老年人困難補助申請書范文（精選31篇）

老年人困難補助申請書范文 篇1

　　尊敬的各位：

　　我是xx鎮xx村村民，家中共有四口人；我的兒子在外面給別人做學徒，老伴在多年前就去世了，我患有先天性耳聾，身上又帶著殘疾，所以在家無法自食其力，需要有人贍養照顧；然而家中沒有經濟來源，所以生活很是困難，一家人的基本生活保障成了很大問題。

　　xx月xx日，一場暴雨造成的山體滑坡把家里的房子完全摧毀，家里的大小物件雖然不值錢但是重新制備也是很大一筆開銷；沒有了房子我們無處可去，沒有辦法，我們只能在政府補助沒有拿到之前向親戚朋友舉債一起暫時修個房子落腳，現在生活雖然暫時安定了下來，但是修房子留下的巨額債務以及房子倒塌留下的心理傷害讓我們實在心力交瘁，難以承擔。

　　因此，我們不得不向政府求助，懇請各位能夠酌情考慮我們家庭的實際困難，給予我們物質與上的幫助。在此我代表一家四口人首先向各位表示誠摯的`感謝！

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇2

　　尊敬的__鎮各位領導：

　　我是__鎮__居委會_____村民，___，女，漢族，出生于__年__月__日，身份證號碼：_________，由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老人。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝!

　　此致

　　敬禮!

　　__

　　2___年_月_日

老年人困難補助申請書范文 篇3

　　尊敬的各位領導：

　　我是xx鎮xx村村民，家中共有四口人；我的兒子在外面給別人做學徒，老伴在多年前就去世了，我患有先天性耳聾，身上又帶著殘疾，所以在家無法自食其力，需要有人贍養照顧；然而家中沒有經濟來源，所以生活很是困難，一家人的基本生活保障成了很大問題。

　　xx月xx日，一場暴雨造成的山體滑坡把家里的房子完全摧毀，家里的大小物件雖然不值錢但是重新制備也是很大一筆開銷；沒有了房子我們無處可去，沒有辦法，我們只能在政府補助沒有拿到之前向親戚朋友舉債一起暫時修個房子落腳，現在生活雖然暫時安定了下來，但是修房子留下的.巨額債務以及房子倒塌留下的心理傷害讓我們實在心力交瘁，難以承擔。

　　因此，我們不得不向政府求助，懇請各位領導能夠酌情考慮我們家庭的實際困難，給予我們物質與精神上的幫助。在此我代表一家四口人首先向各位領導表示誠摯的感謝！

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇4

　　尊敬的：

　　我叫周篤春，家住永定區南莊坪五組坡，系永康社區。

　　我現年68歲，體弱多病，與丈夫離婚多年，孤身一人，無依無靠，無田無地，生活毫無著落每天只好以撿破爛為生。去年在山上挖藥草不幸左手骨折(現在不能下力，已成殘疾)，對于毫無生活來源的我無疑是雪上加霜;今年撿破爛時，我餓得實在不行，在垃圾堆里撿垃圾食品吃，真是禍不單行，我得了疾病住進人民醫院搶救，可我沒錢，等不到病愈我就出院了。

　　現在我四肢無力，發麻發痛，一變天就疼痛的身體現在更是疼痛難忍，度日如年的我本想一死了之，也許是一種解脫，可想到的好政策，死亡的腳步讓我停了下來，當地民政一定會挽救蒼生，體恤民情，會挽救我這樣一個體弱多病、來日不多、已近黃昏、無依無靠的殘疾老人，所以我特此申請當地政府、民政給予我臨時性生活救助，在此向你們表示衷心感謝!

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

老年人困難補助申請書范文 篇5

　　尊敬的社區領導：

　　您們好!

　　我叫___，出生于1965年9月，是東湖社區清潔工，家住福都家園小區，20__年開始至今從事清潔任務已二十年，在工作的這段時間里，兢兢業業，絲毫不放松自己，盡自己最大的努力，做了一些事情，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，根據我的家庭經濟狀況實際困難情況，經過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

　　我本人工資低，我丈夫也拿低工資，女兒上大學，交學費都很困難，開銷大;目前家庭生活困難，全家三口一日三餐只能靠五谷雜糧維持生活。

　　我認為我符合申請補助的條件，請組織給予最大的照顧為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：___

　　201_年12月11日

老年人困難補助申請書范文 篇6

　　尊敬的xx鎮各位領導：

　　我是xx鎮xx居委會X村民，，女，漢族，出生于20xx年xx月xx日，身份證號碼：。由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老r。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝!

