江蘇省醫(yī)療機構(gòu)集中招標采購藥品買賣合同（通用3篇）
江蘇省醫(yī)療機構(gòu)集中招標采購藥品買賣合同 篇1
江蘇省醫(yī)療機構(gòu)集中招標采購藥品買賣合同（官方范本）
合同編號:___________
簽訂地點:__________________________
簽訂時間:__________________________
買受人（簡稱：甲方）：_____________
出賣人（簡稱：乙方）：_____________
甲乙雙方本著平等、誠實信用的原則，根據(jù)《民法典》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性招標文件及藥品集中招標采購代理機構(gòu)向乙方發(fā)出的中標通知書，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就有關事項達成如下具體協(xié)議：
一、 藥品品種、數(shù)量、價格
（一）采購藥品品種和數(shù)量：甲方向乙方所采購的藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量等詳見藥品中標品種買賣清單（附件一），合計：品種為_____個，簽約金額為____萬元。
合同履行中，藥品數(shù)量可按藥品中標品種買賣清單數(shù)量上下浮動30%。對于需要臨時增加藥品數(shù)量的，可在24小時前書面提出。
（二）藥品的價格
1.在合同有效期內(nèi)乙方提交藥品的價格必須是中標通知書中確認的價格，本價格為甲方的入庫價格。
2.中標藥品零售價格執(zhí)行期間，遇國家或省價格主管部門下調(diào)價格時，對未供貨部分，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整中標供貨價格，原則上供貨價格按零售價格下降幅度，同比例調(diào)整。
二、質(zhì)量標準
乙方交付的藥品必須符合國家最新藥典或國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的標準，并與投標時的承諾相一致，附有該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批檢驗記錄或合格證 員稈槭占觳欏
三、藥品有效期
（一）乙方交付藥品的有效期應與投標文件中規(guī)定的有效期相一致。
（二）乙方所提供藥品的有效期不得少于12個月；特殊品種雙方另行協(xié)商。
四、包裝標準
（一）乙方提供的全部藥品均應按國家規(guī)定的標準保護措施進行包裝，每一個包裝箱內(nèi)應附有一份詳細裝箱數(shù)量單和該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批檢驗記錄或合格證（進品藥品應提供進口藥品注冊證和口岸藥檢所的進口藥品檢驗報告書復印件，并加蓋經(jīng)營企業(yè)公章）。如為拼裝箱件，箱內(nèi)應按前述要求附有各種藥品數(shù)量單和藥品質(zhì)量證明材料復印件，并加蓋配送企業(yè)公章。
（二）特殊要求：_____________________________ 。
五、配送服務
配送由乙方負責，乙方按合同要求對甲方提供服務，每次配送的時間和數(shù)量以乙方收到甲方的書面供貨通知為準。原則上在乙方收到供貨通知后36小時內(nèi)送達，屬急救及加急供貨的應在4小時內(nèi)送達。
六、伴隨服務
乙方應甲方要求提供下列伴隨服務：
（一）藥品的現(xiàn)場搬運或入庫。
（二）提供藥品開箱或分裝的用具。
（三）對進貨驗收時發(fā)現(xiàn)的破損、有效期少于12個月或不符合特殊約定期限的藥品及 其他不合格包裝藥品及時更換。
江蘇省醫(yī)療機構(gòu)集中招標采購藥品買賣合同 篇2
合同編號:___________
簽訂地點:__________________________
簽訂時間:__________________________
買受人(簡稱：甲方)：_____________
出賣人(簡稱：乙方)：_____________
甲乙雙方本著平等、誠實信用的原則，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性招標文件及藥品集中招標采購代理機構(gòu)向乙方發(fā)出的中標通知書，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就有關事項達成如下具體協(xié)議：
一、 藥品品種、數(shù)量、價格
(一)采購藥品品種和數(shù)量：甲方向乙方所采購的藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量等詳見藥品中標品種買賣清單(附件一)，合計：品種為_____個，簽約金額為____萬元。
合同履行中，藥品數(shù)量可按藥品中標品種買賣清單數(shù)量上下浮動30%。對于需要臨時增加藥品數(shù)量的，可在24小時前書面提出。
(二)藥品的價格
1.在合同有效期內(nèi)乙方提交藥品的價格必須是中標通知書中確認的價格，本價格為甲方的入庫價格。
2.中標藥品零售價格執(zhí)行期間，遇國家或省價格主管部門下調(diào)價格時，對未供貨部分，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整中標供貨價格，原則上供貨價格按零售價格下降幅度，同比例調(diào)整。
二、質(zhì)量標準
乙方交付的藥品必須符合國家最新藥典或國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的標準，并與投標時的承諾相一致，附有該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批檢驗記錄或合格證?員稈槭占觳欏?
