勞動仲裁書申請書范文（精選33篇）
勞動仲裁書申請書范文 篇1
申請人：，男，漢族，19xx年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·林清園二單元xx室，電話：
被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話：
法定代表人：，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元。
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元。
3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元。
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
烏魯木齊市新市區勞動局勞動仲裁委
申請人：
日期：
勞動仲裁書申請書范文 篇2
申請人：張__，男，19__年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號：__。
代理人：姚__ 北京中銀(長沙)律師事務所律師
被申請人：長沙__機械有限公司，住所地：長沙經濟技術開發區__號，電話：0731-8408____
聯系人：劉__ 聯系電話：____
法定代表人：羅__ 職務：總經理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 30234元(自____年9月至____年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3200 元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年9月至____年3月的社會保險。
事實與理由：
____年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，____年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!
此致
長沙縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：張__
二0__年三月十九日
勞動仲裁書申請書范文 篇3
申請人：楊X，男，漢族，20xx年4月5日生，住合肥市廬陽區路19號。
被申請人：合肥有限責任公司住所地：合肥XX開發區工業園路號。
法定代表人：，該公司董事長。電話：。仲裁請求：
一、裁令被申請人支付申請人解除勞動合同賠償金(12500元/月x10.5個月)×2倍=262500元;
二、裁令被申請人支付申請人20xx年度第一、二季度獎金2萬元;
三、裁令被申請人支付申請人未休年休假工資(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;
四、裁令被申請人為申請人辦理社保轉移、失業等手續。
事實和理由：
申請20xx年6月進入被申請人公司從事財務工作，20xx年5月調入公司銷售管理部任經理助理職務，20xx年1月任商務主管工作，20xx年7月之后任營銷部副經理職務。申請人的工資為月基本工資+季度獎金+加年終獎。20xx年度的申請人的月基本工資為5000元，四季度獎金為4萬元，年終獎為5萬元，平均每月工資為12500元。20xx年6月申請人因事向被申請人請假，獲得被申請人的同意，請假期間申請人仍嚴格按照被申請人公司的要求進行審核業務報表等工作。20xx年1月1日帶薪年休假制度施實以來，被申請人一直未安排申請人休年休假，也未支付申請人未休年休假工資。20xx年7月23日被申請人莫名在合肥晚報上刊登了一個《公告》以申請人請假期間未來公司上班為由解除了與被申請人的勞動合同。申請人很是不解多次找被申請人理論，被申請人對此未作解釋。另被申請人扣發了申請人20xx年第1、2季度的獎金2萬元。
申請人認為：被申請人系違法解除勞動合同，應支付賠償金;被申請人應支付申請人帶薪年休假工資;被申請人應支付申請人第一、二季度的獎金。為維護申請人合法權益，申請人特向貴委申請勞動仲裁，懇求裁如所請為感!
