工傷認定申請書范文十篇
工傷認定申請書范文 篇1
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負責(zé)人：，職務(wù)：行長。
委托代理人：，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：，中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負責(zé)人：，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（勞社傷險認決字803號），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工受申請人指派于年3月2日前往××市參加農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時許與同事散步返回住宿樓（行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康�，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
受申請人指派于年3月2日前往××市參加行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準備，包括在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時許與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準備工作，為此分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外。與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)�。《工傷保險條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的。受傷不屬于這三種情形中的任何一種。
綜上，在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致
申請人：
20xx年x月x日
工傷認定申請書范文 篇2
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時間里，認真負責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟和護理負擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：小d
申請日期：
工傷認定申請書范文 篇3
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的`工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
申請人(簽字)：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書范文 篇4
申請人：，男，x年xx月xx日出生，x族，家住，身份證號碼：，聯(lián)系電話：。
申請事項：請求依法認定申請人于x年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
x年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至與交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。
特此申請
申請人：
x年xx月xx日
工傷認定申請書范文 篇5
申請人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。汗ぷ鲉挝唬簒x市xx小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二x年x月xx日
工傷認定申請書范文 篇6
申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在xx年x月x日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人（簽字）：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書范文 篇7
申請人：__________________，男，____________年____________月______日出生，漢族，籍貫，住__________________市__________________街，是____________公司職工。
被告：____________公司，地址：__________________________________________
法定代表人：__________________任____________職務(wù)
聯(lián)系電話：____________________________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在__________________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__________________公司職工，________________________年____________月被招入公司，擔(dān)任____________工作，在____________年月日上班時間，因為公司發(fā)生____________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____________市____________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療______個月，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____________縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）____________
____________年____________月____________日
工傷認定申請書范文 篇8
申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書范文 篇9
申請人：，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×市×街，身份證號碼：，是××公司職工。聯(lián)系電話。
被申請人：××公司，地址：。
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項
請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×公司職工，于×年××月被進入該公司，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
×年××月××日
工傷認定申請書范文 篇10
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：