三、藥品有效期
(一)乙方交付藥品的有效期應與投標文件中規(guī)定的有效期相一致。
(二)乙方所提供藥品的有效期不得少于12個月;特殊品種雙方另行協(xié)商。
四、包裝標準
(一)乙方提供的全部藥品均應按國家規(guī)定的標準保護措施進行包裝，每一個包裝箱內(nèi)應附有一份詳細裝箱數(shù)量單和該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批檢驗記錄或合格證(進品藥品應提供進口藥品注冊證和口岸藥檢所的進口藥品檢驗報告書復印件，并加蓋經(jīng)營企業(yè)公章)。如為拼裝箱件，箱內(nèi)應按前述要求附有各種藥品數(shù)量單和藥品質(zhì)量證明材料復印件，并加蓋配送企業(yè)公章。
(二)特殊要求：_____________________________ 。
五、配送服務
配送由乙方負責，乙方按合同要求對甲方提供服務，每次配送的時間和數(shù)量以乙方收到甲方的書面供貨通知為準。原則上在乙方收到供貨通知后36小時內(nèi)送達，屬急救及加急供貨的應在4小時內(nèi)送達。
六、伴隨服務
乙方應甲方要求提供下列伴隨服務：
(一)藥品的現(xiàn)場搬運或入庫。
(二)提供藥品開箱或分裝的用具。
(三)對進貨驗收時發(fā)現(xiàn)的破損、有效期少于12個月或不符合特殊約定期限的藥品及 其他不合格包裝藥品及時更換。
驗收方式：____________________________ 。
(四)在甲方指定地點(甲方醫(yī)療服務范圍內(nèi))為所供藥品的臨床應用免費進行現(xiàn)場講解或培訓。
七、雙方的權利義務
(一)甲方必須按合同約定采購中標的藥品品種;除本條第四項規(guī)定外，甲方不得采購其他非中標藥品替代中標品種。
(二)甲方須在合同規(guī)定的時間內(nèi)，按實際入庫的藥品數(shù)量及時結(jié)算貨款;并在貨物驗收入庫后_______日內(nèi)結(jié)清貨款;市(地)級以上人民政府、國有企業(yè)(含國有控股企業(yè))等所屬的非營利醫(yī)療機構(gòu)，藥品回款時間從貨到之日起最長不得超過60天。
(三)甲方在接收藥品時，應于當日對藥品進行驗收入庫，對乙方提供的藥品不符合合同約定的品種、數(shù)量、質(zhì)量要求的部分，甲方有權拒絕接受。
(四)甲方有證據(jù)證明乙方交付的藥品不符合質(zhì)量標準(以省、省轄市藥監(jiān)部門的檢驗結(jié)果為準)或延期交貨等不按合同約定交貨時，可以書面通知乙方終止該藥品的供貨;并可以采購已評定的“藥品候補品種”(附件二)中的同類侯補藥品，當評定的藥品候補品種中選擇不出替代藥品時，可以另行采購替代藥品;同時將選擇的替代中標藥品名稱、價格、數(shù)量清單或另行采購替代藥品的協(xié)議，在七日內(nèi)由甲方送醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作委員會辦公室和藥品集中招標采購代理機構(gòu)各一份備案。
(五)乙方必須按照合同約定的藥品品種、數(shù)量、質(zhì)量要求和期限，配送中標藥品并提供伴隨服務。
(六)乙方應保證甲方在使用中標藥品時，不存在該藥品專利權、商標權或保護期等知識產(chǎn)權方面的爭議，如產(chǎn)生爭議由乙方自行處理和承擔責任。
(七)未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作委員會辦公室書面同意，甲乙雙方不得轉(zhuǎn)讓其應履行的合同義務。
(八)乙方供應藥品在醫(yī)院使用過程中，因受舉報、抽檢等檢查出現(xiàn)質(zhì)量問題，屬生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)責任的，被藥品監(jiān)督管理部門處罰的后果，由乙方負責。
八、違約責任
(一)乙方提供的藥品不符合合同約定質(zhì)量、期限等要求，給甲方造成損失的乙方應當賠償損失。
