工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式（精選7篇）
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇1
申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街46號，負(fù)責(zé)人：口口，職務(wù)：行長。委托代理人：口口,中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道236號，負(fù)責(zé)人：口口，職務(wù)：局長。申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定(口口勞社傷險認(rèn)決字803號)，向口口區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。事實(shí)及理由：申請人計(jì)劃財(cái)會部員工口口受申請人指派于年3月2日前往口口市參加口口農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時許口口與同事散步返回住宿樓(口口行口口市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯誤。理由如下：口口受申請人指派于年3月2日前往口口市參加口口行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括口口在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在口口分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體提請復(fù)議
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日期：年 月 日
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇2
申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街 46 號，負(fù)責(zé)人：口口，職務(wù)： 行長。 委托代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。 委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。 被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道 236 號，負(fù) 責(zé)人：口口，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人二 00 七年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定(口口勞社傷險認(rèn)決字 [20xx]803 號)，向口口區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險 認(rèn)決字[20xx]803 號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為 工傷。 事實(shí)及理由： 申請人計(jì)劃財(cái)會部員工口口受申請人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口農(nóng)行 組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后 8 時許口口與同事散步返回住 宿樓(口口行口口市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨 髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認(rèn)決字[20xx]803 號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為： 口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷， 而不是由于工作原因受到事故傷害的， 其受傷 情形不符合工傷保險條例第十四條、 第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款， 故認(rèn)定 口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間 因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?屬于認(rèn)定事實(shí) 和適用法律錯誤。理由如下： 口口受申請人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全 保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括口口在內(nèi)的所有參加人員必 須于 3 月 2 日集中在口口分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后 8 時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁 間后棘骨折。
上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因 工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑，在 因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為，是否“工作 原因” 要結(jié)合因工外出期間的具體提請復(fù)議
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇3
申請人：，女，土家族，XX歲，身份證號：。被申請人:X縣人事勞動和社會保障局,住所地:申請人因不服被申請人年負(fù)責(zé)人:,職務(wù):
勞社月日作出的工傷認(rèn)定決定(號)，向XX人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的認(rèn)定為工傷。復(fù)議請求:
《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定。
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。事實(shí)與理由:是在上班途中受的傷。申請人在工作，因工作需要(X年X月X日有晚自習(xí))，須XX年X月XX日回,乘車至，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成受傷。受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。綜上所述,受傷符合認(rèn)定為工的條件,,被申請人的決定
沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。此致X縣人民政府申請人:X20xx年月日
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日期：年 月 日
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇4
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮(zhèn)號。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。
復(fù)議請求:
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長不開機(jī)時,生產(chǎn)組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,
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日期：年 月 日
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇5
申請人：中國銀行市支行，地址：區(qū)街46號，負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：行長。
委托代理人：,中國銀行市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：，中國銀行市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：市區(qū)勞動和社會保障局，地址：區(qū)處江城大道236號，負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險認(rèn)決字803號)，向區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人計(jì)劃財(cái)會部員工受申請人指派于年3月2日前往市參加農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時許與同事散步返回住宿樓(行市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯誤。理由如下：
受申請人指派于年3月2日前往市參加行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時許與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外。與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)摹！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的。的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。
綜上，在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
此致
區(qū)人民政府
簽名：diyifanwen.com
日期：年 月 日
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇6
申請人：，女，土家族， 歲，身份證號：。 被申請人: 縣人事勞動和社會保障局,住所地: 申請人因不服被申請人 [ ] 年 負(fù)責(zé)人: ,職務(wù):
勞社月 日作出的工傷認(rèn)定決定(號)，向 人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的認(rèn)定為工傷。 復(fù)議請求:
《工傷認(rèn)定決定書》 關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定。
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。 事實(shí)與理由: 是在上班途中受的傷。申請人在 工作，因工作需要( 年 X 月 X 日有晚 自習(xí))，須 年 X 月 日回 , 乘車至 ，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型 轎車撞倒，造成 受傷。 的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時 間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定， 的受傷符 合認(rèn)定為工傷的條件。 綜上所述, 的受傷符合認(rèn)定為工的條件, ,被申請人 的決定
沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新 作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。 此致 縣人民政府 申請人: 二 O 一二 年 月 日
工傷認(rèn)定復(fù)議申請書格式 篇7
申請人： 性別：女 年齡： 歲 單位： 職業(yè)： 住址： 市 區(qū) 小區(qū) 120 幢 35 號 被申請人： 市勞動和社會保障局 地址： 市 路 X 號 法定代表人： 職務(wù)： 申請人因不服被申請人 年 X 月 日作出的《工傷 認(rèn)定結(jié)論通知書》(20xxX 勞工傷認(rèn) 326 號)具體行政行為， 向 市人民政府提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行 為。 事實(shí)及理由： 我丈夫王 系 市 公司職工，X 年 X 月被借調(diào) 至 市 區(qū) 單位，從事 崗位工作。20xx 年 3 月 13 日上午 10 時 30 分許，在 單位辦公室突發(fā)病，同 事當(dāng)即撥打 120 急求電話， 市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并 以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程 中， 單位、 公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也 是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王 于 20xx 年 3 月 19 日呼吸心跳停止，3 月 28 日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明 書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。 公司于 20xx 年 3 月 30 日向 市勞動和社會保障 局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實(shí)，認(rèn)為王 在工 作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救 155 小時后死亡的情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。 我認(rèn)為 市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。
理由：一是王 系在 單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時 間工作崗位上突發(fā)疾病，有 4 名同事證人證言為證;二、王 突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送 往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷 7 分，診斷為腦死亡。 后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院 的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。
因此我認(rèn)為：王 符合《工 傷保險條例》第三章第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，在工作時 間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。 王 的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮 據(jù)的家更加貧困，70 多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子 的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅 5 歲。如果王 在 48 小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可 以得到補(bǔ)償。但是王 沒有在 48 小時搶救之內(nèi)死亡的原因 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的 努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心 跳停止的時間，勞動保障局認(rèn)為的王 發(fā)病 155 小時之后 死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾�，我們就得不到�?yīng)有的待遇， 對此我們不能理解。 勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。 提請復(fù)議。