仲裁協議書（精選15篇）

仲裁協議書 篇1

　　仲裁協議書

　　根據《中華人民共和國仲裁法》，我們經過協商，愿就________年____月____日簽訂的__________合同第__________條約定的仲裁事項，達成如下補充協議：

　　凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議，申請_________仲裁委員會仲裁，并適用 __________仲裁委員會仲裁規則。___________仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方都有約束力。

　　當事人名稱(姓名)：　　　　　　當事人名稱(姓名)：

　　法定代表人：　　　　　　　　　法定代表人：

　　簽名(蓋章)：　　　　　　　　　簽名(蓋章)

　　年　　月　　日　　　　　　　　　年　　月　　日

仲裁協議書 篇2

　　1、住宿登記押金單，證明王是在無脅迫的情況下自愿開的房間;

　　2、承諾書，系王與《廠房投資轉讓協議書》同時簽署，證明對當時簽署協議的認同及對所欠債務的確認，并且已經支付了部分欠款280萬元;

　　3、報警的110報警記錄，證明王對自己盜竊他人房產的行為是有所懼怕的;

　　4、揚州仲裁委員會受理通知書，證明《廠房投資轉讓協議書》已經按照當時雙方的約定被仲裁委依法受理;

　　5、《港機合作制造框架協議》，證明合同約定與雙方各自投資的動產和不動產歸各自所有，土地按50%分割。

　　經申請，本院向鎮江市公安局京口分局調取了下列證據：

　　1、終止偵查決定書三份;

　　2、蔣二權、胡軍訊問筆錄各一份、吳秀波訊問筆錄兩份;

　　3、張、王、洪金文、袁寶勇、黃士偉、邰紅霞、田麗麗詢問筆錄各一份。

　　本院經審查查明：20xx年1月21日，法定代表人王與法定代表人張簽訂《廠房投資轉讓協議書》，協議書第七條約定“如本協議書在甲乙雙方履行中產生分歧，由雙方友好協商解決，協商不成，因本合同所產生的投資、建房等相關一切爭議均由揚州仲裁委員會仲裁”。同時，王出具歸還所欠張XX公司貨款的承諾，載明“今日下午還貳佰萬，明日最遲下午再還三百萬元”。

　　20xx年1月22日，王向鎮江市公安局京口分局正東路派出所報案，稱其受到非法拘禁，在張等人的逼迫下簽訂《廠房投資轉讓協議書》。20xx年2月18日，鎮江市公安局京口分局立案，20xx年1月12日，以構成非法限制人身自由的違法行為對涉案的吳秀波、蔣二權、胡軍三人作出了行政處罰，該局《行政處罰決定書》載明吳秀波糾約蔣二權、胡軍等人與張一起將王叫出，將其非法拘禁，逼迫王與張簽下房產買賣協議及付款承諾，后張、吳秀波等人逼迫其在協議上蓋章等內容。

　　《廠房投資轉讓協議書》簽訂后，據此協議向揚州仲裁委員會申請仲裁。20xx年4月28日，揚州仲裁委員會向送達(20xx)揚仲字第134號案件仲裁通知書。20xx年12月17日，向揚州仲裁委員會提交《仲裁協議效力異議書》。該案仲裁庭尚未開庭。

　　本院經審查認為：雖已提起仲裁，但仲裁庭并未開庭審理，對仲裁協議的效力提出異議符合仲裁法第二十條的規定，認為訴請沒有程序法依據的主張不能成立。

　　關于雙方簽訂的《廠房投資轉讓協議書》中包含的約定仲裁條款的效力問題，就法定代表人王簽字和蓋章是否受到脅迫，公安機關已經偵查并下發行政處罰決定書，確認了王系受到逼迫簽訂《廠房投資轉讓協議書》及出具歸還貨款的承諾，該公文書證對于本案脅迫情節的確認具有較強的證明力。在《廠房投資轉讓協議書》系王受脅迫簽訂的情況下，該協議書中的仲裁條款也自然系受脅迫簽訂，根據《仲裁法》第十七條的規定，應當認定為無效。雖然在《廠房投資轉讓協議書》和歸還貨款的承諾簽訂及出具的第三日及以后向支付了兩筆共280萬元，但未提供證據證明該兩筆款項與王出具的歸還貨款承諾相對應，因此尚不足以證明付款行為構成對簽訂《廠房投資轉讓協議書》的認可。