(二)乙方不履行本合同或未按合同約定的時間、地點配送藥品或提供伴隨服務，甲方可要求乙方支付違約金。乙方每延誤7日，違約金為遲交藥品貨款的5%，直至交貨或提供服務為止，但違約金最高不超過遲交藥品貨款的50%;乙方在支付違約金后，甲方要求繼續(xù)履行合同義務的,還應當履行應盡義務。違約金不足以彌補甲方損失的，乙方應另行賠償損失。
(三)除本合同第七條第四項約定的原因外，甲方不履行本合同或采購其他品牌的非中標藥品替代中標品種，應按不履行本合同的藥品金額或所替代中標藥品同數(shù)量金額的5%向乙方支付違約金。違約金不足以彌補乙方損失的，甲方應另行賠償損失。
(四)甲方未在合同約定的期限內(nèi)向乙方支付貨款的，乙方可要求甲方支付違約金。甲方每遲延支付7日，違約金為未支付貨款金額的5%，直至甲方支付應付貨款為止，但違約金最高不超過未支付貨款金額的50%;當甲方未支付貨款金額達到本合同約定金額的50%時，乙方可以書面形式通知甲方終止合同，同時書面向醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作委員會辦公室和本地人民政府糾正行業(yè)不正之風辦公室報告。
九、合同生效及合同有效期
(一)本合同自雙方簽字蓋章后生效。有效期自合同生效之日起12個月。
(二)本合同履行期滿10日前，一方當事人就續(xù)約一事提出書面異議的，本合同履行期滿終止。雙方均未提出異議的，本合同自動續(xù)約至下一輪招標采購合同生效之日止，由雙方在原合同上另行簽署同意續(xù)約的意見和新的“藥品中標品種買賣清單”。
十、合同爭議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決;也可以向工商行政管理部門合同調(diào)解組織申請調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，雙方同意提交
仲裁委員會仲裁(雙方未在本合同約定仲裁機構(gòu)，事后又未達成書面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴)。
十一、其他約定事項：________________________ 。
十二、附則
(一)本合同如有未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商可以簽訂藥品買賣合同的補充協(xié)議，補充協(xié)議不得違背招標文件及本合同的實質(zhì)性內(nèi)容。補充協(xié)議與合同具有同等的法律效力。同時，由甲方在七日內(nèi)將補充協(xié)議送醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作委員會辦公室和藥品集中招標采購代理機構(gòu)各一份備案。
(二)本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，藥品集中招標采購代理機構(gòu)一份，醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作委員會辦公室一份。
(三)對故意違反本合同約定和訂立、履行合同中的違法行為，當事人應及時向本地人民政府糾正行業(yè)不正之風辦公室和工商行政管理部門書面報告。
買受人：(蓋章)_____________
住所：_______________________
法定代表人:__________________
委托代理人：_________________
簽名人居民身份證號碼：_______
電話：_______________________
傳真：_______________________
開戶銀行：___________________
帳號：_______________________
郵政編碼：___________________
出賣人：(蓋章)_____________
住所：_______________________
法定代表人:__________________
委托代理人：_________________
簽名人居民身份證號碼：_______
電話：_______________________
傳真：_______________________
開戶銀行：___________________
