醫院向患者提供專利配方藥合同
甲方：_______________地址：_______________電話：______________
乙方：_______________地址：_______________電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。
一、甲方責任
(一)醫療與技術服務;
(二)甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;
(三)甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果;
(四)我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;1-2年以后____________線恢復正常，壞死骨復活。
二、乙方責任
(一)及時和如實反映病情;
(二)按照甲方要求用藥及臨床配合;
(三)禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;
(四)定時復查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、解決方式乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________乙方：_______________
_______年____月____日