　　確認XX有限公司與xX有限公司20xx年1月21日簽訂的《廠房投資轉讓協議書》的第七條無效。

　　申請費400元，由被申請人xX有限公司負擔。

　　本裁定為終審裁定。

　　審　判　長

　　代理審判員

　　代理審判員

　　二〇一五年三月二十七日

　　書　記　員　封亞輝

仲裁協議書 篇3

　　甲方:XX省XX市貿易公司

　　地址:XX省XX市路號

　　法定代表人:王 職務:經理

　　乙方:XX省XX縣路號

　　法定代表人:于 職務 :經理

　　當事人雙方自愿提請XX市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定,仲裁如下爭議:

　　雙方于x年3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議,導致雙方發生爭議,經協商不成。雙方一致同意選擇XX市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

　　甲方:貿易公司(蓋章) 乙方:XX縣XX公司(蓋章)

　　法定代表人:王 法定代表人:于

　　相關知識

　　仲裁協議的特點

　　仲裁協議，亦稱仲裁契約，是指當事人之間達成的，將已經發生或將來可能發生的一定實體法律爭議，提交仲裁機構仲裁的意思表示。其法律特征表現為：

　　1.自愿性。仲裁協議是雙方當事人共同的意思表示，是他們將爭議提交仲裁的共同意愿的體現。即仲裁協議的簽訂建立在雙方當事人自愿、平等和協商一致的基礎上。

　　2.廣泛性。在仲裁協議中，雙方當事人既可以將他們之間已經發生的爭議提交仲裁解決，也可以事先約定將他們之間可能發生的爭議提交仲裁解決。

　　3獨立性。雙方當事人在仲裁協議中可以任意選擇他們共同認可的仲裁委員會，而不論該仲裁委員會是否與他們雙方及其所發生的爭議有任何聯系。

　　4、仲裁協議具有要式性。即仲裁協議應以書面形式訂立。

仲裁協議書 篇4

　　甲方：xx公司。

　　住所：x市西路號。

　　法定代表人：王，男，45歲，系該公司總經理。

　　乙方：北京xx局xx公司。

　　住所：x市北路號。

　　法定代表人：李，男，38歲，系該公司經理。

　　雙方于xx年3月1日簽訂并經xx市公證處公證了松散型聯營汽車運輸煤炭業務的《聯營協議書》，聯營的1年期限已經屆滿，雙方未獲得利潤;又實際聯營半年多，仍未見利潤。有鑒于此，雙方一致同意選擇仲裁委員會確認聯營業務終止，解除聯營協議，分割聯營投資購置的固定資產，分擔債務，分享債權，徹底清算雙方的聯營業務。雙方一致接受仲裁委員會依據我國《仲裁法》和國家的示范仲裁規則以及該會自己的仲裁規則，對上述糾紛所作的一次性終局裁決結果。

　　甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)： 法定代表人(簽字)：

　　x年10月28日簽訂于xx市xx區

仲裁協議書 篇5

　　1、20xx年1月21日《廠房投資轉讓協議書》一份，證明法定代表人王被張等人脅迫簽署嚴重損害利益的不真實、不公平協議，協議將解決糾紛的管轄強行規定在揚州市仲裁委;

　　2、公安機關對王詢問筆錄一份，證明法定代表人王向公安機關控告自己被非法拘禁的事實;

　　3、受案登記表、立案決定書、行政處罰決定書，受案登記表、立案決定書、行政處罰決定書，證明公安機關依法立案并進行了相關的偵查，最終認定三被處罰人對法定代表人進行非法拘禁，在此期間對法定代表人進行漫罵、毆打，并脅迫簽訂了所謂的房產買賣協議及貸款付款承諾書;

　　4、土地使用權證、房產證，證明與簽訂的所有轉讓協議中的資產，所有權本身就是所有，拿錢購買屬于自己的東西是不符合情理的，也充分證明《廠房投資轉讓協議書》是在受脅迫之下簽訂的。

　　被申請人答辯稱：1、《廠房投資轉讓協議書》是雙方自愿簽訂的，稱此為脅迫所為違背客觀事實。《廠房投資轉讓協議書》的簽訂是雙方特別約定的糾正對于雙方20xx年8月8日合作協議中有關房屋產權的錯誤登記的合法行為，條款經過充分協商，沒有任何脅迫的因素和行為，第二天及日后的付款足以說明其對該協議及承諾的認可，且有法定代表人王簽名和加蓋公章，程序自愿完備，而所涉王被非法拘禁案已被公安機關撤銷。2、對于向揚州仲裁委員會提起的仲裁，未在法定期間內提出管轄權異議，仲裁程序未終結，同時向法院提起訴訟，無程序法依據。