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年xx月xx日
勞動仲裁書申請書范文 篇4
申請人：_________，性別：____，出生日期：_________年____月_____日，職業：____________，工作單位：_________________公司，郵政編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號碼：____________________________，手機號碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。
被申請人：________________公司，法定代表人：_________，注冊號：________________________，地址：__________________________________________，主要負責人：_________，職務：_________，手機號碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、裁決被訴人繼續履行與申訴人之間的勞動合同。
2、裁決被訴人補發申訴人自其_______年____月____日違法單方面解除勞動關系之日起至開始繼續履行《勞動合同》的工資。
(以每月人民幣_________元計)，并補繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其_______年____月____日單方面解除勞動關系之日起至被訴人開始繼續履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣_________元計)的____%的.補償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規定與申訴人簽訂勞動合同所應該從_______年____月____日起至仲裁結束之日向申訴人支付雙倍工資。
(以每月人民幣_________元計)。
事實和理由：
_______年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔任被申訴人________經理職位，根據被申訴人向申訴人所發的電子郵件錄用通知中確認：月薪_________萬元，另每月報銷_________元手機費。
_______年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的規定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。
為維護申訴人的合法權益，依據我國《勞動法》、《民法典》等相關法律法規之規定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。
此致
___________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：___________
_______年____月____日
風險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件;
2、勞動關系相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書。
勞動仲裁書申請書范文 篇5
申訴人：
電話：
住所地：
被訴人：____________有限公司
法定代表人：
住所地：
仲裁請求：
由被訴人承擔經濟補償金7000元。
事實與理由：
申訴人于20--年到被訴單位上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20--年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即7-1000元=7000元的補償金。在簽訂勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽訂合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法(勞動部1994年12月3日發布)》第十條規定：
1、用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。
2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。
綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
--市勞動爭議仲裁委員會
申請人：-
--年--月--日
勞動仲裁書申請書范文 篇6
申請人：(姓名)__X
性別：__X 民族：__X 出生：__X 原籍：__X
現住址：__X
聯系電話：__X
通訊地址：__X
郵政編碼：__X
委托代理人：(姓名)__X
性別：__X 民族：__X 出生：__X 原籍：__X
工作單位：__X 職務：__X
現住址：__X
聯系電話：__X
被申請人：__X
法定代表人：(姓名)__X 職務: __X
住所：__X
仲裁請求：
__X未按國家和__X的有關法律法規繳納__X的社會基本養老保險費，侵犯了__X的社會保險權益。現提出以下要求：1、要求__X補繳__X在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間的社會基本養老保險費。
2、按照有關法律法規規定要求__X繳納因未辦理__X的社會基本養老保險而產生的__X和__X應繳的滯納金，罰款等一切費用。
3、__X在__X的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求__X按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。
事實和理由：
__X與__X20__年9月簽訂了__X事業單位聘用合同，20__年8月__X申請解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。__X從20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間__X未履行社會基本養老保險費征繳義務。
中華人民共和國勞動法第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。
中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。
__X事業單位聘用合同書第六條規定 甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳
納由甲方承擔的社會保險費;同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。
證據清單及有關證據材料
1、__X
2、__X
3、__X
4、__X
年 月 申請人： 日
勞動仲裁書申請書范文 篇7
申訴人：_，女，出生_年_月，現住__號，身份證號碼：_聯系電話：__ 委托代理人(特別代理)：_，男，_年_月_日出生，身份證號碼：_，聯系電話：__。
被申訴人：_x住所地：__ 聯系電話：__ 法定代表人：_，系公司_
仲裁請求：
1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。
2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5x3000=1500元。
3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75x(103天 7)x2｝+1931(3000 21.75x7x2)=4827元。
4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20_年7月1日-20_年10月_日期間的社會保險費用。
事實與理由
我叫_，我是20_年7月1進入被申訴人_公司(以下簡稱新興公司)工作的，20_年10月_日提出辭職，期間的工作情況大致如下：1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同，也沒有按照法律規定為我購買任何社會保險。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月，實行每周工作6天、每天工作7.5小時的工作制度(法定每周工作5天，每天8小時)，而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批。3、20_年8月1日-20_年10月12日，被申訴人不僅沒有及時支付基本工資，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒有給我支付任何加班工資。
20_年10月_日，鑒于被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險，我感到自己的權利嚴重地受到侵害，于是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開新興公司的那天，新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規定及時支付基本工資和加班工資，也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規定及時支付經濟補償金，只是一個月后向我補發了2400元的基本工資，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元，對經濟補償的事更是只字不提。
綜上所述，被申訴人相應的違法行為已經嚴重侵犯了我的合法權益，今特依據相關勞動法律法規的規定向貴院提起訴訟，懇請貴院能為我主持公道，謝謝!
