項目部與勞務分包單位簽訂安全生產協議（通用3篇）

項目部與勞務分包單位簽訂安全生產協議 篇1

　　工程名稱：新延伸拓浚工程常州市境內工程橋梁施工一標

　　工程地址：益民橋、橫、糧莊橋

　　安?全?管?理?目標：無重傷、死亡事故發生；

　　文明施工管理目標：達到市級以上“安全文明工地”

　　為保證本工程施工有個良好的安全、文明施工作業環境和正常的工作秩序，確保施工安全，避免各類人身傷害事故的發生，明確雙方在施工中的安全責任，以約束和規范雙方行為，使總包、與分包在工作中都能認真執行落實上級及項目的各項管理規定，提高安全意識，為有效的避免事故發生，特制定本協議，具體條款如下：

　　一.共同責任

　　1.總包單位項目主要負責人和勞務分包單位現場負責人是各自安全生產第一責任人，對安全工作負全責。

　　2.人員進場后必須經安全教育后，方可作業。

　　3.總包單位和勞務分包單位必須按規定配設各自專職安全員，共同對工地安全狀況和作業人員的安全行為進行檢查，及時糾正人的不安全行為和物的不安全狀態。

　　4.分部分項安全技術交底工作，由雙方共同進行并認真落實實施。

　　5.完善應急救援方案，發生事故后，應積極搶救受傷者，保護好事故現場，并迅速上報上級有關部門。

　　6.積極配合上級部門對事故的調查并提供相關資料。

　　7.雙方不得隱瞞事故細節，均應如實對待，冷靜積極地為妥善處理好事故做好各自工作。

　　二.總包單位責任

　　1.為了施工安全，現場的安全防護設施、設備，消防器材必須安全可靠有效，險要點、段、部位必須懸掛醒目安全警示標志，必須為作業者提供必要的勞動防護用品，必須為作業人員提供一個良好的安全施工作業環境。

　　2.及時對進場作業人員進行安全教育，在安排施工任務前必須由工長或施工員對作業人員進行詳細的安全技術交底，并在施工中監督實施。

　　3.制定相關規章制度，對作業人員的各類違章作業，違反勞動紀律行為，依據項目安全規定進行處罰。

　　4.發現事故隱患及時下發整改通知書、積極安排專人負責落實整改到位；

　　5.凡由總包單位違章指揮強令勞務分包單位人員作業的，勞務分包單位有權拒絕執行，如再強令違章指揮發生事故，甲方負全責。

　　三.分包單位責任

　　1.有關營業執照、質資證、安全生產許可證等證件必須齊全有效（復印件加蓋其單位公章）。依據國家相關安全法規規定其現場專職或_____安全管理人員配合總包日常管理，勞務單位現場負責人必須有勞務單位出具委托證明并由其法人簽字確認。

　　2.人員進場后，必須將進場人員名單等基本情況（姓名、性別、年齡、籍貫、工種、身份證號）造冊上報項目安全部門，及時進行安全教育。其發放勞動報酬時必須實人實名簽字。

　　3.嚴格遵守項目部制定的各項安全生產、文明施工管理規定。

　　4.作業時嚴格按相關安全技術操作規程、安全技術措施要求作業，正確使用“三寶”，穿戴好自身勞動防護用品，不得違章作業，自覺遵守勞動安全紀律，在工作中做到不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害。