仲裁協議書 篇6

　　仲裁協議書

　　1._____________________

　　2._____________________

　　3.爭議的事項及其所產生的法律關系

　　仲裁地點在北京

　　我們同意仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。

　　當事人名稱、地址　　　　　　 當事人名稱、地址

　　簽字　　　　　　　　　　　　 簽字

　　一九年月日

　　北京仲裁委員會推薦的仲裁協議如下：

　　當事人雙方愿意提請北京仲裁委員會根據其規則，仲裁如下爭議：

　　1._____________________

　　2._____________________

　　3._____________________(爭議的事項)

　　當事人名稱、地址　　　　　　　　　當事人名稱、地址

　　簽字　　　　　　　　　　　　　　　簽字

　　年月日于北京

仲裁協議書 篇7

　　甲方：福建省惠一建設有限公司武警福建省森林總隊經濟適用房工程項目部

　　乙方：_____(身份證號：__________)，

　　乙方_____，為_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎受傷，事故發生后，甲方人員及時將本人送至醫療，并支付醫療費。現腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　1。由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用合計壹萬捌仟元整(18000。00元);

　　2。乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　5、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　8、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：乙方簽字：

仲裁協議書 篇8

　　仲裁協議書

　　我們雙方愿意提請仲裁委員會根據其仲裁規則仲裁解決如下爭議：

　　一、(爭議內容)

　　1._____________________

　　2._____________________

　　3.爭議的事項及其所產生的法律關系

　　二、我們同意仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

　　甲方(名稱)　　　　　　　　　　　　乙方(名稱)

　　法定代表人簽章　　　　　　　　　　法定代表人簽章

　　日　　期　　　　　　　　　　　　　日　　期

仲裁協議書 篇9

　　甲方(單位)：_____地址：法定代表人：

　　乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________

　　乙方于XX年XX月XX日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____元(大寫：________)。

　　3、本協議簽訂后__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號：________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：乙方簽字：時間：時間：見證人：

　　附：乙方身份證復印件

仲裁協議書 篇10

　　甲方：張三，女，28歲，x年7月 日生。

　　乙方：文化傳播有限公司，地址，xx市長江中路X幢X室。

　　法定代表人：李四，總經理，電話 。

　　甲方于x年11月進入乙方單位工作，于x年11月至x年3月期間擔任客戶經理工作，月薪20xx元并按合同款3%提成。x年3月至x年9月期間擔任演藝督導工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。x年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理()蜀勞仲案字第236號。現甲方張三與乙方文化傳播有限公司經過友好協商，依據相關法律法規，達成協議如下：

　　1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元，與 年 月 日當日一次性付清;

　　2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求;

　　3、雙方之間就本案無其他爭議;

　　4、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執行，本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

仲裁協議書 篇11

　　甲方：(姓名或者名稱、住址)

　　乙方：(姓名或者名稱、住址)

　　甲乙雙方就(寫明仲裁的事由)達成仲裁協議如下：

　　如果雙方在履行合同過程中發生糾紛，雙方自愿將此糾紛提交仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。

　　本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，仲裁委員會一份。

　　本協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：(簽字、蓋章)

　　乙方：(簽字、蓋章)

　　年 月 日

仲裁協議書 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商一致，就雙方的勞動關系處理及XX市X區勞動人事爭議仲裁委員會X勞仲案字（20xx）辦字第號《裁決書》的履行及訴訟情況，達成以下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方經濟補償金人民幣元（大寫： ），作為最終解決雙方勞動爭議的方式。

　　二、甲方向乙方支付本協議約定補償后，甲方自行向XX區人民法院提出勞動爭議撤訴請求，XX市XX區勞動人事爭議仲裁委員會X勞仲案字（20xx）辦字第號《裁決書》裁定不再執行。

　　三、自本協議簽訂后20個工作日內，甲方將本協議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶：

　　開戶行：

　　戶名：

　　賬號：

　　四、本協議中所列的款項和金額構成甲方應向乙方支付的全部和最終的解決，包括所有與勞動關系有關的法律規定的必要的款項，如社保費用、公積金、加班費、違法解除賠償金（如有）等。

　　五、乙方收到本協議第一條約定的款項后，所有糾紛即告終結，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，如乙方違反約定提起任何形式的投訴或仲裁、訴訟，均視為違約，乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、甲方未按約定支付補償的，乙方有權解除本協議。

