醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（精選3篇）

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)人

　　被申請(qǐng)人

　　事實(shí)與理由：

　　一、事情經(jīng)過(guò)

　　20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長(zhǎng)2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無(wú)力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。

　　二、院方存在問(wèn)題

　　1、關(guān)于破傷風(fēng)。

　　第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門(mén)、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來(lái)看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門(mén)、急診對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無(wú)論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來(lái)。

　　第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒(méi)有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒(méi)有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門(mén)、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說(shuō)一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問(wèn)：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說(shuō)：還沒(méi)有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說(shuō)：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說(shuō)明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒(méi)有離開(kāi)醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說(shuō)醫(yī)生從開(kāi)始就沒(méi)有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。

　　2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒(méi)有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長(zhǎng)期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過(guò)錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。

　　治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。

　　最后，我想大家對(duì)破傷風(fēng)的.危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無(wú)法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來(lái)考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說(shuō)法及我們合理的答復(fù)！

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。

　　二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。

　　申請(qǐng)人：

　　______年______月______日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：王，男，漢族，19xx年XX月XX日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村號(hào)，系死者王X之子。

　　被申請(qǐng)人：XX市建筑總公司。

　　法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王X與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請(qǐng)人親屬王X與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王X于20xx年7月3日在廣東省XX市路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請(qǐng)人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人

　　年月日年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司

　　法定代表人:，總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓

　　被申請(qǐng)人:王，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)xx村二組，身份證號(hào)：。

　　申請(qǐng)事項(xiàng):

　　一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人王按照(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。

　　二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。

　　三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》確定的'履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。

　　四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請(qǐng)人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。

　　五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請(qǐng)人王承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由:

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開(kāi)庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)簽收了五華區(qū)人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》。調(diào)解書(shū)中確定被申請(qǐng)人應(yīng)償還的借款金額為680000元，被申請(qǐng)人王應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書(shū)生效后，被申請(qǐng)人王在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請(qǐng)人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，維護(hù)法律尊嚴(yán)，特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　昆明市五華區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司

　　二〇xx年三月七日