條件是“約定的違約金過分高于造成的損失”。按通常方式理解為:只要違約金不是過分的高于前述損失的,國家就應該保護;而且法院對于過分高于造成損失的違約金可以根據當事人的請求予以適當減少。何為過分,按常理判斷,合法的、適當的、符合習俗慣例的均不叫過分。
電信業務與電力業務同屬于后付費式的服務類型,《電力供應與使用條例》第三十九條規定:“逾期未交電費的,供電企業可以從逾期之日起每日按照電費總和的千分之一至千分之三加收違約金”這是國家以行政法規的方式肯定了供電合同中的用電方逾期不交電費違約金的標準,而供電合同同樣是《合同法》中有名合同之一,其每日千分之一至千分之三的違約金標準也受到了國家行政法規的保護,而此標準被全中國約3—4億戶家庭接受,說明每日千分之三的遲延履行違約金標準是適當并且合法的。而且每日千分之三的遲延履行違約金標準還廣泛存在于供氣合同、供水合同及電信、移動、聯通通訊合同和網絡服務合同中,均被全中國十三億人民接受,說明這不僅已經形成了習俗慣例,還被相關部門規章及行政法規予以保護,屬于合法,不為過分,而屬適當。
、谕艘徊街v,如果“每日加收3‰的違約金”屬于違約金約定較高的情形需要進行調整,也應參照國家對約定違約金方面的相關規定和社會公眾接受所形成的慣例、事實以及社會平均利潤和非違約方追討本金所需律師代理費、差旅費等損失。
根據《最高人民法院關于適用《中華人民共和國合同法》若干問題的解釋(二)》(以下簡稱《合同法解釋(二)》)第二十九條的規定:“當事人約定的違約金超過造成損失的百分之三十的,一般可以認定為合同法第一百一十四條第二款規定的‘過分高于造成的損失’。”也就是說,即便是按照該解釋,認定違約金過高,那么也是以承認約定違約金存在為前提,予以適當調整。
大家都知道的是,逾期付款造成的損失為:”資金占用所得社會平均利潤、貸款利息、追討本金所需律師代理費、差旅費等等”,所以說實際損失不僅僅包括直接損失,還有間接損失即預期可得利益,范圍包括為準備履行合同義務而支出的費用損失;價值損失;利潤損失等等,否則有失公平。所以要求違約方補償的損失就絕對不僅僅是銀行同類貸款利息的喪失。
由于本案還具有一定的特殊性:電信服務的特點是一旦電信用戶違約,作為守約方的電信業務經營者,其實際損失往往是不易計算的。
如果對每日加收3‰的違約金屬于約定過高的情形而因此予以適當調整的話,我方主張適用《上海市高院關于商事審判中規范違約金調整問題的意見》(滬高法民二【20xx】13號)第九條的規定:“守約方的實際損失無法確定的,法院認定違約金過高進行調整時,根據公平原則和誠實信用原則,在綜合考量違約方的惡意程度、當事人締約地位強弱等因素的基礎上,可以參考不超過銀行同類貸款利率四倍的標準進行相應調整!
總之,根據《仲裁法》第五十八條“當事人提出證據證明裁決有下列情形之一的,可以向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決:……(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄,徇私舞弊,枉法裁決行為的!
因此,上海仲裁委員會作出的(20xx)滬仲案字第號仲裁裁決書應當由貴院予以撤銷。
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇12
案由:工傷待遇爭議
申請人:。性別:男。年齡:26。工作單位:x藥業集團公司。用工性質:聘任制。住址:北京市xx區路。電話:。郵編:100000
被申請人:藥業集團公司。法定代表人::。性別:男。年齡:26。職務:總經理。地址:北京市tt區tt路。電話:。郵編:100001
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;
2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;
6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;
7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.
事實與理由:
申訴人于x年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。x年8月1日至14日在北醫三院住院治療,x年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷,x年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷,致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生符合本條例規定的.工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間,被申請人于x年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、x年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元,合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后,被申請人遲遲不予補發,拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定,被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定,"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:五級傷殘為16個月的本人工資,六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定,申請人受傷前的平均工資為3907,本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.
申請人在x年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市x年度職工月平均工資為24045元/12個月=.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.
