工傷仲裁申請書（精選6篇）
工傷仲裁申請書 篇1
申請人：王，男，漢族，1xx7年4月27日生，住xx省xx縣xx鎮xx村x3號，身份證號碼4x5x;聯系電話：1。
被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區路號，法定代表人，職務經理。
申請請求：
1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;
2， 請求裁決被申請人支付申請人醫療費x523元;
3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;
4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費1x476元;
5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資3x4xx元;
6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33x元;
7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;
8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;
9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費3xx元;
10， 請求裁決被申請人補交x2年5月申請人進入單位后至x2年x月6日的社會保險。
以上合計為：13745x元。
事實和理由：x1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3x元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。x1年x月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，x1年11月x日病情穩定后出院。x2年7月x日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在x2年x月27日被認定為八級工傷。申請人于x2年x月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書 篇2
申請人：胡
性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：
民族：漢
家庭住址：xx市XX縣
通信地址：xx市XX縣
聯系電話：152XX199827
被申請人：xx市機械設備制造有限公司
性質：股份制
單位地址：xx市XX319號
法定代表人：肖
聯系電話：
公司負責人：肖 總經理 電話：
鄧 經理 電話：
辦公地點：xx市路32號
證明人：唐 電話：
住址：xx市XX鎮
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市XX村。于x年4月受聘于xx市設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
x年11月7日上午9時左右，本人在金剛鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐xx市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于x年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業執照(網查打印)
3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)
4、證人證明書(復印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人：
x年 6 月25日
工傷仲裁申請書 篇3
申請人：姚某某，女，漢族，19xx年XX月XX日生，住。。。。。。
被申請人：廣州某服務有限公司，地址：廣州市越秀區。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月4個月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金，共計19個月4000元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金及賠償金共計2x0元。
事實與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。x0年6月10日13時許，申請人在地勤服務部與付某因工作問題發生糾紛，在爭執過程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。x1年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認【x1】號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。x1年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【x1】號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。
事發至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
廣州市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
x3年 月 日
工傷仲裁申請書 篇4
申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮人民政府旁。聯系電話：XX9,
被申請人：貴州省金沙縣水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。
法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：X8
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120xx0元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝仕X系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕X出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。20xx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。20xx年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(20xx)21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕X
20xx年5月12日
工傷仲裁申請書 篇5
申請人：王，男，漢族，x年4月27日生，住xx省xx縣xx鎮xx村4x號，身份證號碼4x9;聯系電話：1x9。
被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區路號，法定代表人，職務經理。
申請請求：
1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;
2， 請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;
3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;
4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;
5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;
6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;
7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;
8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;
9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;
10， 請求裁決被申請人補交x2年5月申請人進入單位后至x2年9月6日的社會保險。
以上合計為：137458元。
事實和理由：x1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。x1年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，x1年11月8日病情穩定后出院。x2年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在x2年8月27日被認定為八級工傷。申請人于x2年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
工傷仲裁申請書 篇6
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住xx區xx鄉xx村組X號，
被申請人：連云港建材有限公司，住連云港市工業區振興路X號 。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于x年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x年 9月 12日