　　此致

　　敬禮

老年人困難補助申請書范文 篇7

　　院工會：

　　我科退休職工，因家在農村，愛人年紀已大，無勞動力，經濟條件差。加之近一年來患尿毒癥，一直在我們住院治療，導至家庭經濟條件非常困難。因此，向院工會申請給予一定的困難補助。

　　總務科

　　20xx年3月27日

老年人困難補助申請書范文 篇8

　　民政局：

　　我叫，今年XX歲，是X鎮XX村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年XX月XX日不慎摔倒，現一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

　　可是現在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的`老人了。現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。

　　為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發準為感！

　　特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇9

　　烏審旗民政局：

　　我叫，今年98歲，是烏審旗圖克鎮牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。可是現在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的.老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發準為感！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　x年x月x日

老年人困難補助申請書范文 篇10

　　院工會：

　　我科退休職工，因家在農村，愛人年紀已大，無勞動力，經濟條件差。加之近一年來，陳仁安患尿毒癥，一直在我們住院治療，導至家庭經濟條件非常困難。因此，向院工會申請給予一定的困難補助。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇11

　　民政局：

　　我叫，今年xx歲，是x鎮xx村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的`活，而且長年生病，20xx年xx月xx日不慎摔倒，現一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

　　可是現在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現在，我沒有了任何的經濟，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。

　　為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發準為感！特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇12

　　尊敬的各位領導

　　我叫，今年xx歲，是xx縣xx鄉xx村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的`活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

　　可是現在侄兒也已經多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

　　現在，我沒有了任何的經濟，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感！特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇13

　　烏審旗民政局：

　　我叫張，今年98歲，是烏審旗圖克鎮牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的'活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

　　可是現在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發準為感！

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年x月x日

老年人困難補助申請書范文 篇14

　　尊敬的XX鎮各位領導：

　　我是XX鎮XX居委會X村民，，女，X族，出生于XX年XX月XX日，身份證號碼：。由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇15

　　尊敬的：

　　您好！

　　我叫，現年60歲，家住五社區。沒有工作，因家庭經濟困難，經過再三考慮，特申請貧困補助。

　　我因年齡大，沒有文化、又沒有一技之長，加上身體也不好，只能干一些低收入的活；丈夫又長年患有高血壓，糖尿病，類風濕等疾病，長期服藥；婆婆八十六歲身體也不好，經常看病吃藥，不料在今年十月份老人家因病情加重，被迫住院，一個月的治療仍不見好轉，結果在十月末不幸去世，由于老人一個月的治療，欠了親屬好多錢，無型中又給家庭增添了負擔。全家人的生活又陷入了危機，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。

　　真是禍不單行，就在同月，我因著急上火，加之十年前做過胃切除大手術，由于手術后遺癥，讓我又患上了腸梗阻，這無形中是雪上加霜。現在的物價特別高，壓得我們喘不過氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，特申請貧困救濟補助。希望和政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。懇請批準為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　20xx年12 月 14 日

老年人困難補助申請書范文 篇16

　　尊敬的各位領導

　　我叫，今年xx歲，是xx縣xx村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

　　可是現在侄兒也已經60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

　　現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感!

　　特此申請。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

老年人困難補助申請書范文 篇17

　　尊敬的各位領導

　　我叫，今年XX歲，是XX縣XX鄉XX村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

　　可是現在侄兒也已經多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

　　現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感！

　　特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇18

　　高齡補助申請書

　　尊敬的XX鎮各位領導：

　　我是XX鎮XX居委會X村民，，女，漢族，出生于XX年XX月XX日，身份證號碼：。由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：第一范文網

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇19

　　民政局：

　　我叫，今年98歲，是烏審旗圖克鎮牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

　　可是現在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現在，我沒有了任何的經濟，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。

　　為了我這無依無靠的'老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發準為感!特此申請

　　此致

　　敬禮!

老年人困難補助申請書范文 篇20

　　尊敬的各位領導：

　　我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

　　可是現在侄兒也已經60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

　　現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感！

　　特此申請

　　此致

　　敬禮！

老年人困難補助申請書范文 篇21

　　烏審旗民政局：

　　我叫，今年98歲，是烏審旗圖克鎮牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

　　可是此刻孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的`老人了。此刻，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。

　　為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府賦予解決一些經濟困難補助，望各位領導批發準為感！

　　特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇22

　　尊敬的XX鎮各位領導：

　　我是XX鎮XX居委會X村民，，女，漢族，出生于XX年XX月XX日，身份證號碼：。由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝！

　　此致

　　敬禮！

老年人困難補助申請書范文 篇23

　　尊敬的各位領導：

　　我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。可是現在侄兒也已經60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現在，我沒有了任何的`經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感！

　　特此申請。

　　申請人：

　　申請時間：20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇24

　　尊敬的各位領導

　　我叫，今年74歲，是淮濱縣防胡鎮甘莊村殷寨隊的一位孤寡老人。由于年事已高，而且長年高血壓及腦梗塞致腦部萎縮、半身不遂無法正常從事農業勞動，只能靠兒子幫助料理生活。

　　可是天有不測風云，長媳因長期辛勞以致惡疾，需定期接受化療;次子失偶多年，兩子均無力在經濟上幫助我這個孤苦老人了。我現在生活已舉步維艱，無力維持，沒有了任何的經濟來源，也無法承受醫藥費用。

　　幾經斟酌之后，我個人特向政府申請低保，以度過艱難時日。期望政府向我伸出援助之手，請求政府給予一些困難補助解決我的生活危機，特此申請。望各位領導批準，不勝感激!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：第一范文網

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇25

　　尊敬的各位領導：

　　我叫王__，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

　　可是現在侄兒也已經60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

　　現在，我沒有了任何的經濟來源，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感!

