有關索賠申請書（通用32篇）

有關索賠申請書 篇1

　　一、交通事故索賠申請書如何填寫

　　申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

　　被申請人：

　　______年______月______日______時在______路段發生的______交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。

　　此致：

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索賠流程

　　1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。

　　2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始；對交通事故僅造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。

　　3、經調解達成協議的，公安機關應當制作調解書，由當事人和有關人員、調解人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿后未達成協議的，公安機關應當制作調解終結書，由調解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員

　　4、經調解未達成協議或者調解書生效后任何一方不履行的，公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　三、交通事故索賠注意事項

　　1、注意交通事故的訴訟時效

　　交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。

　　2、起訴時注意申請才財產保全

　　由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶,造成“無財產可供執行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產保全可以保證判決能夠得到更好的執行.

　　3、申請先于執行

　　交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。

　　4、選擇管轄法院

　　被告住所地和交通事故發生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。

　　5、注意相關證據的保存

　　證據是訴訟的關鍵。發生交通事故后，應盡快與律師取得聯系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。

有關索賠申請書 篇2

　　申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款X元。

　　事實與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協議，并賠償`父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產保險股份有限公司支公司

　　申請人：

　　年 月 日

有關索賠申請書 篇3

　　致：陜北礦業有限責任公司技改部。

　　陜西中安監理公司。

　　我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

　　2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

　　裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　陜西中原建司十四項目部

　　20xx.6.23

有關索賠申請書 篇4

　　x公司：

　　申請人：

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：

　　日期：

有關索賠申請書 篇5

　　申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住 址：

　　電 話：

　　被申請人：

　　地 址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);

　　3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);

　　4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月);

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月);

　　6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);

　　7、鑒定費：300元;

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：x

　　20xx年x月x日

有關索賠申請書 篇6

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30x80);

　　3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);

　　4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月);

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月);

　　6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);

　　7、鑒定費：300元;

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷;2

　　、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年xx月xx日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

有關索賠申請書 篇7

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇8

　　保險公司：

　　我叫，年齡X歲，所在學校，20xx年X月X日X時在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。

　　在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，保險單號保險名特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　申請人

　　日期

有關索賠申請書 篇9

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：__歲

　　身份證號：

　　住址：某某某市某某某社區某組某某號

　　電話：9被

　　申請人：__公司事實與理由

　　申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:__X

　　日期：20__年X月__日

有關索賠申請書 篇10

　　申請人:某某性別:年齡:歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。

　　現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。

　　遂請被申請人支付申請人如下費用:

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。

　　共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：

　　年 月 日

有關索賠申請書 篇11

　　北京__貨運有限責任公司:

　　200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁:中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

有關索賠申請書 篇12

　　____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故。現我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

有關索賠申請書 篇13

　　申請人：朱，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號403房。

　　申請事項：請求中國xx公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　20xx年1月29日18時10分，申請人朱駕駛粵xx73號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的'主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　二Oxx年三月九日

有關索賠申請書 篇14

　　申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款X元。

　　事實與理由：

　　年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協議，并賠償父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇15

　　申請人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣xx局稅務所工作，現住xx縣xx局樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛轎車帶領、去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；、受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：尹

　　20xx年x月x日

有關索賠申請書 篇16

　　申請賠償人：，男，1970年2月24日出生，漢族。住美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。

　　被申請賠償義務機關：xx市公安局，法定代表人：。

　　事實和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到家中與協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用房屋，遭到拒絕。福溪村村委會為了教訓，偽造材料向xx市公安機關報案，舉報詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年領取的9000元是村委會與協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓一家失去主要的。經濟來源。xx市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給帶來了巨大的'經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，為本案受害公民，有權向xx市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　被xx市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，xx市公安局應予賠償總計212466元。

　　此致

　　xx市公安局

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇17

　　索賠申請方信息

　　收貨方 托運單號：40641902

　　索賠人姓名 郭洪娜 聯系號碼： 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱

　　傳真

　　發貨日期：20xx年9

　　月15日電子郵件 保價聲明價值

　　人民幣 5000 元

　　托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 （若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 （若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　丟失 全部 部分破損、潮濕、污染

　　在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。

　　1、托運書

　　2、運單

　　3、貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

　　4、貨損照片

　　5、索賠人身份證復印件

　　6、索賠權轉讓書（收貨人索賠時）

　　視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

　　簽名蓋章郭洪娜

　　索賠日期20xx年9月25日

有關索賠申請書 篇18

　　一、房屋裝修質量索賠申請書

　　申請人：

　　申請人：系妻子

　　請求事項：

　　1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

　　事實及理由：

　　此致

　　人民法院

　　申請人：

　　日期

　　房地產損害的分類

　　(1)按照房地產受損害的部位劃分

　　按照房地產受損害的部位可劃分為三種類型：

　　①實物損害(又可分為實體損害和功能損害);

　　②權益損害;

　　③區位損害(也稱為環境損害)。

　　(2)按照房地產可修復的損害和不可修復的損害劃分

　　房地產可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。

　　房地產不可修復的損害是指技術上不可能或經濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。

　　(3)按照暫時性的損害和永久性的損害劃分。

　　二、房屋所有權的類型

　　對房屋所有權加以分類，明確不同類別所有權的性質和特征，便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類：