申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市tt區勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇13
申請人:,男,漢族,120xx年xx月xx日出生,,現住X市X區路號。聯系電話:。
被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區路號。電話:。
法定代表人:職務:
請求事項:
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5x元(月平均工資2600元x2)。
二、裁決被訴人向申請人支付xx年x月至xx年x月加班費共54455.15元,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計:x元。
事實與理由:
申請人于x5年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。x7年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的x8年6月至x0年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的`工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(x8年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,x8年6月至x0年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于X20xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。
此致
X市勞動爭議仲裁委員會
申請人:(簽名)
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇14
申請人:
性別:女
民族:漢族
出生年月:
住址:
被申請人一:
住所地:
法定代表人:
被申請人二:
住所地:
法定代表人:
申請事項:
1、裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發放的工資1808元。
3、裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補繳20xx年X月至20xx年X月的'社會養老保險1350元及補繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的社會養老保險3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。
事實與理由:
20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處,從事工作,經申請人多次要求,被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處,平時工作盡心盡責,每天及時的完成工作任務。20xx年X月XX日,被申請人二無故解除用工關系,也沒有結清20xx年X月份的工資,平時加班工資也未發放。
申請人認為,二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益,F提出仲裁申請,望仲裁委查清事實,支持申請人的請求。
此致:
XX市秀洲區勞動爭議仲裁委員會!
申請人:
200X年X月XX日
仲裁申請書范例 篇15
申請人: 姓名 性別 女 年齡 民族 漢
住址:xx市
電話: 郵編
被申請人:單位名稱 xx市 電話
法定住所:xx市 郵編
法定代表人: 性別 女 職務 總經理
請求事項:
1、裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資xx元(不含已支付部分);
2、裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元;
3、裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(xx年9月至xx年6月);
4、裁決被申請人為申請人補辦xx年6月各類養老保險;
5、裁決被申請人賠償從xx年9月至xx年6月的休息天加班工資19天x20(4000/21.75)=6988.50;
6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元。
事實與理由
申請人于xx年9月8日正式進入被申請人xx市xx公司上班,擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務內控制度薄弱,前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表,也未完善保存財務歷史資料,給申請人的后續財務工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發展,連鎖門店由xx年9月的9家店鋪增長為xx年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應鏈的.財務工作都由申請人所在的團隊負責,而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人,申請人在此工作期間兢兢業業,每天都于晚上10點后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態。因此出現上班遲到現象,遲到時間為1分鐘,2分鐘等。
xx年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單,被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由,將申請人開除,雙方在xx年6月1日晚8點至12點協商及談判,被申請人同意支付賠償金為半個月工資,并誘騙申請人在自愿離職書上簽字,于xx年6月10日將款打入申請人工資卡內,申請人查詢后金額不符,于xx年6月15日至19日期間與被申請人交涉,被申請人拒絕支付相應的金額,拒絕再交涉。
基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。
此致
xx市xx區勞動局勞動仲裁委員會
申請人:
申請時間:
仲裁申請書范例 篇16
申請人:___市____貿易公司;
住所:____市____區___路___號;
法定代表人:趙____,總經理。
被申請人:____有限責任公司;
住所:____市___區____大街___號;
法定代表人:路___,董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決,向你會提交仲裁申請書,申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實,被申請人由于長期經營不善,虧損嚴重,已出現變賣車輛、轉移資產,試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行,根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定,特向你會申請:請求對被申請人采取仲裁保全措施,凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當,造成被申請人的經濟損失,則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
仲裁委員會
申請人:
xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇17
在仲裁委員會提起仲裁的,如果被申請人無法直接送達或者郵寄送達,需要進行公告的,申請人獲悉反饋情況后,需向仲裁委員會提出進行公告的申請,再由仲裁委員會通過報紙進行公告。
公告申請書
貴委員會受理的申請人曾先生與兩位被申請人貿易有限公司、廣場籌建處商品房買賣合同糾紛一案,因無法以直接送達、郵寄送達等方式將仲裁相關法律文件送達兩被申請人,現申請人申請以公告方式送達與仲裁相關法律文件,請貴委員會予以核準。
此致
仲裁委員會
申請人:
特別授權代理人:
。ê炞郑
20xx年**月**日
仲裁申請書范例 篇18
申請人:男漢族身份證號:
XX省XX市XX區電話:
被申請人:xx市X有限公司
法定代表:李電話:0755--8
xx市寶安區
訴訟請求:
1:裁令被申請人支付克扣申請人工資部分152元:
2:裁令被申請人向申請人支付x年1月3日到x年1月30日加班費差額1007.6322.
