傷殘鑒定申請書
交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫):
我叫,男、xx歲,住:。
今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷為:1、;2、(按醫院診斷書書寫),通過天治療,現在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容:1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。
申請人:(本人親筆簽名)
x年x月x日