　　5.班前做好安全自查、安全喊話等安全活動工作，并認真做好安全活動記錄，加強班組（隊）內部人員安全管理。

　　6.班組（隊）自備的各類施工機具，應確保安全可靠有效。

　　7.嚴格按項目安全技術交底規定要求作業，接到項目下發的事故隱患整改通知書后，應立即安排專人負責，按“三定”原則落實整改。

　　8.作業前應對作業現場的安全狀況進行自查，確認安全，方可作業。發現問題及時上報處理。

　　9.嚴格用工管理，嚴禁使用童工、未成年工和身體有缺陷的人員進入施工現場作業。嚴禁將小孩帶入施工現場。

　　10.教育好本班組（隊）人員，不得有違法治安行為發生。

　　11.各類安全防護設施必須按規范、標準規定防護到位。

　　13.未經項目負責人同意，嚴禁私自拆除安全防護設施，

　　12.項目下發的事故隱患通知未落實，隱患未整改，又置安全人員勸阻不理，將嚴厲處罰，

　　13.特種作業人員必須持證上崗，由于作業人員違章操作、違犯勞動紀律等或自身管理不到位造成的人員傷害事故，由乙方承擔全部責任。

　　14.積極配合事故調查，安撫受害者家屬。并處理善后工作。

　　15.嚴禁超合同承接施工任務。

　　16.本協議雙方簽字后生效至勞動關系終止時結束。

　　17.本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　此安全協議，雙方共同遵守。

　　負責人：?項目部（章）

　　時?間：

　　勞務分包負責人：

　　時?間：

項目部與勞務分包單位簽訂安全生產協議 篇2

　　工程名稱：

　　工程地址：

　　安 全 管 理 目標：無重傷、死亡事故發生;

　　文明施工管理目標：達到市級以上“安全文明工地”

　　為保證本工程施工有個良好的安全、文明施工作業環境和正常的工作秩序，確保施工安全，避免各類人身傷害事故的發生，明確雙方在施工中的安全責任，以約束和規范雙方行為，使總包、與分包在工作中都能認真執行落實上級及項目的各項管理規定，提高安全意識，為有效的避免事故發生，特制定本協議，具體條款如下：

　　一. 共同責任

　　1. 總包單位項目主要負責人和勞務分包單位現場負責人是各自安全生產第一責任人，對安全工作負全責。

　　2. 人員進場后必須經安全教育后，方可作業。

　　3. 總包單位和勞務分包單位必須按規定配設各自專職安全員，共同對工地安全狀況和作業人員的安全行為進行檢查，及時糾正人的不安全行為和物的不安全狀態。

　　4. 分部分項安全技術交底工作，由雙方共同進行并認真落實實施。

　　5. 完善應急救援方案，發生事故后，應積極搶救受傷者，保護好事故現場，并迅速上報上級有關部門。

　　6. 積極配合上級部門對事故的調查并提供相關資料。

　　7. 雙方不得隱瞞事故細節，均應如實對待，冷靜積極地為妥善處理好事故做好各自工作。

　　二. 總包單位責任

　　1. 為了施工安全，現場的安全防護設施、設備，消防器材必須安全可靠有效，險要點、段、部位必須懸掛醒目安全警示標志，必須為作業者提供必要的勞動防護用品，必須為作業人員提供一個良好的安全施工作業環境。

　　2. 及時對進場作業人員進行安全教育，在安排施工任務前必須由工長或施工員對作業人員進行詳細的安全技術交底，并在施工中監督實施。

　　3. 制定相關規章制度，對作業人員的各類違章作業，違反勞動紀律行為，依據項目安全規定進行處罰。

　　4. 發現事故隱患及時下發整改通知書、積極安排專人負責落實整改到位;

　　5. 凡由總包單位違章指揮強令勞務分包單位人員作業的，勞務分包單位有權拒絕執行，如再強令違章指揮發生事故，甲方負全責。

　　三. 分包單位責任

　　1. 有關營業執照、質資證、安全生產許可證等證件必須齊全有效(復印件加蓋其單位公章)。依據國家相關安全法規規定其現場專職或兼職安全管理人員配合總包日常管理，勞務單位現場負責人必須有勞務單位出具委托證明并由其法人簽字確認。

　　2. 人員進場后，必須將進場人員名單等基本情況(姓名、性別、年齡、籍貫、工種、身份證號)造冊上報項目安全部門，及時進行安全教育。其發放勞動報酬時必須實人實名簽字。

　　3. 嚴格遵守項目部制定的各項安全生產、文明施工管理規定。

　　4. 作業時嚴格按相關安全技術操作規程、安全技術措施要求作業，正確使用“三寶”，穿戴好自身勞動防護用品，不得違章作業，自覺遵守勞動安全紀律，在工作中做到不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害。