　　1、從所有權權利主體的內部構成來看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個所有權主體。

　　2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，后文將對之作專門介紹。

　　3、我國的房產登記，按照房產性質將房屋所有權分為以下幾類：

　　(1)公有房產，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區分所有權。其客體包括房地產管理部門直管的國有房屋，國家機關、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋，以及集體所有制企業、單位擁有所有權的房屋。

　　(2)私有房產，即公民個人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。

　　(3)中外合資房產，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業與外國政府、企業或個人共同投資擁有的房屋。

　　(4)外資房產，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業、社會團體、國際性機構及外國人、無國籍人在我國境內所擁有的房屋。

　　(5)其他房產。其客體是不可歸于以上種類房產的房屋，如宗教組織擁有的房屋。

　　三、裝修工程質量問題糾紛怎么處理？

　　（一)通過仲裁解決

　　雙方對問題都無法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過技術部門來進行鑒定。不管是那一方都好，如果認為自己沒有錯，那么最佳的辦法就是找質檢部門來做一個技術鑒定。從而做為仲裁。但技術部門往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭端。

　　（二）通過法院裁決解決

　　雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法，因為雙方都得浪費時間浪費金錢。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的裁決。

　　有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規定。

　　首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。

　　《民法通則》第112條第2款規定：“當事人可以在合同中約定，一方違反合同時，向另一方支付一定數額的違約金；也可以在合同中約定對于違反合同而產生的損失賠償額的計算方法。”《合同法》第114條第1款也有相同的規定。據此，簽訂裝修合同時，可以約定如果某個施工項目所用材料不合格，則此項施工的'費用，包括材料費和工費應從總價款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個施工項目因施工不規范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應按不合格部分占此項目的比例，扣除此項目的價款。如果合同中有相關的約定，則可以根據這些條款確定損失賠償額。

　　如果雙方在裝修合同中沒有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反合同的賠償責任，應當相當于另一方因此所受到的損失。”的規定和《合同法》第113條：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失。”的規定，房主可以要求裝修公司按實際損失賠償。當然實際損失如何確定，雙方可能仍會有分歧。如果協商不成，可以委托評估機構進行評估，然后由裝修公司按評估的價值與合同約定價款的差值進行賠償。

　　（三）通過消費者交涉投訴解決

　　1、必須在行業協會派員或監理人員協助下以事實為根據與施工方或材料供應商進行協商解決。確為價格偏差者則應合理退賠，如屬工程質量問題，施工方應無條件返修。如為材質問題，材料供應商應按有關規定給換貨或經濟賠償。

　　2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據、合同文本、有關材質的物證、維持工程施工的現場等。

有關索賠申請書 篇19

　　中國人壽保險公司：

　　我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，X年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，于X年X月XX日死亡。

　　今委托被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人'。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

有關索賠申請書 篇20

　　申請人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在x年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于x年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　時間：20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇21

　　北京__貨運有限責任公司：

　　20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00

　　橫梁：中間部分壓損800.00

　　電機上罩50.00

　　包裝箱450.00

　　修理設備運輸費400.00

　　設備修理人工費1200.00

　　費用合計6100.00

　　以上是我公司的.最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

有關索賠申請書 篇22

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：，電話：。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇23

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業務人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：二0一x年二月二十日

有關索賠申請書 篇24

　　北京貨運有限責任公司：

　　200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900

　　橫梁：中間部分壓損800

　　電機上罩50

　　包裝箱450

　　修理設備運輸費400

　　設備修理人工費1200

　　費用合計6100

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　此致

　　敬禮

　　北京有限責任公司

　　20xx年x月x日

有關索賠申請書 篇25

　　保險公司 ：

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇26

　　北京貨運有限責任公司:

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂

　　橫梁:中間部分壓損

　　電機上罩

　　包裝箱

　　修理設備運輸費

　　設備修理人工費

　　費用合計

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　x年xx月xx日

有關索賠申請書 篇27

　　索賠申請方信息：

　　發貨方：

　　收貨方：

　　第三方托運單號：

　　索賠公司名稱起運城市目的城市

　　索賠代表人姓名身份證號碼保價聲明價值人民幣元聯系方式傳真索賠金額人民幣元

　　托運貨物清單請列明本次發貨人委托我司托運的.全部貨物信息（若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息（若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　丟失全部部分破損潮濕污染

　　在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。

　　索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

　　1、托運書

　　2、運單

　　3、簽收單

　　4、貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

　　5、索賠人身份證復印件

　　以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

　　本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

　　本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

有關索賠申請書 篇28

　　________________公司：

　　_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設備運輸費400.00元

　　設備修理人工費1200.00元

　　費用合計6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　____________公司

　　_______年________月________日

有關索賠申請書 篇29

　　申請人：程，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九w排77號，身份證號碼：，電話：。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的`父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇30

　　一、交通事故索賠申請書

　　道路交通事故損害賠償調解申請書

　　當事人于年月日時在 地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　調解涉及交通事故的所有賠償費用

　　申請人(代理人)：

　　年月日

　　二、車禍后索賠程序怎么走

　　交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

　　1、己方全責

　　并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的.小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現場時，會通過電話讓你把車開到事故現場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

　　2、對方全責

　　正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。

有關索賠申請書 篇31

　　交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位

　　請求事項

　　請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計X元。

　　事實與理由

　　申請人與于X年XX月XX日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇32

　　申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區______街______號______房。

　　申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的'多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者______，______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日