低保的申請書范文（通用19篇）

低保的申請書范文 篇1

　　尊敬的上級領導：

　　我叫于，男，漢族，出生于 1952年 7月 25日，今年61歲了，范文之范文:農村老人低保申請書。系Xx市Xx鎮Xx村六組人。身份證：。無處安身的我，現

　　居住在八十三歲高齡的老母親家中。

　　因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。因為我的病，已把三間土房賣掉，現已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安。

　　目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領導提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領導體察實情，批準為荷!

　　當然，我相信黨和人民政府，會批準我的低保申請，切實解決我的實際困難。

　　此致

　　敬禮!

　　代筆人：

　　申請人：于

低保的申請書范文 篇2

　　尊敬的民政辦領導：

　　本人，男，xx歲，是鄉村屯人，家中有四口人。妻子，生性忠厚，經常手腳麻木，行動遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現在更是需要調養，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的費用為其補血。本人要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心。為拉扯大兩個兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鄉民政辦申請為低保戶家庭！

　　申請人：

　　日期：20xx年X月X日

低保的申請書范文 篇3

　　尊敬的上級：

　　我叫于，男，族，出生于XX年XX月XX日，這一年XX歲了。系XX市XX鎮XX村六組人。身份證：。無處安身的我，現居住在XX歲高齡的老母親家中。

　　因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。因為我的病，已把三間土房賣掉，現已債臺高筑。老伴為了我，為了這個家，兩年前，便去X服裝廠打工。老伴也年近了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安。

　　目前，的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級體察實情，批準為荷!

　　當然，我相信和人民政府，會批準我的低保申請，切實解決我的實際困難。

　　此致。

　　敬禮!

　　申請人:

　　年XX月XX日

低保的申請書范文 篇4

　　尊敬的上級領導：

　　您好！

　　我叫__，現年__縣__。本人于20__年至20__年縣政府打字員一職，__年由于各種原因不得不退休在家。我的妻子一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有三個孩子，兩個女兒都在讀大學，一個兒子今年在海原回中就讀，準備考大學。

　　不幸的是我在__年由于車禍在死亡的.邊緣掙扎了一番，雖然命是保住了，但是遺留了各種疾病（不僅鎖骨折了促使胳膊無法高抬，而且肺部淤血積壓至今呼吸不太穩定），無情的病魔使我無法工作和勞動，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。原本生活困難的我們歷盡艱辛萬苦供養三個學生學習知識，但是我的妻子于去年3月身患乳腺導管癌（惡性），在縣__年4月去又再一次來到銀川附屬醫院化療，化療花去了5萬多，20__歲，體弱多病，20__年病休至今。現在我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴重透支，現在生活舉步維艱。我（上有年邁的父母需要贍養，）（不知是否屬實，如果有就寫上），下有尚未成人的兒子要撫養，自己也的經常看病吃藥，全家人的生活讓我非常的揪心，不知道怎么辦才好。幸好，聽說我們的這種情況可以申請低保，所以我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我相信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！

　　申請人：__

　　日期：20__年__月__日

低保的申請書范文 篇5

　　尊敬的：

　　本人，男，XX歲，是XX村委XX村人，家中有四人。XX年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的孫子，還有兒子的一些債務。長孫，現讀三年級，二孫，現讀四年級。

　　老兩口是普通的農民，已年過六旬，身體已經一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心，現在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鎮民政辦申請為低保戶家庭，為盼!

　　申請人:

　　年XX月XX日

低保的申請書范文 篇6

　　尊敬的領導：

　　我叫，xx縣xx鎮（鄉）村第組人，xx年xx月出生，現年xx歲，由于原來家境貧寒，小學只讀了年級，家中有五口人，現在居住在自家的土房子里，房屋是去年自己動手建的，住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。妻子沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　家中有三女，兩個大學生一個高中生。他們的學費和生活費對我們來說是那么的昂貴。他們也不可以為家帶來勞動力。

　　由于我和我妻子年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。沒有固定的生活來源，經常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥只好停了，家境一直不太好，為三女長大成才，俱已負債累累。幸好，我聽說我的這種情況能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我于水火。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我希望政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

　　申請人：

　　日期：年 月 日 

低保的申請書范文 篇7

　　尊敬的：

　　我叫，是XX省XX鎮組的農民，家中有四口人，現在居住在路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。

　　我的家庭主要情況如下：

　　我本人，，XX年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢性支氣管炎哮喘病，常年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

　　妻子，，XX年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。

　　大女兒，，XX年出生，現就讀于安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。

　　小女兒，，XX年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。

　　由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望們能體察和批準。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人:

　　年XX月XX日

低保的申請書范文 篇8

　　尊敬的領導：

　　我叫，現年45歲，系XX鎮XX村村民。20xx年，我雙腳長滿腫瘤，疼痛得不能下地，無奈，只能住在XX縣人民醫院做手術，醫治歷時1個月，共花醫藥費18000多元。可禍不單行，僅在出院兩個月后，妻子又患膽囊結石住院，再花醫藥費9000多元。去年全年的收入就這樣全部進了醫院，雖有農村合作醫療做保障，但報銷的那點費用，針對我這個特殊的家庭而言，也只能是杯水車薪。