3:裁令被申請人向申請人支付x年1月30日到x年3月19日醫療期工資差額5809.0838元:
4、裁令被申請人向申請人支付x年4月1日到x年4月30日拖欠工資5117.6322元
5:裁令被申請人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請人加班差額及醫療期差額15352.8966-4110-1364-1600=8258.8966元。
6:裁令被申請人向支付申請人支付x年2月3---x年4月30日未簽勞動合同雙倍工資,5117.6322元X2個月X2倍-1364-1600+27天X2X182.78=22437.161元。
7、裁令被申請人向申請人支付拍片子及掛號費126元
8、裁令被申請人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請人加班差額及醫療期差額100%賠償金:8258.8966
9、裁令被申請人向申請人補辦有效廠牌
10、裁令被申請人給申請人一份辭退證明。
11:裁令被申請人向申請人確認x年1月17日調入沖床部底薪調整1600元/月。
12:裁令被申請人向申請人補交社保差額部分,養老金,失業金等
13:裁令被申請人向申請人補交住房公積金
14:裁令被申請人向申請人補簽x年2月3日到申請人傷好后的勞動合同
15:裁令被申請人向申請人支付舊傷復發相關費用
以上18項共計金額51167.3024元
事實和理由:
本人x年1月3日入職與被申請人單位:X有限公司,職務:普工每晚加班少則7個小時,最多是通宵,1月17日從洗材料部調入沖床部,底薪從1500元調整為1600元每月(當時我的主管和我的工友都可以證明我的底薪調整為1600元),到x年1月30日晚上加班10點時機器失靈,把左手左環指、左中指、左小指末節缺損,住光明新區人民醫院治療,x年3月6日xx市人力資源和社會保障局深人社認字(光)第55號認定為工傷,編號為:1,x年4月1日xx市勞動能力鑒定委員會深勞鑒首字第3號:檔案號:B1,鑒定為10級傷殘,x年2月28日申請人去領x年1月3日到x年1月30日工資,上班共28天,平時加班:116.5小時。周末加班94小時。發了4110元(實際工資應該為5117.6元),x年3月19日醫療期終結到了,20日到公司報道上班,工廠保安不讓我進去。
被申請人未足額按申請人工資購買社保,社保部門按xx市最低標準獲賠,我一直都是被申請人工廠的員工,但是被申請人無緣無故停交本人社保,申請人無奈申請仲裁,我自己計算x年1月3日到x年1月30日都沒發全額工資,還存在加班費差額。x年5月27日與被申請人協商差額賠償時,被申請人非法強迫我寫辭工書,且工廠還要搬到其他的地址,機械設備都拉走了一大半,工廠根本就沒跟我說過搬廠的事宜,無奈只能報警,請求警察為我作證,當時出警的是公明派出所,讓我去找了勞動局,這事他們管不了,我來到勞動局問工作人員,說我申請了仲裁,等著仲裁。在x年2月19日申請人出院到x年5月多次找被申請人協商賠償及加班費差額及醫療期差額及傷殘補助金差額就業補助金差額及醫療補助金差額等及補交社保差額及補交住房公積金,還多次要求和被申請人簽勞動合同等都被拒絕,被申請人以各種理由推脫拒絕我的'合理要求。x年5月27日申請人申請舊傷復發,x年6月17日xx市勞動能力鑒定委員會深勞鑒舊字第3號:檔案號J鑒定為屬于舊傷復發,被申請人拒絕墊付該筆費用。無奈我只能向社保部門申請記賬方式,結果下來就住院治療,陪護人兩名。請求光明新區勞動人事爭議仲裁委員會裁決被申請人拖欠申請人的加班費差額及醫療期差額及傷殘補助金差額,就業補助金差額,醫療補助金差額,以及補交社保差額及補交住房公積金,沒簽勞動合同的雙倍工資和拖欠工資按50%到100%賠償金等,強迫辭工的賠償金、護理人工資,
為了維護申請人的合法權益,特向你委申請仲裁,請依法公正裁決!
