勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書（通用3篇）
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū) 。
被申請(qǐng)人：沈陽某某有限公司。
住所地：沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開 街 號(hào)。
法定代表人：孫某某。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1.請(qǐng)求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會(huì)于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決。
2.本案訴訟費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由
被申請(qǐng)人依據(jù)申請(qǐng)人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽_____委員會(huì)申請(qǐng)_____，請(qǐng)求裁定李某某與申請(qǐng)人履行合同，并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬元;由張X與申請(qǐng)人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請(qǐng)人對(duì)以上請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張X與申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽_____委員會(huì)在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧某作為申請(qǐng)人的代理人(特別授權(quán))參與_____;
2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請(qǐng)書副本和_____規(guī)則、_____員名冊(cè)送達(dá)申請(qǐng)人(_____被申請(qǐng)人);
員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請(qǐng)人有關(guān)_____中選任_____員的.權(quán)利;
庭組成后，_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請(qǐng)人;
委員會(huì)未按規(guī)定通知申請(qǐng)人開庭，未告知申請(qǐng)人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請(qǐng)人在_____中的提出反請(qǐng)求、舉證、辯論等權(quán)利。
申請(qǐng)人認(rèn)為沈陽_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請(qǐng)人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
附：
1.本申請(qǐng)書副本1份;
2.沈陽_____委員會(huì)(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決書;
3.書證1份(授權(quán)委托書)。
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人:劉某，男，19____________年__月__日出生，無業(yè)，漢族，住______。現(xiàn)暫住______。聯(lián)系電話:______。
被申請(qǐng)人:某勘察院，住所地:______
法定代表人:唐__，該院院長。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的"包工頭"李某。20____________年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是"包工頭"李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20____________年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和"包工頭"李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的.住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
敬禮！
郴州市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:______
20____________年8月10日
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：男漢族身份證號(hào)：
XX省XX市XX區(qū)電話：
被申請(qǐng)人：xx市X有限公司
法定代表：李電話：0755--8
xx市寶安區(qū)
訴訟請(qǐng)求：
1：裁令被申請(qǐng)人支付克扣申請(qǐng)人工資部分152元：
2：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x年1月3日到x年1月30日加班費(fèi)差額1007.6322.
3：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x年1月30日到x年3月19日醫(yī)療期工資差額5809.0838元：
4、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x年4月1日到x年4月30日拖欠工資5117.6322元
5：裁令被申請(qǐng)人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請(qǐng)人加班差額及醫(yī)療期差額15352.8966-4110-1364-1600=8258.8966元。
6：裁令被申請(qǐng)人向支付申請(qǐng)人支付x年2月3---x年4月30日未簽勞動(dòng)合同雙倍工資，5117.6322元X2個(gè)月X2倍-1364-1600+27天X2X182.78=22437.161元。
7、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付拍片子及掛號(hào)費(fèi)126元
8、裁令被申請(qǐng)人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請(qǐng)人加班差額及醫(yī)療期差額100%賠償金：8258.8966
9、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)辦有效廠牌
10、裁令被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人一份辭退證明。
11：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人確認(rèn)x年1月17日調(diào)入沖床部底薪調(diào)整1600元/月。
12：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交社保差額部分，養(yǎng)老金，失業(yè)金等
13：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交住房公積金
14：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)簽x年2月3日到申請(qǐng)人傷好后的勞動(dòng)合同
15：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付舊傷復(fù)發(fā)相關(guān)費(fèi)用
以上18項(xiàng)共計(jì)金額51167.3024元
事實(shí)和理由：
本人x年1月3日入職與被申請(qǐng)人單位：X有限公司，職務(wù)：普工每晚加班少則7個(gè)小時(shí)，最多是通宵，1月17日從洗材料部調(diào)入沖床部，底薪從1500元調(diào)整為1600元每月(當(dāng)時(shí)我的主管和我的工友都可以證明我的底薪調(diào)整為1600元)，到x年1月30日晚上加班10點(diǎn)時(shí)機(jī)器失靈，把左手左環(huán)指、左中指、左小指末節(jié)缺損，住光明新區(qū)人民醫(yī)院治療，x年3月6日xx市人力資源和社會(huì)保障局深人社認(rèn)字(光)第55號(hào)認(rèn)定為工傷，編號(hào)為：1，x年4月1日xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)深勞鑒首字第3號(hào)：檔案號(hào)：B1，鑒定為10級(jí)傷殘，x年2月28日申請(qǐng)人去領(lǐng)x年1月3日到x年1月30日工資，上班共28天，平時(shí)加班：116.5小時(shí)。周末加班94小時(shí)。發(fā)了4110元(實(shí)際工資應(yīng)該為5117.6元)，x年3月19日醫(yī)療期終結(jié)到了，20日到公司報(bào)道上班，工廠保安不讓我進(jìn)去。
被申請(qǐng)人未足額按申請(qǐng)人工資購買社保，社保部門按xx市最低標(biāo)準(zhǔn)獲賠，我一直都是被申請(qǐng)人工廠的員工，但是被申請(qǐng)人無緣無故停交本人社保，申請(qǐng)人無奈申請(qǐng)仲裁，我自己計(jì)算x年1月3日到x年1月30日都沒發(fā)全額工資，還存在加班費(fèi)差額。x年5月27日與被申請(qǐng)人協(xié)商差額賠償時(shí)，被申請(qǐng)人非法強(qiáng)迫我寫辭工書，且工廠還要搬到其他的地址，機(jī)械設(shè)備都拉走了一大半，工廠根本就沒跟我說過搬廠的事宜，無奈只能報(bào)警，請(qǐng)求警察為我作證，當(dāng)時(shí)出警的是公明派出所，讓我去找了勞動(dòng)局，這事他們管不了，我來到勞動(dòng)局問工作人員，說我申請(qǐng)了仲裁，等著仲裁。在x年2月19日申請(qǐng)人出院到x年5月多次找被申請(qǐng)人協(xié)商賠償及加班費(fèi)差額及醫(yī)療期差額及傷殘補(bǔ)助金差額就業(yè)補(bǔ)助金差額及醫(yī)療補(bǔ)助金差額等及補(bǔ)交社保差額及補(bǔ)交住房公積金，還多次要求和被申請(qǐng)人簽勞動(dòng)合同等都被拒絕，被申請(qǐng)人以各種理由推脫拒絕我的'合理要求。x年5月27日申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)，x年6月17日xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)深勞鑒舊字第3號(hào)：檔案號(hào)J鑒定為屬于舊傷復(fù)發(fā)，被申請(qǐng)人拒絕墊付該筆費(fèi)用。無奈我只能向社保部門申請(qǐng)記賬方式，結(jié)果下來就住院治療，陪護(hù)人兩名。請(qǐng)求光明新區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人的加班費(fèi)差額及醫(yī)療期差額及傷殘補(bǔ)助金差額，就業(yè)補(bǔ)助金差額，醫(yī)療補(bǔ)助金差額，以及補(bǔ)交社保差額及補(bǔ)交住房公積金，沒簽勞動(dòng)合同的雙倍工資和拖欠工資按50%到100%賠償金等，強(qiáng)迫辭工的賠償金、護(hù)理人工資，
為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決!
此致
xx市X新區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日