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動仲裁書申請書范文 篇8
申請人：___________，性別：___________，民族___________，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：___________
被申請人：_______________________住址：____________________ 郵編：___________法定代表：___________職務___________，總經理 電話：___________
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同___________年___________月___________日到___________年___________月___________日雙倍工資計____元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計___________元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人___________年___________月和___________年___________月至___________月單位應繳納社會勞動保險費___________元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人___________年___________月至___________年___________月加班工資___________元(___________小時×___________元/小時×___________倍=___________)
五、依法裁決被申請人現金支付申請人___________年___________月___________日至___________年___________月___________日工資___________元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人___________年___________月至___________月的住房公積金___元(每月__)
七、依法裁決被申請人現金支付申請人_________20__年終獎____________元。 合計金額：___________元
事實與理由：
申請人于___年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為___________月，工資為____元;第二個月轉正后每個月工資為___________元。直至_月_日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付___ ___ ___日到___ - _ - __日工資計____元;
根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446_元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的___________%共計___________元。 被申請人未按時支付___________年___________月___________日至___________年___________月___________日工資___________元和年終獎___________個月工資___________元。
被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。
根據勞動部《關于印發的通知》，應按以下標準支付工資：
(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人___________年___________月至___________年___________月加班工資___________元(___________小時×___________元/小時×1.5倍=___________)
此致___________縣勞動爭議促載委員會
申請人：
(簽名或簽章)
年 月 日
勞動仲裁書申請書范文 篇9
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申請事項：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣元。
2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。
3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣元。事實與理由：________年____月____日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。
1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關系，應當支付經濟賠償金________元。
3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。此致__________勞動仲裁委員會
申請人：_____________
勞動仲裁書申請書范文 篇10
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;
3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實和理由：
20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20__年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
20__年8月15日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20__年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
勞動仲裁書申請書范文 篇11
申請人：
性別：女年齡：
身份證號碼：
聯系電話：
身份證地址：廣西
現常住有效通訊地址：廣州
被申請人全稱：廣州_廣告有限公司
法定代表人：黃_單位性質：私營
郵政編碼：510000聯系電話：136
注冊地址：廣州市海珠區南暉路二樓
現辦公地址：廣州海珠區工業大道中313號東方紅創意園
仲裁申請：
1、要求確認申請人與被申請人自20_年1月1日起至20_年_月_日止存在勞動關系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額2_0元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20_年10月工資不足額部分的24_元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4_0元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金1_0元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;
(雙倍工資、20_年_月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：45_元)
事實和理由
申請人于20_年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人20_年1月至3月的試用工資為20_元、20_年4月至20_年2月的工資標準為2800元、20_年3月至20_年12月的工資標準為3500元、20_年1月至8月的工資標準為4200元、20_年9月至11月工資標準為4700元。