　　5. 班前做好安全自查、安全喊話等安全活動工作，并認真做好安全活動記錄，加強班組(隊)內部人員安全管理。

　　6. 班組(隊)自備的各類施工機具，應確保安全可靠有效。

　　7. 嚴格按項目安全技術交底規定要求作業，接到項目下發的事故隱患整改通知書后，應立即安排專人負責，按“三定”原則落實整改。

　　8. 作業前應對作業現場的安全狀況進行自查，確認安全，方可作業。發現問題及時上報處理。

　　9. 嚴格用工管理，嚴禁使用童工、未成年工和身體有缺陷的人員進入施工現場作業。嚴禁將小孩帶入施工現場。

　　10. 教育好本班組(隊)人員，不得有違法治安行為發生。

　　11. 各類安全防護設施必須按規范、標準規定防護到位。

　　13.未經項目負責人同意，嚴禁私自拆除安全防護設施，

　　12.項目下發的事故隱患通知未落實，隱患未整改，又置安全人員勸阻不理，將嚴厲處罰，

　　13.特種作業人員必須持證上崗，由于作業人員違章操作、違犯勞動紀律等或自身管理不到位造成的人員傷害事故，由乙方承擔全部責任。

　　14.積極配合事故調查，安撫受害者家屬。并處理善后工作。

　　15.嚴禁超合同承接施工任務。

　　16.本協議雙方簽字后生效至勞動關系終止時結束。

　　17.本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　此安全協議，雙方共同遵守。

　　負責人： 項目部(章)

　　時 間：

　　勞務分包負責人：

　　時 間：

項目部與勞務分包單位簽訂安全生產協議 篇3

　　勞務分包合同泥工工程分項

　　甲方:___________________________ (以下簡稱甲方)

　　乙方：___________________________ (以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國建筑法》《建筑安裝工程承包合同條例》的原則，結合公司有關規定和本工程的具體情況，經公司決定，本工程模板分項由乙方實行勞務分承包。為確定雙方在本施工中的權利、義務，雙方本著平等自愿、互惠互利的原則，經雙方協商一致，簽訂本合同。

　　第一條 承包內容及方式

　　1 、工程名稱：___________________________

　　2 、工程地址：___________________________

　　3、承包內容：乙方在施工過程中必須嚴格按施工圖紙及施工規范進行施工，包括所有圖紙變更及業主、施工單位調整的工作量等，按照甲方規定施工期完成工期內的全部任務。

　　(1) 基礎人工挖土、回填、排水、抽水、砼澆筑養護清理，澆搗砼時及時清理灑落的砼;

　　(2) 施工過程中所發生的雜工;

　　(3) 砌體、內外墻粉刷、電梯前室內貼地磚、樓地面地坪、外散水、坡道;

　　(4) 清理樓面、打磨、搭拆、運輸管道;

　　(5) 配合基礎機械挖土清理邊角余土;

　　(6) 配合施工放線

　　(7) 泥工用小型工具：泥桶、木板、搓板、草刷、切割機、沖擊鉆、整套振動棒、翻斗車、攪拌機、合灰機和砼中轉機械等。

　　(8) 每層柱、剪力墻應在其接頭施工縫處先澆注50mm 厚和結構同品種的水泥砂漿，以保證施工縫處混凝土結構質量。

　　(9) 每層柱、剪力墻模板安裝好后采用水泥砂漿封堵模板與砼之間的縫隙。

　　4、承包工作要求

　　(1)乙方必須有強烈的安全、質量、進度管理意識，乙方現場管理人員是項目部管理人員之一，承包價已包含乙方現場管理人員工資。乙方現場管理人員必須同項目部齊心協力管好現場安全、質量、進度。乙方現場管理人員參加項目部每周的例會。對本分項工程負責。乙方現場管理人員必須得到甲方認可，才能行使管理權力。

　　(2)乙方現場管理人員必須具備良好的業務素質，良好的溝通能力，強有力的執行力。對乙方工人的管理符合項目部制定的要求。

　　(3)乙方現場管理人員必須履行好自己的職責，配合項目部管理工作，如乙方現場管理人員不配合項目部管理工作。或項目部認為此人不適合管理工作。項目部有權不理會此人，有權直接越過此人要求乙方承包人直接管理。有權支付工程款不經過此人。有權要求承包人本人親自管理或另外指定有能力的人管理。

　　(4)乙方管理人員必須加強過程控制，對每個工程過程嚴加控制，把不合格項，事故控制在萌芽狀態。

　　(5)乙方應按照項目部的施工進度計劃要求安排施工作業，組織必要的加班工作。

　　(6)合理使用砼、水泥、砂、磚、砂漿等材料，厲行節約，杜絕浪費。

　　(7)保證施工內容達到規范要求的平整度和垂直度。

　　(8)加強現場安全文明施工，做到工完清場，搞好成品保護工作，遵守公司和項目經理部的各項規章制度。

　　5、 承包方式

　　本工程采用包工不包料的形式，把藍圖中的泥工分項工程承包給乙方(泥桶、木板、搓板、草刷、切割機、沖擊鉆、整套振動棒、翻斗車、攪拌機、合灰機和布料機等機械由乙方自理)。

