醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)

　　醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)

　　醫(yī)院情況簡介

　　第一人民醫(yī)院是市內(nèi)一所大型、綜合型醫(yī)院，擁有床位數(shù)：額定668張，實(shí)際達(dá)860多張。職工人數(shù)達(dá)968人，臨床醫(yī)護(hù)總數(shù)723人(不含醫(yī)技)。醫(yī)270人、護(hù)453人(含合同職工)。高級職稱人數(shù)120 余人(動態(tài))。去年收入是一億七千八百萬，其中業(yè)務(wù)收入一億六千七百萬，今年預(yù)計(jì)收入達(dá)兩個億。

　　培訓(xùn)內(nèi)容

　　一、醫(yī)生的崗位職責(zé)：

　　1、在科室主任及上級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下開展日常臨床工作。

　　2、積極參加醫(yī)院及科室組織的各項(xiàng)活動，遵守活動規(guī)則和要求。服從工作分配，按要求完成各級領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作任務(wù)。

　　3、嚴(yán)格遵守醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院和各級主管部門頒發(fā)的文件和政策法規(guī)。

　　4、積極參加繼續(xù)教育活動，努力提高業(yè)務(wù)水平。

　　5、正確處理工作中出現(xiàn)的問題和矛盾，按照個人利益服從集體利益，逐級上報(bào)的原則反映情況。

　　6、熱愛本職工作，遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各種診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范。積極進(jìn)行醫(yī)患溝通，主動避免醫(yī)療糾紛，杜絕差錯事故。

　　7、愛護(hù)醫(yī)療儀器設(shè)備，熟練掌握各種醫(yī)療儀器的使用，在治療過程中嚴(yán)格遵守用藥原則，認(rèn)真選擇藥物，保證病人得到有效的救治。

　　8、認(rèn)真做好對所管病人巡診活動(每天至少上、下午各巡診一次)。嚴(yán)格遵守醫(yī)院的十三項(xiàng)核心制度。

　　9、積極參加科室內(nèi)的搶救工作要求，在搶救病人過程中，做到處理得當(dāng)，搶救及時，及時完成病程記錄。對疑難危重病情，及時向上級醫(yī)師報(bào)告病情，提出搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)意見并采取相應(yīng)的搶救措施，以保證病人安全。

　　二、醫(yī)生的工作態(tài)度

　　1、熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，關(guān)愛患者、尊重同行。

　　2、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)“慎獨(dú)”的工作作風(fēng)——角色定位。慎獨(dú)：是儒家的一個重要概念，對于其含義，人們一般理解為“在獨(dú)處無人注意時，自己的行為也要謹(jǐn)慎不茍”。慎獨(dú)是一種修養(yǎng);是一種自律。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動中所表現(xiàn)的道德品質(zhì)和醫(yī)療作風(fēng)，是醫(yī)德意識和醫(yī)德行為的綜合反映。

　　3、要熱情接待患者，理解患者。

　　醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，應(yīng)注意微笑服務(wù)。向病人展示“天使”的微笑，加上耐心、細(xì)心的服務(wù)態(tài)度，熟練的操作技能，會消除病人的焦慮、恐懼，使病人在疾病治療、護(hù)理過程中，發(fā)揮主觀能動性。

　　4、協(xié)調(diào)社會關(guān)系，鼓勵患者。

　　醫(yī)護(hù)人員心中充滿一定著愛，在工作中要滿腔熱情，在醫(yī)療活動

　　過程中要善于應(yīng)用語言和非語言技巧與患者進(jìn)行有效的溝通。 同時要善于協(xié)調(diào)醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與護(hù)士之間、醫(yī)生與患者之間、以及醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間的關(guān)系。

　　三、與臨床工作密切相關(guān)的法律法規(guī)

　　從事臨床工作需要了解的法律法規(guī)

　　1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

　　2、傳染病防治法

　　3、侵權(quán)責(zé)任法

　　4、處方管理?xiàng)l例

　　5、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

　　6、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、母嬰保健法等

　　四、醫(yī)療文書的書寫

　　(一)醫(yī)療文書的意義：

　　1.是醫(yī)療過程的全面記錄.

　　2.是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù).

　　3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平.