　　我養了兩個孩子，現年15歲的次子，目前身高還只有1.2米。因次子生長發育出現異常，自5歲開始，我們便帶著他四處求醫，先后到了北京、上海、長沙等地的各大醫院，經過了各種繁復的檢查，雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財，可這些醫院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結論。直到20xx年8月，次子才被湖南XX醫院確診為腦垂體萎縮。醫生說，要醫治那種罕見的疾病，只能依靠人工注射人體必需的生長激素。

　　那治療過程，從醫生口里說出來十分容易，可他如何知道我家里目前的生活狀況呢？現今，我雙腿腫瘤又開始復發，妻子身體虛弱，夫妻二人皆不能干重體力活，只能靠做臨時工得到的一點報酬維持家里的生活。針對我這樣貧困的家庭而言，住院所需要巨額醫療費用是無法承擔的`，我只能狠心把孩子引回家，靠自己從醫生那里學來的膚淺知識，親自為孩子注射。即使這樣，那不在醫保范圍內的一天98元的醫療費用，也是我做一天臨時工得到的所有回報，況且孩子每個月還得到長沙復查一次。

　　現今，我實在無法承受這樣沉重的經濟負擔，懇請領導從我的實情出發，能給我額度的大病救助，以解我燃眉之急！不甚感激！急盼！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年x月x日

低保的申請書范文 篇9

　　社區領導：

　　您們好！

　　我叫陳，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在xx縣土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到xx公司工作，沒多久，xx公司破產（本人還在xx公司買有保險，至今未對我做任何補償）之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20xx年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費了5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。現病情稍有好轉可以下地行走，便回住在親戚家調養身體。

　　現在，我一沒有房子，二沒有生活來源，又因結核病有傳染性，把兒子放在農村讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續用于買藥治病，生活十分困難。今特請求社區領導根據黨和政府的.惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我的城市低保為盼，以維持我們母子生活。

　　盼批準，萬分感謝！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：

低保的申請書范文 篇10

　　尊敬的上級領導：

　　我叫，現年62歲，家住xx鄉xx村組。本人于19xx年至19xx年任xx村村長，19xx年至19xx年任村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路；領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨；組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題通電問題農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

　　然而，我不幸患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力；不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。

　　幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

　　申請人：

　　日期：年 月 日 

低保的申請書范文 篇11

　　尊敬的領導：

　　我叫，現年90歲，一個孤苦伶仃，孤寡老人。在我風華正茂時，先后丈夫去世，3歲的兒子夭折。接連的遭遇，無情的打擊，使我失去了生活的勇氣。稀里糊涂的混光陰，也無心去改嫁，孤苦守寡至今。

　　在我能勞動之時，艱難的度日，挨過一個個春夏，送走了一個個秋冬。僅有一間破屋，年久失修，早已蕩然無存，自然不必談“家”，更無須講“一貧如洗”。

　　在我不能動時，只好寄居在侄兒家，依賴侄兒生存。我不敢昧著良心說侄兒侄媳不給我溫暖，難免有點磕磕碰碰，難免有點冷遇，這些我可以忍氣吞聲地接受，誰叫我無兒無女無親人呢。

　　我常常抱怨老天不把我接走。它偏偏要折磨我這苦命之人活著，尤其是看到現時侄兒家不景氣，更是撕心裂肺。侄媳體弱多病沒有工作，侄孫讀大學費用又高，侄兒還有一個80多歲的老娘健在。僅靠侄兒一點微薄的工資維持這么大的一個家庭。我雖然年高，但我還沒有很糊涂，我知道侄兒負責累累。侄兒是個讀書之人，也許是受著中國傳統的仁義道德的熏陶，沒有拋棄我。

　　左鄰右舍及一些好心之人跟我說，黨和政府有好政策，像我這樣的人完全可以享受“低保”，勸我寫個申請。萬般無奈，我只好請人代為寫個申請，叫人替我代辦。

　　我相信有關領導及經辦人定能發點慈悲之心，帶著一點憐憫之意，接受一個無兒無女無依無靠的`孤寡老人的請求。批準我“享受低保待遇”。涕淚感激。

　　特此申請。

　　申請人：

　　日期：年 月 日 

低保的申請書范文 篇12

　　尊敬的領導：

　　具申請人系組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養的老人。妻子，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的身上，XX年肝膽突發結石，做了大片切除手術，現在更是需要調養，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

　　故申請被評為農村家庭低保戶。

　　申請人：

　　日期：20xx年X月X日

低保的申請書范文 篇13

　　xx縣xx鎮第三居委會：

　　我叫，男性，小學文化，現年xx歲，家中口人，無業，現住。由于家庭收入低基本生活無以為繼，特申請城鎮最低生活救助。現將我家具體情況介紹如下：

　　本人，因常年患病找不到穩定工作。

　　妻子，26歲，無業。

　　女兒，因家庭生活拮據沒有多余的錢送女兒上學，至今一直在家里。由于我們夫妻二人工作不穩定，沒有穩定的生活來源，致使家庭異常困難，生活十分拮據，年收入還不能維持基本生活，常常是吃了上頓沒下頓，生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。望政府批準為盼。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