此致
xx市X新區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇19
請人:張三,性別:男/女,出生年月:x20xx年xx月xx日,民族:,身份證號:,戶籍所在地:,現住址:貴港市路號,郵政編碼:,聯系電話:1(個人有效聯系電話)
被申請人:有限責任公司/X局(寫明單位全稱)
法定代表人(主要負責人):李四職務:總經理/局長/
住所:貴港市路號(寫明單位詳細地址)
聯系電話:9(單位電話)
仲裁請求:
請求裁決被申請人:
1.支付XX年X月至XX年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額X元(明確數額);
2.支付解除勞動關系經濟補償金X元(明確數額);
3.支付喪葬補助金X元,供養親屬撫恤金X元,一次性工亡補助X元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);
4.支付一次性工傷醫療補助金X元,住院伙食補助X元,停工留薪期工資X元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);
5.支付超時加班費X元,節假日加班費X元(寫明加班時間);
6.。
事實和理由:(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。
(寫明請求的法律依據)申請人認為:因,依據《勞動合同法》、《社會保險法》、等有關規定,。故被申請人應當。因被申請人,導致申請人,根據第XX條的.規定,被申請人應。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)
此致
貴港市勞動人事爭議仲裁委員會
附件:1.《仲裁申請書》副本一式三份;
2.證據清單及有關證據材料一式三份。
申請人:張三
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇20
本人,男,現年42歲。本人于20xx年6月進入弘大康寶利建筑器材搬運有限公司工資,期間與公司簽訂了用工合同。
用工合同規定工資是每年2萬元,按月支付1500元。而該公司于20xx年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20xx年10月累計拖欠本人工資2萬元左右。
特此,向貴局申請勞動仲裁,希望貴局根據我的實際困難,給予公正的'仲裁。
此致!
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇21
申請人:孫某(王某之妻),女,漢族,1*年2月x日出生,住xx省xx縣**村。
申請人:王小(王某之父),男,漢族,1*年1月24日出生,住xx省xx縣**村。
申請人:趙某(王某之母),女,漢族,1**年1月1x日出生,住xx省xx縣**村。
申請人:王一(王某之子),男,漢族,2**年11月12日出生,住xx省xx縣**村。
申請人:王二(王某之女),女,漢族,**年11月1日出生,住xx省xx縣**村。
被申請人:臨沂**有限公司,法定代表人:李,住所地:蘭山區南坊,電話:。
仲裁請求
1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
王某系被申請人處職工,于x1年10月31日在上班途中發生交通事故當場死亡。蘭山區人力資源和社會保障局于x2年4月24日作出工傷認定結論,認定王某為因工死亡。
申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商,被申請人均推諉、拒絕,申請人無奈訴至貴院,請依法裁決。
此致
臨沂市蘭山區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:
年 月 日
附:1、《仲裁申請書》副本兩份;
2、申請人身份證明復印件一份;
3、被申請人《工商登記信息》復印件一份;
4、《工傷認定書》復印件一份;
5、王某《工資證明》復印件一份;
6、王某《死亡證明》復印件一份;
x、授權委托書及受托人身份證復印件一份。
仲裁申請書范例 篇22
申請人:饒,男,xx年xx月出生,湖北省武漢市人,原武漢有限責任公司員工,住武漢市洪山區號。
被申請人:武漢有限責任公司,住武漢市洪山區。
法定代表人:王,董事長。聯系電話:
仲裁請求:
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;
2、裁令被申請人支付拖欠申請人x年6月的工資1610元;
3、裁令被申請人出具解除勞動關系的.證明;
4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;
5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;
6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人x年2月至x年6月養老保險,若補辦補繳不能,則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險,若補辦補繳不能,一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險,若補辦補繳不能,一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。
事實與理由:
申請人于x年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間,被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同,未依法為其辦理各項社會保險,拖欠申請人x年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險,被申請人一直拒絕。x年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。
現申請人為維護自身合法權益,特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
此致
洪山區勞動爭議仲裁委員會
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇23
申請人:劉,男,1XX年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人:物流有限公司
住所地:XX市XX區路號房
法定代表人:羅
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從X年9月至X年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付X年1月4日至X年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由:
申請人劉于X年8月入職被申請人物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。X年1月4日上午9點上班時,劉在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的'貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院XX院區治療,經醫院診斷為:
