索賠申請書（精選32篇）
索賠申請書 篇1
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：___
年 月 日
索賠申請書 篇2
xx公司：
申請人：
申請人系xx公司的職工，在工作期間出現工傷。現經xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：
日期：
索賠申請書 篇3
保險公司
我叫 年齡X歲 所在學校 年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，保險單號 保險名 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人：
索賠申請書 篇4
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫院被確診患病，經多方醫治無效，于×年×月××日死亡。
今委托被保險人母親，女，系××縣×鎮×村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理。
此致
申請人：
XX年XX月XX日困
索賠申請書 篇5
申請人：xx縣城關農村信用合作社。
住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人：王，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。
住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于x年6月22日作出了（）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。x年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人x年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人x年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，x年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省x市國家稅務局
申請人xx縣城關農村信用合作社
索賠申請書 篇6
申請人：
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：
住址：x市x社區x組號
電話：
申請人：XX公司事實與理由
申請人系xx公司的職工，在工作期間出現工傷。現經xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書 篇7
保險公司：
我叫，年齡x歲，所在學校 。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：
日期:
索賠申請書 篇8
北京__貨運有限責任公司：
20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00
橫梁：中間部分壓損800.00
電機上罩50.00
包裝箱450.00
修理設備運輸費400.00
設備修理人工費1200.00
費用合計6100.00
以上是我公司的.最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
申請人：_____________
_____年_____月_____日
索賠申請書 篇9
致：礦業有限責任公司技改部。
中安監理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的.工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元
裝栽機7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書 篇10
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系x縣x鎮x村五組村民，是x中學九年級學生（男，身份證號碼是：，xx年x月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在xx醫院被確診患病，經多方醫治無效，于xx年x月x日死亡。
今委托被保險人母親，女，系x縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
申請人：
日期：
索賠申請書 篇11
申請人:某某性別:年齡:歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。
現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。
共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇12
賠償請求人：盧，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村組號。聯系電話：151201。
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮路。
法定代表人： 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于x年8月2日以涉嫌“罪”為由將申請人及銀行工作人員馮予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，年6月11日，申請人及馮均被撤銷案件，無罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮作出了國家賠償決定，并已經兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：
x年X月X日
索賠申請書 篇13
申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款X元。
事實與理由：
年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協議，并賠償父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書 篇14
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇15
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
申請人：
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇16
北京貨運有限責任公司:
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆
溫室:合頁部分及四個邊角破裂
橫梁:中間部分壓損
電機上罩
包裝箱
修理設備運輸費
設備修理人工費
費用合計
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
申請人：
x年xx月xx日
索賠申請書 篇17
賠償請求人：盧________，男，漢族，196___年___月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯系電話：___
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。
法定代表人：_____職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關________縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天__200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系________縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向________縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，________縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放�，F________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可________縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的.，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
申請人：_____________
_____年_____月_____日
索賠申請書 篇18
交警隊：
申請人：
請求事項
請求x賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計xx元。
事實與理由
申請人與x于x年x月x日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
申請人：
日期：
索賠申請書 篇19
交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求X賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計元。
事實與理由
申請人與X于X年X月X日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇20
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫院被確診患病，經多方醫治無效，于×年×月××日死亡。
今委托被保險人母親，女，系××縣×鎮×村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：
**年**月**日困
索賠申請書 篇21
申請人：程，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：
索賠申請書 篇22
賠償請求人：李__ 賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘__ 請求事項： 一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書; 河北省高級人民法院賠償委員會 事實根據與理由： 石家莊市法院，20__年12月28日立案審理，20__年3月19日，送達(20__)石法委賠字第00001號賠償委員會決定書�！ ￠_庭審理，是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進行，并由他一人主持，基于晉州市法院(趙永定主辦)主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節： 錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議? 賠償義務機關代理人張宏生答：無異議; 錢問：對訴求的賠償數額，有無異議? 張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯(庭審筆錄未準許復制)�！ x州市人民法院，20__年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出(20__)晉法字第1號拘留決定書，并實使執行�！ 〗浭仪f市法院復議，20__年11月5日，向李振剛送達(20__)石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20__年11月5日(20__)晉法字第1號拘留決定書�！ ∫罁咀罡呷嗣穹ㄔ宏P于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋1996年5月6日法釋(1996)15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：(一)錯誤實施拘留、罰款的`;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求： 一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書; 二對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定; (一)事實拘留 (1)拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元 (2)拘留期間，拘留所伙食費300元 (二)晉州市人民法院，20__年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的： (1)李振剛個人名譽侵害300000元 (2)家庭名譽侵害150000元 (3)李振剛及家庭成員精神損失50000元 法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋法釋(1998)26號】 六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權? 