　　6、承包價格

　　甲乙雙方已確定本工程按建筑面積計算每平方米 元，以上價格包人工、包質量、包進度、包安全、包現場文明施工、包驗收的綜合單價。

　　7、 工程款支付方法：

　　(1) 乙方進場后，5#樓完成正負零(含正負零)并經甲方驗收合格15日內支付已完成工程量的20%，以后每完成五層混凝土澆筑并經甲方驗收合格15日內支付已完成工程量的20%，主體封頂后15日內支付已完成工作量的50%，工程主體驗收合格后甲方支付乙方已完成工程量的 20%。竣工驗收合格后，完成細部整改后甲方支付乙方剩余工程款。

　　(2)地下室、商鋪、幼兒園每月完成的工程量經甲方驗收合格后，15日內支付完成工程量的20%，幼兒園主體封頂后15日內支付完成工作量的50%，幼兒園主體驗收合格后15日內支付完成工作量的20%，竣工驗收合格后，完成細部整改，甲方支付乙方剩余工程款。

　　(3)每次支付乙方工程款時扣除乙方合同違約的違約金，違約金由項目部管理人員開出，注明違約金原因，并通知乙方。

　　(4)乙方每次申請工程款時，必須采用甲方提供的申請表，乙方必須填寫完成合格的工程量，并報項目部每個管理人員簽字。乙方申請工程款的工程量必須合格，甲方認為乙方完成的工程量需整改的乙方必須及時整改，如乙方沒整改或整改不符合要求甲方有權對該部分工程量暫不支付工程款。在乙方整改合格后支付。合格的產品才具備申請工程款的條件。乙方必須對甲方管理人員在申請表上提出的意見要求加以改進。

　　(5)乙方竣工結算，工程量的確認。必須由項目部計算，并審核乙方提供的計算書，對施工現場圖紙中有但實際乙方未做的不結算。

　　(6)甲方支付乙方工程款，乙方首先上報其勞動力的身份證及工資表，并由甲方進行監督發放民工工資，每次乙方領取工程款必須首先保證人工工資，乙方不得挪做他用，如乙方不能保證工程款支付工人工資，甲方可以直接將工程款支付乙方工人。因乙方自身原因拖欠工人工資而產生糾紛甲方不承擔任何責任，因乙方原因造成社會輿論媒體曝光等一切不利于甲方形象的行為，乙方需向甲方承擔 元的違約責任。

　　第二條 工期

　　1、主體工程5#樓、6#樓基礎承臺泥工1個工作日，基礎柱泥工為1個工作日，(正負零以下木工鋼筋工泥工工期為15天)。第一層(5.5m處為木工鋼筋工泥工工期9個工作日，第二層為木工鋼筋工泥工工期6個工作日，標準層每層從開始做到完成澆筑混凝土時間為4天，如乙方未完成規定的工期，乙方須向甲方按每天 支付違約金，甲方在支付給乙方工程款中相應扣除。