申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，20_年1月至20_年7月被申請人單位未為申請人購買社保。20_月8月至20_年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。
20_年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復1.5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。
被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計算單位(未滿30分鐘視同一次計算)，每次扣100元;達31分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工3.5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標準1550元發放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動合同管理中的第6條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。
被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的`日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到20_年11月17日。
申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工3.5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。
申請人認為：被申請人的上述行為，嚴重違反了《勞動合同法》(第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條)《勞動合同法實施條例》(第6條、第20條、第24條)《社會保險法》(第58條、第60條、第61條)《廣東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》(第13條、第14條)《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條等相關法律法規。如今，被申請人不愿支付經濟賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔相應的法律義務，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實，依法維護勞動者的合法權益。
計算公式：
仲裁請求2的計算公式：
未簽署書面勞動合同最多11個月的雙倍月工資差額：
20_年2月、3月的月工資為20_元;
20_年4月至12月期間的月工資為2800元;
合計20_×2個月+2800×9個月=25600元。
(依據《勞動合同法實施條例》第6條)
仲裁請求3的計算公式：
20_年10月工資差額：4700(10月份工資標準)-71.79(請假期間無工資)-723(曠工期間無工資)-1478.21(已發)=2427元;
【10月份工資標準為4700元，計工資天數為22.75天，現10月實發1478.21元(扣除社保前)，10月扣除請假相應工資為71.79元，曠工3.5天應扣除相應工資為4700-22.75×3.5等于723元。】
(依據《廣東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》第14條、《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條)
仲裁請求4的計算公式：
待通知金：按申請人10月份的工資標準4700元;
(依據《勞動合同法》第38條和第40條、《勞動合同法實施條例》第20條)
仲裁請求5的計算公式：
經濟賠償金：
20_年1月起至20_年11月止，申請人工作年限為3年;
20_年12月的工資標準為3500元，
20_年1月至8月的月工資標準為4200元，
20_年9月、10月、11月的月工資標準為4700元，
依據《勞動合同法》第47條的規定，故經濟賠償金為(3500+4200×8個月+4700×3個月)÷12個月×3個工作年限=12800元。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動仲裁書申請書范文 篇12
申請人：，男，住號
身份證號碼，聯系電話。
被申請人：x有限公司
車身廠住所地：
法定代表人：
負責人：電話：822
被申請人：xx有限公司，住所地
法定代表人：電話：
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5xx0元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于XX年年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：
勞動仲裁書申請書范文 篇13
申訴人王__，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯系電話.......。
被申訴人浙__有限公司，住所地溫嶺市______。
法定代表人____聯系電話______X
申請事項
一、 裁決雙方解除勞動合同關系;
二、 被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：
1、 一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元;
2、 一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);
3、 一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元;
4、 停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;
5、 住院護理費40元/天X36天=1440元;
6、 營養費1000元.
以上各項共計50110.9元。
三、 被申訴人承擔本案仲裁費。
事實與理由
20__年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20__年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。20__年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20__]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持訴請。
證據及其來源
一、 申訴人身份證明;
二、 被申訴人工商登記材料;
三、 申訴人門診病歷、醫院休息證明;
四、 住院病歷
五、 工傷認定決定書;
六、 勞動能力鑒定結論書;
七、 勞動合同;
八、 證人證言。
此致
溫嶺市勞動局勞動仲裁委
申訴人：王__
20__年4月21日
勞動仲裁書申請書范文 篇14
申請人：上海建筑安裝有限公司
住所地：上海嘉定永新路號
法寶代表人：
被申請人：陸，漢族，19xx年xx月xx日出生，住上海市嘉定區塔城路。
請求事項：
判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實與理由：
一、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決適用法律錯誤。
二、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。
裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而仲裁裁決對此事一字未提。
綜上，申請人認為，嘉勞人仲（2）辦字第19xx號仲裁裁決書的作出適用法律錯誤，認定事實錯誤，依法應予撤銷，懇請貴院依法審查，撤銷。
此致
申請人：上海建筑安裝有限公司
