調解申請書模板匯編（精選3篇）

調解申請書模板匯編 篇1

　　甲方：醫院

　　地址：聯系電話：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯系電話：

　　與患者關系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

　　二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書模板匯編 篇2

　　尊敬的人民政府：

　　申請人：王，男，漢族，x年x月x日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市建筑總公司。

　　法定代表人：，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于x年x月x日在廣東省XX市路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　x年x月x日

調解申請書模板匯編 篇3

　　尊敬的人民政府：

　　申請人：劉，男，1974年11月4日出生，漢族，個體工商戶，住內鄉縣夏館鎮葛條爬村組。

　　被申請人：周，男，1971年6月20日出生，漢族，農民，住內鄉縣城關鎮諸陽大街號附號。

　　申請人因不服河南省南陽市中級人民法院年1月11日南民一終字第801號民事判決，現依法申請再審。

　　請求事項：

　　一、依法撤銷內鄉縣人民法院內法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院南民一終字第801號民事判決，重新審理，公正判決。

　　二、駁回被申請人原訴訟請求。

　　三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：

　　一、原一、二審判決事實不清，所采信的證據自相矛盾。

　　請注意原一、二審判決所認定的以下事件：

　　（一）20xx年3月11日

　　劉向周出具收條一張：“收條，今收到周現金貳拾伍萬元（250000元）。劉，20xx年3月11日。”

　　（二）20xx年7月至9月

　　原一審中，張玉香（周之妻）出庭證實：XX年7月至9月份多次找劉索要借款25萬元；

　　（三）20xx年9月12日

　　原二審中，周提交股份協議一份：“股份協議，今收到周現金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉占50%，投資30萬元。”

　　（四）20xx年11月份

　　原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實：其同原告周于XX年11月份到鄭州問被告劉索要25萬元借款。

　　從以上事件我們不難發現其中的.矛盾和有違常理之處：如果認定第（一）項中，也即本案所爭訟的25元為借款性質，那么第（二）項似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項事件的背景下，又發生了第（三）項事件，也即在周在明知劉欠其25萬元錢款，而且經其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外，再加上第（四）項事件，周于第（三）項事件之后繼續向劉索要本案爭訟25萬元借款！

　　這四項事件之間相互矛盾，違背常理，實在難以自圓其說！基于此，我們不難認定，將本案所爭訟25萬元認定為借款，于事實嚴重不符。

　　二、本案應為合伙糾紛性質，申請人有新證據足以推翻原審判決錯誤認定。

　　事實上，申請人與被申請人于20xx年合伙經營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關于該事實，申請人在南民一終字第801號民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實。

　　同時，被申請人在原二審中提交的20xx年9月12日的“股份協議”，其內容進一步印證了被申請人與申請人之間合伙關系存續的事實。

　　唯有如此，整個案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項事件中，即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合伙出資而非借款，才會合情合理地發生第（三）項當中，被申請人后續為合伙增加出資35萬元的事實。而對第（二）項和第（四）項事件，鑒于其與第（一）、（三）項事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。

　　三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實和法律依據。

　　申請人：

　　日期：x年x月x日