帳號：_______________________
郵政編碼：___________________
藥品集中招標采購代理機構(gòu)意見
江蘇省醫(yī)療機構(gòu)集中招標采購藥品買賣合同 篇3
簽定地點：__________________
簽定時間：____年____月____日
招標人：____________________
投標人：____________________
為規(guī)范藥品集中招標采購行為，保障合同當事人合法權益，維護藥品流通秩序，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國藥品管理法》和國務院糾風辦等六部委局制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購監(jiān)督管理暫行辦法》的有關規(guī)定制定本合同。
藥品名稱
產(chǎn)地
規(guī)格
單位
供貨價格
出廠價格
零售價格
數(shù)量
金額
交貨時間
人民幣(大寫)
(如空格不夠用，可另附)
第一條：投標人提供的藥品必須符合國家的質(zhì)量標準及有關質(zhì)量的規(guī)定和要求。
第二條：投標人必須提供經(jīng)營的有效證件及所供藥品的生產(chǎn)經(jīng)營許可證、質(zhì)量標準、價格單等招標人所需的真實允許銷售的相關文件和手續(xù)，首批供貨時上述文件必須提供。
第三條;投標人首批所供藥品須提供真實的省或市藥檢所檢測的檢測報告書，每批產(chǎn)品須附該產(chǎn)品合格證;進口藥品應附上供貨單位質(zhì)量檢驗報告書及進口藥品注冊證。如因藥品質(zhì)量原因造成的一切損失由投標人負全部責任。
第四條：投標人為生產(chǎn)企業(yè)，所供藥品不得超過生產(chǎn)日期3個月，投標人為經(jīng)營企業(yè)所供藥品不得超過生產(chǎn)日期6個月;有有效期的藥品距失效期的時間不得少于某定有效期的三分之一。投標人提供藥品10件以下為1個批號，50件以下應不超過2個批號，50件以上應不超過4個批號，各批號的出廠日期相隔不得超過1個月。
第五條，包裝物的供應與回收，包裝標準：
(1)除非對包裝另有規(guī)定，投標人提供的全部藥品應按標準保護措施某包裝，以防止藥品在轉(zhuǎn)運中損壞或變質(zhì)，確保藥品安全無損運抵指定地點。
(2)每一個包裝箱內(nèi)應附一份詳細裝箱單和質(zhì)量檢驗報告書。包裝，標記和包裝箱內(nèi)外的單據(jù)應符合合同的要求，包括招標人后來提出的特殊要求。
第六條：檢驗標準，方法、時間、地點和期限：
(1)如果招標人確認需要進行藥品質(zhì)量檢驗，應及時以書面形式把質(zhì)量檢驗的具體要求通知投標人。如果投標人同意進行藥品質(zhì)量檢驗，或者通過檢驗證明藥品存在質(zhì)量問題，則進行藥品質(zhì)量檢驗的費用由投標人承擔，檢驗在投標人交貨的最終目的地進行。
(2)招標人在接收藥品時，應對藥品進行驗貨確認，對不符合合同要求的，招標人有權拒絕接受。投標人應及時更換被拒絕的藥品，不得影響招標人的臨床用藥。
(3)招標人如果發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題(有當?shù)厮帣z部門的檢驗報告)，有權在其它入圍藥品中選擇替代藥品。上述決定必須在 日內(nèi)報衛(wèi)生行政部門備案。
第七條：結(jié)算方式、時間及地點：
(1)自招標人收到合同項下最后一批配送藥品后，按規(guī)定結(jié)算時間招標人應付清全部價款。招標人和投標人可根據(jù)不同的結(jié)算條件協(xié)商確定中標藥品價格優(yōu)惠比率。該優(yōu)惠比率在合同執(zhí)行過程中不得變更。
(2)招標人按月與投標入結(jié)算到期價款。
(3)招標人按照藥品購銷合同規(guī)定的方式，同投標人結(jié)算價款。
(4)投標人應向招標人提交對已交易藥品的發(fā)票和有關單證以及合同規(guī)定的其他義務
已經(jīng)履行的證明。
(5)結(jié)算時間為招標人在收到投標人配送的藥品售出3個月結(jié)算相應價款.