二xx年七月二十三日
勞動仲裁書申請書范文 篇15
申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，
身份證號：
住住址：成都市武侯區
通訊方式：
代理人;__，__律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：__ 職務：總經理
住所地：成都市金牛區
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__ 職務：總經理
住所地：成都市武侯區
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20__年2月X凱應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種.種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月凱被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人X凱后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220__元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20__年x月26日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
勞動仲裁書申請書范文 篇16
申請人：張三，性別：男/女，出生年月：__年 x月x日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：貴港市__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：1(個人有效聯系電話)
被申請人： __X有限責任公司/____局(寫明單位全稱)
法定代表人(主要負責人)：李四 職務：總經理/局長/__
住所：貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)
聯系電話：________x(單位電話)
仲裁請求：
請求裁決被申請人：
1.支付__年X月至__年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額__X元(明確數額);
2.支付解除勞動關系經濟補償金__X元(明確數額);
3.支付喪葬補助金__X元，供養親屬撫恤金__X元，一次性工亡補助__X元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);
4. 支付一次性工傷醫療補助金__X元，住院伙食補助__X元，停工留薪期工資__X元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);
5.支付超時加班費__X元，節假日加班費__X元(寫明加班時間);
6.________X。
事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。
(寫明請求的法律依據)申請人認為：因__________X，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應______X。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)
此致
貴港市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;
2.證據清單及有關證據材料一式三份。
申請人：張三
二○__年X月 X日
勞動仲裁書申請書范文 篇17
申請人：徐，男，xx年7月18日生，原系xx市旅游汽車服務有限公司副總經理，住xx省xx市x村巷號 電話：13
被申請人：xx市旅游汽車服務有限公司, 地址：xx市x區xx街號(通訊地址:路號東鼎大廈號)
法定代表人：陳 電話：0355-7 136
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資x元；
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款x元；
3、支付經濟補償金xx個月(每月工資x元，工資報酬的百分之二十五)共x元；
4、被申請人承擔勞動仲裁費用；
事實與理由：
申請人于20xx年9月正式到被申請人旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為x萬元，實際回收x萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到xx萬元，對于這樣的利潤對于被申請人旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
申請人：
日期：
勞動仲裁書申請書范文 篇18
申請人：張__，男，1___年5月7日，漢族，工人，原宿遷__有限公司職工，住宿遷市__小區2號，聯系電話139_____。
被申請人：宿遷__有限公司，住所地在宿遷經濟開發區__路_號;法定代表人王__，董事長，電話0527——84_____。
請求事項：
一、裁決被申請人支付申請人___9年10月到___0年7月的延長工作時間加班工資1241.4 元(1___÷21.75÷8_120_150%);休息日加班工資4413.8元(1___÷21.75_40____%);法定節假日加班工資331元(1___÷21.75_2_300%)，共計5986.2元。
二、裁決被申請人支付違法解除勞動合同的`經濟賠償金2400元。(1___元_1月_2倍)
三、裁決被申請人支付___9年11月至___0年7月未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額10800元。(1___元_9月)
事實與理由：
本人于___9年10月到被申請人處工作，在采購部門做采購相關工作，雙方約定每月工資1___元。但公司一直未與本人簽訂書面勞動合同，未為本人繳納社會保險。
因公司業務繁忙，本人平時經常需要超時加班，___9年10月至___0年7月共加班120小時。而且每周工作六天，___9年8月至___0年7月法定休息日加班一共40天。在___9年10月1日和2日兩天，因為公司訂單較多，安排本人和部門副經理兩人在公司加班。以上加班時間由所附的《加班申請表》加以證明，且公司均未支付本人加班工資。
單位上述行為違反了勞動法的相關規定，故請求仲裁委裁決被申請人支付本人雙倍工資、加班工資。
在___0年7月30日，部門主管突然通知本人，第二天不用來上班了，并給本人一張解除勞動關系的書面通知，上面寫著“因張__同志嚴重違反本單位的規章制度，公司經研究決定，于___0年7月31日起與其解除勞動關系”。實際上公司從未告知本人其規章制度，而且本人事實上沒有違反單位的規章制度。后與單位協商未果。故請求仲裁委裁決被申請人解除勞動合同的行為違法，并支付本人違法解除勞動合同的經濟賠償金。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動仲裁書申請書范文 篇19
案由：工傷待遇爭議
申請人：，男，19xx年8月12日生，漢族。
工作單位：。
用工性質：聘任制。
住址：
被申請人：
地址：
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害、為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
和順縣勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年xx月xx日
勞動仲裁書申請書范文 篇20
申請人：，女，xx年3月14日出生，漢族，住址：
被申請人： x市場管理有限公司
住址：
法定代表人：
申請事項：
1、請求確認自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系;
