慢性病個人申請書范文（通用3篇）

慢性病個人申請書范文 篇1

　　xx縣醫(yī)療保險所:

　　我叫，現(xiàn)年六十三歲，是柳樹口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規(guī)范診治。每年秋季復發(fā)，癥狀逐年加重。曾到城區(qū)人民醫(yī)院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來癥狀加重，活動能力明顯下降，氣喘加重，導致生活不能自理。尤其今年元月以來，下肢出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫(yī)院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據(jù)醫(yī)囑需服用以下藥物長期治療：

　　1、布福莫特羅粉吸劑320ug/次2次/日長期吸入

　　規(guī)格160u/支單價273.99。

　　2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服

　　規(guī)格100mg/片X30/盒單價16.2。

　　3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

　　規(guī)格20mg/片X7/盒單價52.99。

　　4、纈沙坦膠囊80mg/次1次/日口服

　　規(guī)格80mg/粒X12/盒單價23.7。

　　5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

　　規(guī)格2.5mg/粒X14/盒單價43.7。

　　6、氫xx6.25mg/次1次/日口服

　　規(guī)格25mg/片X100/瓶單價1.44。

　　7、螺內(nèi)酯10mg/次1次/日口服

　　規(guī)格20mg/片X100/瓶單價13.8。

　　8、多索茶堿片0.2g/次2次/日按需口服

　　規(guī)格0.2g/片X10/盒單價16.8。

　　9、穩(wěn)心顆粒1袋/次3次/日口服

　　規(guī)格9g/袋X9/盒單價28.8。

　　根據(jù)藥品價格預算每年需要費用17300元。

　　由此情景，程度達到并超過本市醫(yī)保規(guī)定的慢性肺源性心臟病慢性病標準，為減輕家庭經(jīng)濟負擔，特申請辦理慢性肺源性心臟病疾病的重癥(慢性病)。

　　申請人:

　　20xx年xx月xx日

慢性病個人申請書范文 篇2

　　__鎮(zhèn)民政辦：

　　我是__縣__鎮(zhèn)__村委會七組村民__，男，漢族，現(xiàn)年__歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

　　我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。

　　現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望__民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20__年__月__日

慢性病個人申請書范文 篇3

　　Xx鎮(zhèn)民政辦：

　　我是Xx縣Xx鎮(zhèn)Xx村委會七組村民，男，漢族，現(xiàn)年XX歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

　　我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。

　　現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼！

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日