答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權;其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權; 七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權? 答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：(一)主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權; (三)申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成： (1)20__年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元 (2)20__年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元 (3)20__年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元 (4)交通費以車票為證共511元 (5)誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共55天X11199元=6159。45元 共計523320.99元大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整 附：車票復印件4頁，晉州鎮全天24小時嚴盯死守證據1頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據1頁，晉州市法院20__年信訪隱患一覽表1頁�！ 〈酥隆 『颖笔「呒壢嗣穹ㄔ嘿r償委員會 賠償請求人：李振剛 __年__月__日筆跡鑒定申請書調薪申請書
索賠申請書 篇23
申請賠償人：，男，1970年2月24日出生，漢族。住美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。
被申請賠償義務機關：xx市公安局，法定代表人：。
事實和理由：
20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到家中與協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用房屋，遭到拒絕。福溪村村委會為了教訓，偽造材料向xx市公安機關報案，舉報詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年領取的9000元是村委會與協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓一家失去主要的。經濟來源。xx市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給帶來了巨大的'經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，為本案受害公民，有權向xx市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
被xx市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，xx市公安局應予賠償總計212466元。
此致
xx市公安局
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書 篇24
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業務人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人：二0一x年二月二十日
索賠申請書 篇25
申請人：尹，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在x縣地稅局三岔稅務所工作，現住x縣地稅局家屬樓。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛晉 HW轎車帶領尹、徐去xx鄉xx村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉死亡; 尹、徐受重傷。事故發生后，經x縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人尹受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經xx人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹
20xx年x月x日
索賠申請書 篇26
一、房屋裝修質量索賠申請書
申請人：
申請人：系妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。
事實及理由：
此致
人民法院
申請人：
日期
房地產損害的分類
(1)按照房地產受損害的部位劃分
按照房地產受損害的部位可劃分為三種類型：
�、賹嵨飺p害(又可分為實體損害和功能損害);
�、跈嘁鎿p害;
�、蹍^位損害(也稱為環境損害)。
(2)按照房地產可修復的損害和不可修復的損害劃分
房地產可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。
房地產不可修復的損害是指技術上不可能或經濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。
(3)按照暫時性的損害和永久性的損害劃分。
二、房屋所有權的類型
對房屋所有權加以分類，明確不同類別所有權的性質和特征，便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類：
1、從所有權權利主體的內部構成來看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個所有權主體。
2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，后文將對之作專門介紹。
3、我國的房產登記，按照房產性質將房屋所有權分為以下幾類：
(1)公有房產，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區分所有權。其客體包括房地產管理部門直管的國有房屋，國家機關、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋，以及集體所有制企業、單位擁有所有權的房屋。
(2)私有房產，即公民個人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。
(3)中外合資房產，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業與外國政府、企業或個人共同投資擁有的房屋。
(4)外資房產，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業、社會團體、國際性機構及外國人、無國籍人在我國境內所擁有的房屋。
(5)其他房產。其客體是不可歸于以上種類房產的房屋，如宗教組織擁有的房屋。
三、裝修工程質量問題糾紛怎么處理？
�。ㄒ�)通過仲裁解決
雙方對問題都無法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過技術部門來進行鑒定。不管是那一方都好，如果認為自己沒有錯，那么最佳的辦法就是找質檢部門來做一個技術鑒定。從而做為仲裁。但技術部門往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭端。
�。ǘ┩ㄟ^法院裁決解決
雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法，因為雙方都得浪費時間浪費金錢。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的裁決。
有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規定。
首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。
《民法通則》第112條第2款規定：“當事人可以在合同中約定，一方違反合同時，向另一方支付一定數額的違約金；也可以在合同中約定對于違反合同而產生的損失賠償額的計算方法�！薄逗贤ā返�114條第1款也有相同的規定。據此，簽訂裝修合同時，可以約定如果某個施工項目所用材料不合格，則此項施工的'費用，包括材料費和工費應從總價款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個施工項目因施工不規范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應按不合格部分占此項目的比例，扣除此項目的價款。如果合同中有相關的約定，則可以根據這些條款確定損失賠償額。
如果雙方在裝修合同中沒有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反合同的賠償責任，應當相當于另一方因此所受到的損失�！钡囊幎ê汀逗贤ā返�113條：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失�！钡囊幎�，房主可以要求裝修公司按實際損失賠償。當然實際損失如何確定，雙方可能仍會有分歧。如果協商不成，可以委托評估機構進行評估，然后由裝修公司按評估的價值與合同約定價款的差值進行賠償。
（三）通過消費者交涉投訴解決
1、必須在行業協會派員或監理人員協助下以事實為根據與施工方或材料供應商進行協商解決。確為價格偏差者則應合理退賠，如屬工程質量問題，施工方應無條件返修。如為材質問題，材料供應商應按有關規定給換貨或經濟賠償。
2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據、合同文本、有關材質的物證、維持工程施工的現場等。
索賠申請書 篇27
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。申請事項：…
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛____車主涂全南與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
索賠申請書 篇28
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：___
索賠申請書 篇29
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，XX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，于X年X月XX日死亡。
今委托被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇30
申請賠償人：，男，19xx年2月24日出生，漢族。住。身份證號：，電話：。
被申請賠償義務機關：南安市公安局
法定代表人：。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書 篇31
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書 篇32
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，X年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，于X年X月XX日死亡。
今委托被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日