第八條：本合同解除條件：
(1)違約終止合同：
①發(fā)生下列情況招標人在采取補救措施某影響的情況下.招標入可向投標人發(fā)出書面通知書，提出部分或全部終止合同：
1)投標人來能在合同規(guī)定的限期或招標人同意延長的限期內(nèi)提供部分或全部藥品;
2)投標人未能履行合同規(guī)定的其它義務;
3)招標人認定投標人在本合同的實施某中有嚴重違法行為。
②招標人根據(jù)上述規(guī)定，終止了全部或部分合同后，可以購買評標時其他中標品種或入圍品種，并在 日內(nèi)通知招標代理機構(gòu)并報衛(wèi)生行政部門。投標人應對購買替代藥品所超出的那部分費用負責。招標人有權要求投標人繼續(xù)執(zhí)行合同中未終止的部分。
③如招標人未按中標合同的規(guī)定按時結(jié)算價款，投標人有權要求招標人支付法定滯納金并承擔相應的違約責任直至終止合同.
(2)因企業(yè)破產(chǎn)終止合同：
如果投標人破產(chǎn)或無清償能力，招標人可在任何時候以書面形式通知投標人，提出終止合同而不給投標人補償。該終止合同將不損害或影響招標人已經(jīng)采取或?qū)⒁扇〉娜魏涡袆踊蜓a救措施某利。
第九條：違約責任：
(1)投標人履約延誤：
①在履行合同的過程中，如果投標人遇到妨礙按時配送藥品和提供伴隨服務的情況時，應及時以書面形式將拖延的事實、可能拖延的時間和原因通知招標人和招標代理機構(gòu)。招標人或招標代理機構(gòu)在收到投標人通知后，應盡快對情況進行核實.并由招標人確定是否酌情延長交貨時間以及是否收取違約金或終止合同。延期應通過修改合同的方式由雙方認可并重新簽署。
②如投標人無正當理由拖延交貨，將受到以下制裁，加收誤期賠償費和/或終止合同。
(2)誤期賠償：
①除本合同第十―條第一項規(guī)定的情況外。如果投標人沒有按照合同規(guī)定的時間配送藥品并提供伴隨服務，招標人應從價款中扣除違約金而不影響本合同項下的其它補救辦法。
每延誤一周的違約金為遲交藥品價款的5%，直到交貨或提供服務為止，一周按 日計算，不足 日的按一周計算。違約金的最高限額是合同總價的10%，一旦達到違約金的最高限額，招標人可以終止合同，
②投標人在支付違約金后，還應當履行應盡的交貨義務。
(3)招標人履約義務
①招標人必須無條件采購本合同項下的中標品種。投標人無違約行為，招標人不得以任何理由采購其它品牌的藥品替代中標品種。
②招標人應完成中標藥品合同采購量的采購。如在本合同規(guī)定的采購周期內(nèi)合同采購量未能完成，則應順延到下一個采購周期繼續(xù)采購，直到合同采購量全部完成。
③招標人須按照合同規(guī)定指定結(jié)算銀行及時結(jié)算價款。不得以任何理由干涉結(jié)算銀行的正常結(jié)算行為。
④招標人必須要求投標人按實際成交價格如實開據(jù)發(fā)票，并如實記帳。
⑤如招標人不履行上述合同義務，將受到以下制裁：支付法定滯納金和/或終止合同。
(4)不可抗力;
①因不可抗力而導致合同實施某或不能履行合同義務，不應該承擔誤期賠償或終止合同的責任。
②本條所述的“不可抗力”是指那些受影響方無法控制、不可預見的事件，但不包括故意違約或疏忽，這些事件包括但不限于某爭、嚴重火災、洪水、臺風、地震及其他雙方商定的事件。
③在不可抗力事件發(fā)生后，受影響方應盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知簽約方。受影響方應盡實際可能繼續(xù)履行合同義務，以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過協(xié)商在合理的時間內(nèi)達成進一步履行合同的協(xié)議。
第十條：合同爭議解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決;也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商調(diào)解不成的按下列方式解決：
(一)提交_______仲裁委員會仲裁;
(二)依法向________人民法院起訴。
第十一條：其它約定事項;
(1)采購周期：自簽定合同之日起，12個月。
(2)批次采購合同：網(wǎng)上簽發(fā)的批次采購合同是最終藥品購銷合同的組成部分之一。
(3)其他義務：