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折
5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側6、7肋骨骨折;
四、有肩鎖關節脫位;
五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用,被醫院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療,加強營養,需專人陪護。X年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。X年7月29日,申請人經過XX市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從X年1月4日起至X年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定,為維護自己的合法權益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
敬禮
XX市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人:劉
仲裁申請書范例 篇24
申請人:
住所地:
法定代表人:
被申請人:姓名,民族,年月日出生,住省市區樓室。
請求事項:
請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;
事實與理由:
區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時,違反法定程序,直接導致認定事實錯誤,基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷條件,故特現提出申請撤銷。
一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定,“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。辯論和質證終結時,首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。”
在本次仲裁中,仲裁員作出事實認定的關鍵證據為,裁決書中所稱的“本委調查收集的證據,公司提交區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。
對這份關鍵證據,仲裁員在取得后未由申請人進行質證。更未征詢申請人的最后意見,即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定,剝奪了申請人的質證權利和辯論的權利。
正是由于仲裁庭沒有對該份證據進行證據,沒有在取證后征詢申請人的`最后意見,申請人沒有對該份證據質證和發表意見,仲裁員又未對該證據內容進行認真審查,導致仲裁裁決認定事實錯誤。
該份證據公司提交給區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表,是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監察隊的。工資一項,該表格中并沒有結構分項,只有總數。根據該表根本不能推算出是否發放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發放表并無矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發放表沒有任何道理。
該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”,而申請人與被申請人之間的勞動爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒有任何關聯性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關聯性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第46條規定,裁決書由仲裁員簽名,加蓋勞動仲裁委員會印章。
該份裁決書并無仲裁員簽名。
綜上,申請人認為,【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序,裁決書本身缺少法定簽名要件,依法應予撤銷,懇請中級人民法院依法審查,撤銷。
此致
中級人民法院
申請人:
20xx年XX月XX日
仲裁申請書范例 篇25
申請人:王某,男,某年某月某日生,原系某公司職員,住廣州市海珠區,電話:;
被申請人:某有限公司,地址:廣州市越秀區
法定代表人:電話:020
請求事項:
1、被申請人向申請人支付失業保險待遇損失860x80%x5=3440元;
2、被申請人向申請人補交兩個月的基本養老保險和醫療保險;
3、支付經濟補償金860元(元);
4、合計人民幣4300元。
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由:
申請人于20xx年4月應聘到某有限公司,20xx年3月聘用合同到期,雙方不再續約。由于公司管理人員管理水平極其有限,解聘時沒有為申請人提供解除勞動關系證明,沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊,沒有提醒或為申請人辦理失業待遇核定手續,沒有提醒或為申請人辦理失業證,等等?傊,幾乎沒有任何手續或提醒。
以至申請人在此后的求職和生活中屢屢碰壁,也失去幾次工作機會和按時享受失業保險待遇的機會,給申請人造成了一定的經濟損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機構打交道的過程中,才明白這些手續的重要性,積極督促被申請人提供一些便利,辦理了勞動手冊和失業證。
此外,被申請人在申請人兩個月的試用期間,沒有交納任何社會保險費用。
基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》和《失業保險條例》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。
此致
申請人:
20xx年x月x日
仲裁申請書范例 篇26
申請人:,男,漢族,20xx年xx月xx日出生,
住址:x市x區x路x號。聯系電話:。
被申請人:x有限公司,住所地:市區x路x號。電話:x。
法定代表人:x職務:x
請求事項:
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金x元(月平均工資x元)。
二、裁決被訴人向申請人支付x年月至x年月加班費共x元,其中:
1、延時工作時間加班費x元及經濟補償金x元;
2、休息日加班費元及經濟補償金x元;。
以上合計:x元。
事實與理由:
(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間,具體的職務,加班的事實以及計算方式等。)
綜上所述,被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于x年月日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。
此致
敬禮!
