設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)（精選4篇）

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)單位：

　　申請(qǐng)日期：

　　息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

　　填表說(shuō)明

　　一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

　　二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

　　三、機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

　　四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

　　2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

　　3、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)及復(fù)印件(人數(shù)超過(guò)50人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)上注明人員資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào));

　　4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;

　　5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單;

　　6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

　　7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供盤(pán)片);

　　8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好!

　　我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20__年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：

　　1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

　　4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

　　5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

　　1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

　　2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

　　3、對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

　　5、對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

　　新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)單位：

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　阿克蘇市衛(wèi)生局：

　　隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門(mén)，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：___

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　___衛(wèi)生局：

　　本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金__萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購(gòu)置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名，具備___專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人(簽章)：

　　申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___