2、被申請人依法為申請人補繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育保險五項保險，具體數額由社會保險征稽部門確定;
3、請求被申請人依法向申請人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期間加班工資人民幣111384元;
4、請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元;
5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元。
事實與理由：
申請人于20xx年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7：00—11：00、下午16：00—20：00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20:00后才可下班;從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20xx年3月12日。
20xx年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20xx年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20xx年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。
自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。
綜上，鑒于被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。
此致
_勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年_月25日
勞動仲裁書申請書范文 篇21
申請人：徐某，男，漢族，19__年_月18日生，住址：__，電話：__
被申請人：__公司，地址：__，電話：__。
法定代表人：__，__公司
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元
3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人于20__年6月正式到被申請人李__在__公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到此刻的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能到達10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李_平__豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
勞動仲裁書申請書范文 篇22
申請人：---，男，漢族，1---年--月--日出生，現住---市---區---路---號。聯系電話：------。
被申請人：--有限公司，住所地：--市--區---路---號。電話：---。
法定代表人：--- ，職務：---
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元-2)。
二、裁決被訴人向申請人支付---年6月至---年6月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。
以上二項合計：---元。
事實與理由：
申請人于----年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。----年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的----年6月至----年6月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(----年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，----年6月至20--年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75-1.5倍-3個小時-4周-12個月-2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75-2倍-8個小時-3天-12個月-2年)未付。
為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于--年--月--日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
---市勞動爭議仲裁委員會
申請人：---(簽名)
年 月 日
勞動仲裁書申請書范文 篇23
申請人：
地址：
法定代表人：
被申請人：
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由__市勞動爭議仲裁委員會(以下簡稱仲裁委)審理并作出裁決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20__年x月x日至20__年月18日，仲裁委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國勞動合同法》第十九條規定“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”;而不是仲裁委認定的不超過一個月，因此仲裁委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程序
申請人__有限公司于20__年x月x日收到仲裁委的應訴通知書，上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知書上卻要求申請人x月x日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是仲裁委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人(即原審被申請人)享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，仲裁委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時仲裁委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
三、仲裁裁決書認定事實不清沒有證據支持
本案在仲裁過程中，本案被申請人(原審申請人)__年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向仲裁庭提交關于工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人(即原審被申請人)__有限公司向仲裁庭對被申請人(原審案件申請人)提交的關于的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬，并用結論來證明結論(見裁決書第2頁第5段前三行)并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
綜上，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，為維護申請人的合法權益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。
此致
申請人：__有限公司
20__年7月8日
勞動仲裁書申請書范文 篇24
申請人：____，男，__年X月X日出生，__族，住址：____，聯系電話.
被申請人______X，住所地________X。