　　4. 是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料.

　　5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù).

　　(二)基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整

　　1.用藍(lán)黑墨水藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，字體工整、清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭，也不能剪貼.用雙橫線，加蓋名章。

　　2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號.

　　3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要使用民家語言4.病歷完成的時限:大病歷在入院后24小時內(nèi)完成.首次病程在8小時內(nèi)。

　　5.重癥患者紀(jì)錄時間具體到幾時幾分.

　　6.一張紙多處修改，須重抄.

　　7. 現(xiàn)病史記錄完成后要及時完成病史確認(rèn)簽名。

　　8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號,科室

　　9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫，下行空四格書寫“初步診斷”，按主次列出疾病名稱，在右下方簽全名(無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名)。 3日內(nèi)由上級醫(yī)師書寫“確定診斷”。

　　門診病歷質(zhì)量要求

　　①一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

　　②初診病歷

　　(1)主訴：主要癥狀+(部位)+時間;

　　(2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史);

　　(3)體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征;

　　(4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會診記錄;

　　(5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議;

　　(6)處理：應(yīng)正確及時。

　　③復(fù)診病歷

　　(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述;

　　(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn);

　　(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查;

　　(4) 不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。 ④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。

　　處方質(zhì)量要求

　　①一般項(xiàng)目填寫齊全(包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等)。 ②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中文書寫，實(shí)行兩行全量書寫法。

　　③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。

　　④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級管理制度的要求。 ⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。

　　⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。

　　⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。

　　⑧開具處方后的空白處劃斜線。

　　⑨醫(yī)生簽全名。

　　住院病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

　　2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。

　　3、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時完成。

　　4、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。手術(shù)前有術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)。 手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后要及時書寫術(shù)后病程記錄，手術(shù)后的前3天應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。并且連續(xù)記錄三天病程記錄，病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

　　5、歸檔病歷要及時完成交上級醫(yī)師檢查后于辦理出院72小時內(nèi)歸檔。

　　醫(yī)囑的書寫格式及要求

　　1、長期醫(yī)囑;醫(yī)囑時間、執(zhí)行時間實(shí)行24小時制，護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、是否測血壓、是否給氧吸痰、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段等，寫完檢查無誤后醫(yī)師簽名。

　　2、臨時醫(yī)囑;常規(guī)檢查、依據(jù)病情需要進(jìn)行的相關(guān)檢查、臨時需要做的操作及治療。

　　3、未取得醫(yī)師資格的人員，在醫(yī)療活動中(書寫各種醫(yī)療文書)，要有帶教或上級醫(yī)師簽名后，方可生效。

　　各種申請單的書寫

　　放射科申請單

　　b超申請單

　　心電圖申請單

　　化驗(yàn)室申請單

　　c t、核磁申請單

　　胃鏡申請單等

　　十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

　　1 、首診負(fù)責(zé)制

　　2 、三級醫(yī)師查房制度

　　3 、分級護(hù)理制度

　　4 、疑難、危重病例會診討論制度

　　5 、死亡病例討論制度

　　6 、危重病人搶救制度

　　7、會診制度

　　8 、手術(shù)分級管理制度

　　9、術(shù)前討論制度

　　10、查對制度

　　11、病歷書寫規(guī)范與管理制度

　　12、醫(yī)師交接班制度

　　13、手術(shù)安全核查制度

　　五、防范醫(yī)療差錯事故的措施

　　1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任心。

　　2、落實(shí)崗位的首診責(zé)任制。

　　3、加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平。

　　4、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，保護(hù)自身的合法權(quán)益,自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　5、積極參入科室內(nèi)急救物品的檢查，保證急救任務(wù)順利完成。

　　6、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)

　　7、尊重和保護(hù)患者對自己疾病和治療的知情同意權(quán)。

　　8、及時完成各種醫(yī)療文書的書寫。

　　9、加強(qiáng)醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，培養(yǎng)自我規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。

　　八個到位

　　服務(wù)態(tài)度到位 詢問病史到位

　　體格檢查到位 判斷確認(rèn)到位

　　治療措施到位 操作規(guī)范到位

　　文書書寫到位 溝通落實(shí)到位

　　醫(yī)務(wù)科