　　特此申請

　　此致

　　敬禮!

　　___

　　2___年_月_日

老年人困難補助申請書范文 篇26

　　尊敬的各位領導：

　　我叫王x，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

　　可是現在侄兒也已經60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

　　現在，我沒有了任何的.經濟，無法承受醫藥費用，生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發為感！特此申請

　　此致

　　敬禮！

　　20xx年12月11日

老年人困難補助申請書范文 篇27

　　高齡補助申請書

　　尊敬的XX鎮各位領導：

　　我是XX鎮XX居委會X村民，，女，漢族，出生于XX年XX月XX日，身份證號碼：。由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝!

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

老年人困難補助申請書范文 篇28

　　尊敬的各位領導

　　我叫，今年74歲，是x鎮甘莊村殷寨隊的一位孤寡老人。由于年事已高，而且長年高血壓及腦梗塞致腦部萎縮、半身不遂無法正常從事農業勞動，只能靠兒子幫助料理生活。

　　可是天有不測風云，長媳因長期辛勞以致惡疾，需定期接受化療;次子失偶多年，兩子均無力在經濟上幫助我這個孤苦老人了。我現在生活已舉步維艱，無力維持，沒有了任何的經濟來源，也無法承受醫藥費用。

　　幾經斟酌之后，我個人特向政府申請低保，以度過艱難時日。期望政府向我伸出援助之手，請求政府給予一些困難補助解決我的生活危機，特此申請。望各位領導批準，不勝感激!

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

老年人困難補助申請書范文 篇29

　　尊敬的XX鎮各位領導：

　　我是XX鎮XX居委會X村民，女，漢族，出生于20xx年XX月XX日，身份證號碼：，由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老人。現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝!

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年xx月xx日

老年人困難補助申請書范文 篇30

　　尊敬的XX鎮各位領導：

　　我是XX鎮XX居委會X村民，，女，漢族，出生于XX年XX月XX日，身份證號碼：，由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老。

　　現聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝!

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

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老年人困難補助申請書范文 篇31

　　尊敬的各級領導：

　　我叫，男，現年xx歲，是恒泰煤業采煤隊一名普通職工，現在因患上心臟病不得已在家病休。

　　我19xx年參加工作，原來一直在采煤隊從事道班維修工作，20xx年初轉戰到采煤一線，我對工作認真負責，踏實能干是有口皆碑的。由于長期的井下工作，積勞成積，心臟嚴重受損，一干體力活就胸悶喘不過氣來，隊內領導看我實在不能在井下工作了，強行讓我回家休養。可是我休養了，我們那個家怎么辦呢？

　　憑心而論，公司領導已經對我照顧不錯，我本不該再給你們添麻煩。可我實在是沒有別的辦法了，才向公司伸出了求助之手。

　　今年年初，我冠心病復發，不得已住進醫院并進行了手術，醫藥費花去了2萬多元，現在為了控制病情進一步惡化，需要靠每月500多塊錢的藥物才能維持，現在又不能上班去掙錢，債臺高筑。我老婆長期務農在家，由于長時間干重體力活支撐這個家，又舍不得吃，如今也是落下了一身的毛病，三天兩頭不吃點藥就堅持不下去了。一個家怎么能有兩個這樣的藥罐子？“可屋漏偏逢連陰雨”，老天就是如此的待我不公。我下有三個孩子，高中、初中、小學三個階段各有一個孩子在上學，三個孩子還算爭氣學習成績一直不錯，可如今時刻面臨輟學的可能，靠我一個月800塊錢的病休工資來維持這個家是杯水車薪，可憐的孩子啊，在學校吃不飽，穿不暖，穿衣是鄰家施設的舊衣服，吃的是粗茶淡飯，我記得好久沒讓她們吃上一頓肉菜了。

　　我的父母由我贍養，二老已年過古稀，照顧自己都好困難，更別說有別的經濟能力，穿衣還可以湊和，多穿幾件破衣服就可保暖，可吃飯呢？自己那怕再苦再累我也不會丟下他們不管。我如今已是負債累累，鄰居和親戚現在已經是把我拒于千里之外，生怕我開口向他們借錢。

　　作為人子、人父，人夫，我愧對這個家，可做為一個男人我有自己的個性和尊嚴，我不愿求任何人，面對哭泣著要書錢的孩子；面對誓與自己同甘苦共患難的妻子；面對一把屎一把尿把我弟兄幾個拉扯大，可如今卻還要受苦受難的二老；面對那些閃爍其辭的要帳人；面對這個風雨飄搖的'家；我不得不低下了自己高貴的頭顱，向公司和領導求助，請求你們給予我幫助。不是嗎就算整個世界都拋棄了我，還有你們我親愛的領導，只有你們才不會見死不救的。

　　不是有一句戲詞這樣唱嗎？“那時你對我的好，我到死都忘不了”，只要在這關鍵時刻領導肯拉我一把，我會滴水之恩以涌泉相報，我會以百分之一百二的熱情投入到以后工作當中去，以實際行動來回報領導，回報公司和社會！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日