工傷賠償仲裁申請書（通用20篇）

工傷賠償仲裁申請書 篇1

　　申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，x年9月21日出生，貴州省xx縣人。住貴州省xx縣XX鎮人民政府旁。聯系電話：

　　被申請人：貴州省金沙縣水泥廠。住所地：xx省xx縣xx村。

　　法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120xx0元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝仕X系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。x年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕X出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于x年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。x年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。x年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發()21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝仕X

　　x年5月12日

工傷賠償仲裁申請書 篇2

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣x公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣xx鎮xx村.

　　被申請人: xx省x公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元18月;

　　2、一次性就業補助金3000元9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元8月。

　　事實與理由:

　　x年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于x年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫療證實材料及相關醫藥。

工傷賠償仲裁申請書 篇3

　　申請人：趙，男，xx歲，住xx縣xx鄉張吳寨村x組。

　　委托代理人：王，律師事務所律師。

　　被申請人：xx市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳，公司經理。

　　公司地址：xx市三里堡x號。

　　申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費1.x元，伙食補助費x元，交通費1x元，停工留薪期間工資13x元，護理費x1xx元，后續治療費x元，以上共計：x22x3.x元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于x年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自x年1x月x日開始為被申請人施工，x年3月1x日晚x時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于x年x月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，x月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙

　　x年x月2x日

工傷賠償仲裁申請書 篇4

　　申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路X號 。

　　法定代表人：徐。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【x2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　x市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　x2年 9月 12日

工傷賠償仲裁申請書 篇5

　　申請人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉x村x組。

　　委托代理人：王，律師事務所律師。

　　被申請人：xx市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：，公司經理。

　　公司地址：xx市三里堡90號。

　　申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙

　　x8年9月24日

工傷賠償仲裁申請書 篇6

　　申請人：王，男，漢族，x年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮蓼南村453號，身份證號碼411422x04271559;聯系電話：。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區路號，法定代表人，職務經理。

　　申請請求：

　　1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

　　2， 請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

　　3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

　　5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

　　6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

　　7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

　　8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

　　9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

　　10， 請求裁決被申請人補交x年5月申請人進入單位后至x年9月6日的社會保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實和理由：x年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。x年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，x年11月8日病情穩定后出院。x年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在x年8月27日被認定為八級工傷。申請人于x年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

工傷賠償仲裁申請書 篇7

　　申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市xx區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

　　被申請人：xx市有限責任公司

　　地址：xx市xx區*街道號

　　法定代表人：李　　 職務：董事長

　　電話：　　 郵編：

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王

　　*年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書 篇8

　　申請人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

　　被申請人：xx市有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區*街道號

　　法定代表人：李

　　職務：董事長

　　電話：

　　郵編：1

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王

　　*年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書 篇9

　　申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區)路(街)號。

　　被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區)路(街)號。

　　請求事項：

　　一、責令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目可以不寫)。

　　二、承擔責任并賠償損失元。

　　………………(其他申訴要求)

　　N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關系年，年月日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　省(市)市(區)勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)

工傷賠償仲裁申請書 篇10

　　申請人:陳，男/女，漢族，生于X年X月XX日,住.

　　被申請人:X公司.

　　法定代表人:

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

　　事實及理由:X公司于X年XX月XX日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳于XX年X月XX日在工作過程中,因導致陳，造成申請人陳受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　勞動和社會保障局

　　申請人:

　　二OOX年XX月XX日

工傷賠償仲裁申請書 篇11

　　申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

　　被申請人：xx市有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區*街道號

　　法定代表人：李　　 職務：董事長

　　電話：　　 郵編：1

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王

　　*年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書 篇12

　　申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xx3年x月21日出生，xx省桐梓縣人。住xx省桐梓縣XX鎮人民政府旁。聯系電話：1

　　被申請人：xx省xx縣水泥廠。住所地：xx省x縣x村。

　　法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：1

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月x元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金x元(2.x個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費x元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準3x元/天計算住院天)2x元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準x1.xx元/天計算天2人)1223x.x2元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2x21.xx元/月)31x元、一次性傷殘補助金(二級2x個月繳費工資2x21.xx元/月)x3x.x元，鑒定費1x2x元，交通費xx2x元，后續治療費1x元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為1x年統籌地區上年度職平工資31x元/年)x12元。

　　事實及理由：

　　申請人謝仕X系被申請人xx縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。x年2月x日上午x時許，申請人謝仕X被臨時安排到xx縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕X出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，xx縣人力資源和社會保障局于x1年x月1x日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向xx縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。x年x月3x日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。x1年x月1x日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第3x條、3x條之規定，依據《工傷保險條例》第3x條、33條，3x條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發()21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第x條、第x條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：

　　xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝仕X

　　x2年x月12日

工傷賠償仲裁申請書 篇13

　　申請人:楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號:，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人:連云港寧海建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號 。

　　法定代表人:徐。

　　請求事項:

　　1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由:

　　申請人于x年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人:楊某

　　x年 9月 12日

工傷賠償仲裁申請書 篇14

　　申請人：，男、漢族、干部，x年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在x年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉 HW6699轎車帶領、徐去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于x年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：

　　x年12月25日

工傷賠償仲裁申請書 篇15

　　請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯系電話：1x9,1

　　被申請人：xx省金沙縣水泥廠。住所地：xx省金沙縣小河村。

　　法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：13x8

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費1x00元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝仕X系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。x0年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕X出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于x1年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。x0年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。x1年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(x6)21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：x縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝仕X

　　x2年5月12日

工傷賠償仲裁申請書 篇16

　　申請人:謝(又名謝X)，男，漢族，x年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯系電話:

　　被申請人:xx省金沙縣水泥廠。住所地:xx省金沙縣小河村。

　　法定代表人:王開X，該廠負責人。電話:

　　仲裁請求:

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120xx0元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由:

　　申請人謝系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。x年2月8日上午9時許，申請人謝被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于x年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。x年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為:目前仍需后續治療費用12萬元。x年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為:傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(20xx)21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈:金沙縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:謝

　　x年5月12日

工傷賠償仲裁申請書 篇17

　　申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

　　被申請人：xx市有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區*街道號

　　法定代表人：李　　 職務：董事長

　　電話：　　 郵編：

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王

　　*年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書 篇18

　　申請人：李，男，漢族，年月日生，住址：，聯系電話：。

　　被申請人：四川機械設備租賃有限公司，法定代表人：，地址：，聯系電話：。

　　申請事項：

　　一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金43070元);

　　二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;

　　三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;

　　四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關系。

　　事實與理由：

　　申請人從x年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于x年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。x年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。x年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

　　綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷賠償仲裁申請書 篇19

　　申請人：謝(又名謝X)，男，漢族，x年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯系電話：

　　被申請人：xx省xx縣水泥廠。住所地：xx省xx縣小河村。

　　法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120xx0元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝系被申請人xx縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。x年2月8日上午9時許，申請人謝被臨時安排到xx縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，xx縣人力資源和社會保障局于x年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向xx縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。x年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。x年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(20xx)21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝

　　x年5月12日

工傷賠償仲裁申請書 篇20

　　申請人：，男、漢族、干部，x年1月27日出生，在xx縣地稅局三岔稅務所工作，現住xx縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在x年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉 轎車帶領、徐去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于x年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：

　　x年12月25日