請假人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇27
申請人:__。
一家__國的公司(見附件第1至第2頁,在______注冊登記的官方文件)
住所(注冊登記地址):
郵政編碼:電子信箱:
電話:傳真:
負責人:職務:
。ㄒ姼郊3至第5頁,公司授權及護照)
申請人代理律師:(見附件第6至8頁,授權委托書)
通訊地址:
郵政編碼:電子信箱:
電話:傳真:
被申請人:義烏市__進出口有限公司(見附件第9至10頁,工商登記基本信息)
住所:義烏市稠城街道興中小區__幢__號__室
電話:傳真:
法定代表人:電話:
仲裁依據
申請人__。與被申請人義烏市__進出口有限公司于20__年8月20日簽訂的0010-1786號貨物買賣合同(見附件第11頁,)中的仲裁條款--該合同第七條約定:“任何爭議或與本合同而產生的,均應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁……”
仲裁請求:
1、裁決被申請人向申請人支付賠償金__,__,__美元;
2、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而發生的律師費及申請為辦理本案支出的差旅費;
3、裁決被申請人承擔本案仲裁費。
事實和理由:
20__年8月20日,申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同(見附件第11頁),約定由被申請人向申請人出售漂白精和亞硫酸鈉,總價款為__,__,__美元,付款方式為T/T。
合同簽訂后,申請人按照合同約定的方式進行了全額付款(見附件第12至16頁)。然而被申請人卻沒有在合同規定的裝運期內把貨物及時裝運并發送給申請人,至今拖欠申請人__,__美元的貨物。
申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規定的交貨義務,已經構成嚴重違約。在此期間,申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務,同時以各種方式謀求問題的'解決,但均因被申請人沒有任何誠意,一直未果。
綜上所述,鑒于被申請人的違約行為,申請人現根據《中華人民共和國仲裁法》,依據雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款,特向貴會提起仲裁,懇請貴會依法公正裁決,維護申請人的利益。
此致
中國國際經濟貿易仲裁委員會
法定代表人:__
__年__月__日
仲裁申請書范例 篇28
申請人:張x,男,19x年x月x日出生
住址:x市x號
身份證號:。
代理人:x律師事務所x律師
被申請人:x市x機械有限公司
住所地:x市經濟技術開發區x號
電話:0731—
聯系人:劉x
聯系電話:
法定代表人:羅x
職務:總經理
申請事項:
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的'經濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年9月至20xx年3月的社會保險。
事實與理由:
20xx年9月,申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進入公司后,申請人即要求與公司訂立書面,但被申請人的負責人讓申請人先安心工作,以等段時間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時間嚴重超過法定標準,法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險,20xx年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請人請假一個月,但假期結束,申請人回去繼續上班時,卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請人安排其他崗位,此后,被申請人始終未給予正面答復,被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上,被申請人已嚴重違反等相關規定,為維護申請人合法權益,根中華人民共和國法之規定,特依法提起,請予支持!
此敬
敬禮
申請人:x
x年x月x日
仲裁申請書范例 篇29
申訴人:,男,漢族,20xx年xx月xx日出生,
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;
電話:
被訴人:
法定代表人: 職務:
住所地:
通訊方式:
被訴人:
法定代表人: 職務:
住所地:
電話:
申請事項 :
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由:
20xx年xx月凱應聘到四川建設勞務有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動能力委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法中心確認“被人X凱后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的.法律責任:
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定,用人單位不與勞動者簽定書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定,用人單位應當向勞動者支付經濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償,申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人:
20xx年7月26日
仲裁申請書范例 篇30
申請人:楊x,男,漢族,1981年2月2日出生,駕駛員,身份證號:________,住連云區宿城鄉寶山村寶山組__號,
被申請人:連云港寧海____建材有限公司,住連云港市宋跳工業區振興路__號 。
法定代表人:徐____。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦20____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。
事實與理由:
申請人于20____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜,20____年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇G號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近元,被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20____]第499號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20____年5月17日連云港市勞動能力委員會作出連勞鑒通20____578號勞動能力結論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的`賠償。綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據我國法律的相關規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求
此致
______
20____年____月____日
仲裁申請書范例 篇31
被申請人:武漢新星通信有限公司
住址:武漢市東湖開發區關山二路
負責人: 聯系電話:
請求事項:
1. 請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除;
2. 裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元;
3. 裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;
4. 裁判被申請人支付賠償金6480元;
5. 裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20xx年4月份加班費)
6. 裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066.67元;
7. 裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元;
8. 裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;
9. 裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由:
20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作,并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份,雙方在合同中明確約定:“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止,其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元,支付方式:年薪中80%約定為年基本工資,共計36400元,按13個月發放,第13個工資參照當年業績評定進行發放,約定月度基本工資為2800元,試用期工資為每月2240元,年薪中的20%約定為年績效工資,共計9100元,在財年度發放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后,由于申請人工作表現出色,被申請人于20xx年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。
申請人在被申請人處努力工作,但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助,300元的`電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致,于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述,申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規,為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求!
此致
武漢市東湖新技術開發區勞動仲裁委員會
申請人:
20xx年xx月xx日
仲裁申請書范例 篇32
申訴人:
申訴人名稱:x地址:
法定代表人:姓名:職務:
住址:電話:
委托代理人:姓名:性別:x年齡:
工作單位:職務:
住址:電話:
被訴人:
被訴人名稱:x地址:
法定代表人:姓名:職務:
案由:x
申請理由和要求:
為此,特向你會申請仲裁。
x經濟合同仲裁委員會
申訴人:(蓋章)
法定代表人:(簽章)
20xx年xx月xx日