法定代表人____，校長，聯系電話____X.
申請事項：
1.請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金59400元(2700元/月×11個月×2);
2. 請求裁決被申請人為申請人補繳20__年4月-20__年9月的養老保險金;
3. 請求裁決被申請人支付申請人失業保險金17856元(930元/月×80%×24個月)。
4. 請求裁決由被申請人承擔本案全部仲裁費用。 事實與理由：
20__年4月1日，申請人____被招聘進被申請人____X學校工作，教授計算機課，而后又兼任后勤部主任，一直工作到20__年10月26日，每月平均工資2700元。在將近11年的工作時間里，申請人在崗位上兢兢業業，對工作認真負責，從未違反過被申請人的規章制度。然而，20__年10月26日，被申請人卻以學校領導與申請人關系不和為由口頭告知申請人其已被辭退，既未提前一個月告知，也未以書面形式告知。被申請人將申請人辭退后也未支付任何經濟賠償。另外，被申請人在申請人工作期間沒有為申請人繳納20__年10月以前的養老保險金。
從上述事實可知，申請人沒有嚴重違反用人單位的規章制度，不 1
存在任何《勞動合同法》第三十九條、第四十條規定的用人單位可以單方解除勞動合同的情形，被申請人無故解除勞動合同違反了《勞動合同法》的規定，依法應當按照《勞動合同法》第八十七條之規定向申請人支付賠償金，金額為59400元。依據《社會保險法》的相關規定，用人單位自用工之日起應當為勞動者繳納社會保險金中屬于用工單位應當繳納的部分，但被申請人從20__年4月到20__年10月都沒有為申請人繳納養老保險費，被申請人應當補繳。被申請人因違法解除勞動合同行為導致申請人失業，依據《失業保險條例》第十七條、湖南省實施《失業保險條例》辦法第十條之規定，應當支付申請人失業保險金17856元。
綜上，被申請人無故解除與申請人的勞動合同，違反了勞動合同法的規定，侵害了申請人的合法權益，依法應當賠償申請人的相關損失77256元，并補繳養老保險金，但被申請人卻拒不賠償和補繳。為此，申請人特向貴委申請勞動仲裁，望裁如所請。
此 致
岳陽市勞動仲裁委員會
申請人：
20__年11月1日
勞動仲裁書申請書范文 篇25
申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：__職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種.種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20__年7月26日
勞動仲裁書申請書范文 篇26
申請人：張__，男，1__X年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號：x5211____2__X。
代理人：姚__ 北京__(__)律師事務所律師
被申請人：____機械有限公司，住所地：__經濟技術開發區__號，電話：__31-x4______
聯系人：劉__ 聯系電話：13__x31____
法定代表人：羅__ 職務：總經理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 3x234元(自____年x月至__x2年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3__x 元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__2x元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年x月至__x2年3月的社會保險。
事實與理由：
____年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1__x元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，__x2年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!
此致
__縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：張__
__x年三月十九日
勞動仲裁書申請書范文 篇27
申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：__職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的`規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動仲裁書申請書范文 篇28
申請 人：某某某公司
負責 人：某某某
地 址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶
聯系電話：
被申請人：某某某 男 漢族 某某年1月3日出生
住 址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶
電 話： 郵政編碼：
請求事項：
申請人不服某勞仲案 [__]第 00號裁決書，現依法向貴院申請：
1. 裁定撤銷某勞仲案 [__]第 00 號裁決書。
2. 申請費由被申請人承擔。
事實與理由：
被申請人于__年3月10日向某某市勞動人事爭議仲裁委員會(以下簡稱勞動仲裁委)提出勞動爭議仲裁申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司(以下簡稱某某法到庭，勞動仲裁委審理后，于__年4月12日作出某勞仲案[__]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。
申請人認為：
1、仲裁裁決沒有管轄權。
2、仲裁裁決適用法律錯誤。
3、仲裁裁決違反法定程序。
申請理由：
1、 仲裁裁決對申請人無管轄權：
裁決書已經查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建筑工程勞務承發包合作關系，屬于民事法律關系，屬于民事法律規范調整范疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建筑工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關系，屬于勞動法律規范調整范疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關系，故此，仲裁裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。
2、 裁決書適用法律錯誤：
裁決書依據《工傷保險條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關于印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》(勞社部發【__】22號文)(以下簡稱22號文)第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬于適用法律錯誤。
勞社部發【__】22號文第一條規定：“本辦法適用于在中華人民共和國境內的建筑業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關系的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關系，故此，22號文對申請人并不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。
另外，仲裁裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結清的工程款，屬于申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬于民事法律關系范疇，不屬于勞動法律關系范疇。此項認定屬于仲裁裁決無管轄權的事項，屬于越權認定，應屬無效。