①招投標雙方同意，凡在成交目錄中的藥品，按公布的中標價通過吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務平臺(JLMFC)進行交易，不以其他方式進行交易。
②招投標雙方都嚴格為吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務平臺(JLMC)的相關信息進行保密。
③招投標雙方均認可網(wǎng)上交易這一采購形式，并認可吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務平臺(JLMC)的交易數(shù)據(jù)對雙方具有法律效力。
④配送，配送由投標人或投標人委托的藥品批發(fā)企業(yè)及分配送商負責。每次配送的時間和數(shù)量以招標人的采購計劃或合同為準，急救藥品的配送不應超過4小時，一般藥品的配送不應超過24小時。配送時應提供同批號的藥檢報告書。招標人通過吉林省海虹藥通電子商務平臺(JLMZC)、根據(jù)用藥計劃向投標人的配送商發(fā)送批次采購計劃，投標人據(jù)此配送。投標人每次配送的時間和數(shù)量必須嚴格按照招標人發(fā)送的批次采購計劃執(zhí)行。
⑤伴隨服務：
(1)投標人可能被要求提供下列服務中的一項或全部服務：
1)藥品的現(xiàn)場搬運或入庫;
2)提供藥品開箱或分裝的用具;
3)對開箱時發(fā)現(xiàn)的破損、近效期藥品或其他不合格包裝藥品及時更換;
4)在招標人指定地點為所供藥品的臨床應用進行現(xiàn)場講解或培訓;
5)其他投標人應提供的相關服務項目。
(2)如果投標人對可能發(fā)生的伴隨服務需要收取費用，應在報價時予以注明。
⑥合同修改：除了雙方簽署書面修改協(xié)議，并成為本合同不可分割的一部分的情況之外，本合同的條款不得有任何變化或修改。
第十二條：招標人、投標人在藥品集中招標采購中，必須嚴格遵守國家的法律、法規(guī)和藥品集中采購監(jiān)督管理暫行辦法的規(guī)定，自覺服從行政管理部門的監(jiān)督管理。
第十三條：招標人(醫(yī)療機構(gòu))按采購合同的規(guī)定采購藥品，按約定時間付款，不得另設附加條件。
第十四條：本合同可由招標人代理人持招標人的委托代理協(xié)議，以招標人的名義與投標人簽訂。
第十五條：本合同在使用中必須附有中標通知書，否則無效。
第十六條：本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
招標人
招標人：(章)：_____________
住所：_____________________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
電話：_____________________
傳真：_____________________
開戶銀行：_________________
帳號：_____________________
郵編：_____________________
________年_______月______日
招標代理機構(gòu)
招標代理機構(gòu)：(章)：_______
住所：_____________________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
電話：_____________________
傳真：_____________________
開戶銀行：_________________
帳號：_____________________
郵編：_____________________
_________年_______月_____日
投標人
招標人：(章)：_____________
住所：_____________________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
電話：_____________________
傳真：_____________________
開戶銀行：_________________
帳號：_____________________
郵編：_____________________
_________年_______月_____日
鑒證意見：_________________
鑒證機關(章)：_____________
經(jīng)辦人：___________________
__________年______月_____日