　　七、本協議簽訂前，甲乙雙方均已對協議內容審慎閱讀，且已充分理解各條款內容，予以認可方簽字確認。

　　八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　代表人：

　　日期：

　　乙方：

仲裁協議書 篇13

　　貸款方：

　　借款方：

　　保證方：

　　借款方為進行生產(或經營活動)，向貸款方申請借款，并聘請作為保證人，貸款方業已審查批準，經三方(或雙方協商)，特訂立本合同，以便共同遵守。

　　第一條 貸款種類

　　第二條 借款用途

　　第三條 借款金額人民幣(大寫)元整。

　　第四條 借款利率借款利息為千分之，利隨本情，如遇國家調整利率，按新規定計算。

　　第五條 借款和還款期限

　　1、借款時間共年零個月，自年月日起，至年月日止。借款分期如下：

　　貸款期限 貸款時間貸款金額

　　第一期 年月底前 元

　　第二期 年月底前 元

　　第三期 年月底前 元

　　2、還款分期如下：

　　歸還期限 還款時間 還款金額 還款時的利率

　　第一期 年月底前 元

　　第二期 年月底前 元

　　第三期 年月底前 元

　　第六條 還款資金來源及還款方式

　　1、還款資金來源：

　　2、還款方式：

　　第七條 保證條款

　　1、借款方用做抵押，到期不能歸還貸款方的貸款，貸款方有權處理抵押品。借款方到期如數歸還貸款的，抵押品由貸款方退還給借款方。

　　2、借款方必須按照借款合同規定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款進行違法活動。

　　3、借款方必須按照合同規定的期限還本付息。

　　4、借款方有義務接受貸款方的檢查、監督貸款的使用情況，了解借款方的計劃執行、經營管理、財務活動、物資庫存等情況。借款方應提供有關的計劃、統計、財務會計報表及資料。

　　5、需要有保證人擔保時，保證人履行連帶責任后，有向借貸方追償的權利，借貸方有義務對保證人進行償還。

　　6、由于經營管理不善而關閉、破產，確實無法履行合同的，在處理財產時，除了按國家規定用于人員工資和必要的維護費用時，應優先償還貸款。由于上級主管部門決定關、停、并、轉或撤消工程建設等設施，或者由于不可抗力的意外事故致使合同無法履行時，經向貸款方申請，可以變更或解除合同，并免除承擔違約責任。

　　第八條 違約責任

　　一、借款方的違約責任

　　1、借款方不按合同規定的用途使用借款，貸款方有權收回部分或全部貸款，對違約使用的部分，按銀行規定的利率加收罰息。情節嚴重的，在一定時期內，銀行可以停止發放新貸款。

　　2、借款方如逾期不還借款，貸款方有權追回借款，并按銀行規定加收罰息。借款方提前還款的，應按規定加減收利息。

　　3、借款方使用借款造成損失浪費或利用借款合同進行違法活動的，貸款方應追回貸款本息，有關單位對直接責任人應追究行政和經濟責任。情節嚴重的，由司法機關追究刑事責任。

　　二、貸款方的違約責任

　　1、貸款方未按期提供貸款，應按違約數額和延期天數，付給借款方違約金。違約金數額的計算應與加收借款方的罰息計算相同。

　　2、銀行、信用合作社的工作人員，因失職行為造成貸款損失浪費或利用借款合同進行違法活動的，應追究行政和經濟責任。情節嚴重的，應由司法機關追究刑事責任。

　　第九條解決合同糾紛的方式：執行本合同發生爭議，由當事人雙方協商解決。協商不成，雙方同意由仲裁委員會仲裁或向人民法院起訴。

　　第十條 其他

　　本合同非因《借款合同條例》規定允許變更或解除合同的情況發生，任何一方當事人不得擅自變更或解除合同。當事人一方依照《借款合同條例》要求變更或解除本借款合同時，應及時采用書面形式通知其他當事人，并達成書面協議。本合同變更或解除之后，借款方已占用的借款和應付的利息，仍應按本合同的規定償付。

　　本合同如有未盡事宜，須經合同雙方當事人共同協商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

　　本合同正本一式三份，貸款方、借款方、保證方各執一份;合同副本一式，報送等有關單位(如經公證或鑒證，應送公證或鑒證機關)各留存一份。

　　貸款方：(公章)

　　代表人：(蓋章)

　　地址：

　　電話號碼：

　　借款方：(公章)

　　代表人：(蓋章)

　　地址：

　　銀行帳戶：

　　電話號碼：

　　保證方：(公章)

　　代表人：(公章)

　　地址：

　　銀行帳戶：

　　電話號碼：

仲裁協議書 篇14

　　申請人：，男，漢族，19xxX年6月7日出生，住X省X縣X鎮X村號，系死者之子。

　　被申請人：X公司。

　　法定代表人：，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為于x0年7月3日在X省X市路X鎮X高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證其他親屬同意該協議書，否則由承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，X市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人： 被申請人

　　年 月 日 年 月 日

仲裁協議書 篇15

　　甲方： 公司

　　乙方： ，性別 ，年齡 ，身份證號：

　　住址： ，聯系電話 ： 。

　　乙方于 　　年　 月　日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費 元;其他費用 元，共計 元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方： 乙方：