故此，仲裁裁決錯誤的適用了法律，認定了仲裁裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。
3、 裁決違反法定程序：
__年3月29日，申請人根據勞動仲裁委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但仲裁裁決書中并沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以說明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯系不到某某二建，如此認定，于法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。
綜上所述：濟勞仲案 [__]第00號裁決書適用法律、法規錯誤、仲裁裁決無管轄權、裁決違反法定程序，根據《中華人民共和國勞動調解仲裁法》第49條之規定，應當依法予以撤銷。請求人民法院依法明察，支持申請人上述請求。
此致
某某省某某市中級人民法院
申請人：某某某某某某公司
__年某某月某某日
勞動仲裁書申請書范文 篇29
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力委員會為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動仲裁委員會
申請人:吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
勞動仲裁書申請書范文 篇30
反申請人：模具有限公司
法定代表人：經理
被反申請人：姓名，聯系方式
反請求事項
請求依法裁決被反申請人賠償因工作嚴重失職給反申請人造成的經濟損失8449.39元。
事實與理由
被反申請人于20__年3月20日到反申請人處工作，從事鉗工工作。
20__年6月7日，被反申請人在完成一項一汽mv3-5310381模具的壓件工作時，未按照工作流程進行操作，致使上下模具錯位，mv3-5310381全套模具壓廢，造成直接經濟損失8449.39元。
20__年7月8日，被反申請人辭職。對于給反申請人造成的損失，被反申請人未予以任何賠償。現反申請人依法提出反請求，請依法裁決。
此致
煙臺勞動人事爭議仲裁委員會
反申請人：
申請日期：
勞動仲裁書申請書范文 篇31
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據 情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
請求事項：（寫明申請仲裁所要達到的.目的）
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）
此致
仲裁委員會
申請人：（簽名或蓋章）
x年xx月xx日
勞動仲裁書申請書范文 篇32
申請人：，男，身份證：，現住XX省XX市棟4單元601號，聯系方式1343806。
被申請人：四川壓縮機制造有限公司，工商注冊號，住址：XX省XX市XX區X166號，聯系方式：
法定代表人：吳軍，四川壓縮機制造有限公司董事長。
申請事項：
1、請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因；
2、請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。
事實及理由
申請人于20xx年5月21日參加了成都市人才市場在世紀城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發現自己的專業和經歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在20xx年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了20xx年5月24日舉行的面試，并且于20xx年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時申請人接到人力資源部員工的用工通知。
20xx年6月8日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫了入職資料。20xx年6月13日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位（法務專員）的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領導和部門領導找去談話要求終止試用勞動關系，當時申請人向人力資源部領導闡明了申請人的觀點，但是他們仍然要求終止試用勞動關系，并給我出具了相關文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關系。
被申請人的上述行為已經違反了《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，侵犯了申請人的合法勞動權益，因此，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條之規定向貴委申請勞動仲裁，懇請貴委根據事實和法律依法裁決支持上述請求，以維護申請人的合法權益。
此呈
四川省成都市勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年七月七日
勞動仲裁書申請書范文 篇33
反申請人：某某某有限公司 法定代表人：某某某
地 址：某某某工業園
委托代理人：某某某，某某某，某某某律師事務所律師。
被反申請人：某某某，女 公民身份證號：
戶籍地址：
常住地址：
聯系電話：
仲裁請求：
1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經濟損失4235.5元。
2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續，以免損失繼續擴大和滋生其它糾紛。
事實和理由：
被反申請人于20__年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，并于同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發部從事針車工作。20__年初，被反申請人無故曠工，雖經多次聯系依然不斷推脫不來上班，最后反申請人不得不在15天后確認其為自動離職。
被反申請人由于無故曠工，乃至最后自動離職，使反申請人蒙受如下直接經濟損失：
1、其個人領用的生產工具全部丟失，經濟損失211.8元;
2、 其領用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經濟損失1291.7元;
3、已裁剪待加工材料丟失導致版師不得不在周末連續加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用周六和周日連續加班共計20小時，加班費=36元/小時_20小時_2=1440元)。
4、 其已裁剪待加工材料丟失導致樣品周期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班5次，共計10小時;周末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時_10小時_1.5+12元/天_38小時_2=1092元)
5、 其個人借款兩次，共計200元。
針對被反申請人的行為，依據雙方簽訂的勞動合同和反申請人的規章制度，被反申請人應當賠償反申請人直接損失4235.5元。
被反申請人給反申請人造成的其它損失：由于被反申請人的行為突然，致使反申請人即使采取必要的彌補措施，最終還是導致樣品交納給客戶的時間被延誤了整整一周，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續申訴的權利。
此致
某某某區勞動爭議仲裁委員會
反申請人：某某某有限公司
二〇一五年 $月 $日