低保的申請書范文 篇14

　　尊敬的上級：

　　我叫,男，漢族，出生于 1952年 7月 25日，今年61歲了，系Xx市Xx鎮Xx村六組人。無處安身的我，現居住在八十三歲高齡的老母親家中。

　　因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。因為我的病，已把三間土房賣掉，現已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細說。

　　眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安，目前，的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級體察實情，批準為荷！

　　當然，我相信和人民政府，會批準我的低保申請，切實解決我的實際困難。

　　申請人：

　　XX年xx月XX日

低保的申請書范文 篇15

　　尊敬的領導：

　　你好！

　　我叫，是省城南村城關鎮大坡組的農民，家中有四口人，此刻居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自我動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。

　　我的家庭狀況是：

　　我本人，，1956年生，由于原先家境貧寒，小學只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一向沒有固定工作也沒有固定的收入。

　　妻子，，1962年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。

　　大女兒，，1991年出生，現就讀于學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自我也很困難，不能給我們生活費用。

　　小女兒，，1997年生，就讀于二中，無工作無收入，從小體弱多病。

　　由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，此刻生活舉步維艱，我聽說我的這種狀況能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我于水火。

　　于是幾經斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。

　　期望領導們能體察和批準。

　　我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年x月x日

低保的申請書范文 篇16

　　尊敬的：

　　我叫安思要，德江縣復興鎮喻家橋村安家組人，XX年XX月出生，現年XX歲，農民，妻子牟應芬，XX年XX月生，現年XX歲，農民。由于年老體弱，更兼夫妻倆長年有病，以致家境特別貧寒，生活特別困難，特申請農村低保。

　　我的家庭情況是：

　　由于我和我的妻子年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費加上病痛的折磨，現在生活舉步維艱。兩個兒子也都是農民，家境一直不好，為撫養孫輩長大成人，俱已負債累累，根本無力照看我們夫妻倆。由于長年有病在身，每年醫藥費開支都在三四千元以上，加之現在已喪失基本勞動能力，生活特別艱苦，現在連平時控制病情的藥也只好停了。盡管如此困難，這些年來，我們從沒有向和政府伸手要過東西，現在實在是沒有辦法了，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，特向您們申請低保，以度過艱難的時日。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年XX月XX日

低保的申請書范文 篇17

　　尊敬的：

　　我叫陳修品，男，19xx年12月11日出生，漢族，妻子，女，19xx年10月20日出生，漢族，現均住XX縣XX鎮XX村組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據。

　　為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，

　　特申請領取低保，讓我們能安度晚年！望批準！

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年XX月XX日

低保的申請書范文 篇18

　　xx村委：

　　我叫侯大洪，社員，男，x年x月xx日出生，漢族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災難和不幸都降臨于身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子侯，僅有xx歲，因身患重病不得不離開了學校，在重慶西南醫院動了兩次手術，前后住院長達三個多月，如今雖出院，但身體相當虛弱，還不時到大廟醫院輸液，生活極為不便，還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。

　　自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的關心與幫助，但對我這個家庭來說也無濟于事。而我自己呢，于今年x月x日，又出了車禍，在重慶大坪醫院做了下肢切除手術。令人可悲的是，落下了瘸子殘疾（左腳短且細小），一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今多歲的人，本來是身強力壯干事業的最佳時期，本應是肩負上贍老下養小的神圣職責時期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養育之恩，悲哀呀！眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存？不敢想象，不堪設想！

　　更要說的是，我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重擔都落到了我妻子夏頭上。就拿照顧我們三個來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的生活從何談起呢？

　　不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。和政府對"老弱病殘、鰥寡孤獨"給予了最大的生活保障，更有各級的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受"低保"待遇。敬請上級體察實情，批準為荷！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　X年XX月XX日

低保的申請書范文 篇19

　　xx省xx市xx鎮村委:

　　您好!我叫，是X村的農民,家中有三口人，現在居住在自家的老房子里，房屋是X年自己動手建的，住房面積為48.3平方米。家庭收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴重透支，現在生活舉步維艱。妻子也的經常看病吃藥，全家人的生活非常困難,特申請低保。

　　我的家庭情況是：我本人，姓名,X年生，由于自家建房發生意外導致腳殘疾,幸得公司幫助,現為XX公司的門衛,每月收入300元。妻子，姓名，X年生，由于X年車禍導致手殘疾，肇事司機逃逸為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務,現妻子和身體方面有缺陷,不能參加工作,沒有任何收入。女兒，姓名,X年生，就讀于X學校,品學兼優.由于我妻子不能從事工作本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。我相信會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮 !

　　申請人：

　　XX年xx月XX日