　　2、在施工過程中，如遇業主認可的工期延誤則工期順延，乙方不承擔違約責任。

　　第三條 甲乙雙方權利與義務

　　一、甲方駐現場全權代表姓名：

　　二、甲方權利與義務：

　　1、 在乙方進場后組織乙方人員進行入場教育，并進行督促、檢查。

　　2、 監督乙方按規定辦理有關務工手續。

　　3、 編制施工組織設計，組織乙方按施工組織設計和施工規范進行施工，安排好施工生產。

　　4、 負責施工前對乙方進行書面技術交底和安全交底，向乙方明確施工技術、質量、安全、工期、成品、半成品保護等要求。

　　5、 在收到業主提供的施工圖紙和有關技術資料后，及時向乙方提供。

　　6、 編制工程施工進度計劃并組織、督促乙方按時實施。

　　7、 負責對乙方的工作過程和結果實施監督檢查，在乙方工程質量、工期、安全文明施工等不能滿足工程施工之所需時，甲方有權要求乙方限期整改直至滿足要求。

　　8、 及時提供材料。

　　9、 提供必要的后勤服務，向乙方提供所需施工場地。

　　10、按合同規定及時辦理勞務費的結算、付款。

　　三、乙方代表：

　　1、 乙方駐施工現場全權代表姓名及身份證號碼 。

　　2、 合同期內，乙方駐現場代表不得少于85%的工作日在施工現場負責組織、管理乙方的施工人員。

　　四、乙方權利與義務：

　　1、 乙方不得將工程轉包給他人。否則，甲方有權無條件終止本合同，并由乙方承擔由此造成的全部經濟損失。

　　2、 乙方對其確定勞動關系的工人必須認真審查，保證不雇傭負案在逃人員，且身體素質和技術水平必須滿足工程要求;工人年齡不得低于18周歲、超過50周歲。乙方人員需持本人身份證，并將其人員登記造冊(注明工號、身份證號、家庭詳細住址)，登記冊及身份證、計生冊、暫住證的復印件及照片必須交甲方備案并作為合同附件，另乙方人員必須掛牌上崗，自帶標準安全帽。

　　3、 乙方應在接到甲方要求其進場的通知后按時組織人員進場，且必須保證人員穩定，不得隨意變更注冊人員，保證按期、按質、按量完成甲方安排的生產任務，服從甲方的統籌安排，統一調動。當工程非乙方原因造成連續停工七天以上，甲方同意乙方人員或部分工種在其他合作單位中進行合理調劑。

　　4、 乙方應為施工人員購買人身意外傷害保險，其費用由乙方承擔。

　　5、 乙方人員必須按施工圖紙及說明組織施工，如有合理化建議應征得甲方同意，并辦理洽商變更手續后方可進行改動施工。在施工中應按甲方有關規定進行成品、半成品保護，如發生損失、丟失應折價賠償。

　　6、 乙方應對工人進行安全生產、食品衛生、交通安全及預防煤氣中毒等方面教育。乙方人員必須遵甲方有關安全生產、消防、治安保衛、計劃生育、場容衛生、文明施工等規章制度，服從甲方有關人員的通知、教育、監督和檢查并按規定及時向甲方提供有關情況和資料。

　　7、 乙方應加強對自有工人的管理，遵守各項規章制度、遵守法紀，杜絕打架斗毆、賭博、偷盜等行為發生，否則，按有關規定進行處罰。乙方應與甲方另外簽訂治安管理合同。

　　8、 乙方負責提供現場梯子、安全帽、安全帶等施工用品。

　　9、 乙方現場材料損耗不能大于定額損耗，如有超出甲方將要求乙方賠償材料損失。

　　10、乙方負責現場材料下貨、轉運及配合材料部分押車。

　　11、乙方必須配合現場臨時零星維修。

　　12、乙方必須妥善解決內部工人工資問題，如出現因工資糾紛訴訟至上級主管部門的，乙方必須負責消除事件對甲方的一切影響，并承擔甲方的一切經濟損失。

　　13、乙方在施工過程中，不得以任何形式為借口而追加工程款，若乙方在施工過程中不能滿足甲方的進度、質量要求造成連續停工2到3天，甲方有權終止合同且換勞務公司(則乙方自愿退場)甲方按乙方實際完成的工作量80%結算且在年底一次性付清工資款。

　　14、乙方有義務配合塔吊及施工電梯基礎施工及塔吊安裝、維修、拆卸工作、輔助性工作。

　　15、乙方要教育工人節約用水用電，施工用電的電線，燈具按需要報工長批準后，到保管員處一次性領用，今后不再另行購買。

　　16、乙方有負責對自己使用材料歸堆、清收、做到不浪費材料。有義務出入配合工程施工公用工作任務的完成。

　　17、如系乙方在施工過程中不按施工規范要求施工，所引起的工程質量問題，造成返工、維修、等相關費用全部由乙方承擔，在結算中扣除。

　　第四條、工程質量

　　1、 本工程質量目標是：達到國家施工質量驗收規范優質標準，乙方必須確保質量目標的實現。

　　2、 為確保本工程質量目標的實現，乙方必須在工程開工前向甲方提供詳細的質量保證措施。

　　3、 乙方應認真按照甲方安排組織施工，隨時接受甲方施工管理人員的檢查、檢驗并為檢查、檢驗提供保證條件。對甲方提出的質量問題及時整改，無正當理由乙方拒不整改，甲方有權采取整改措施直至更換勞務分承包方，責令乙方退場，并由乙方承擔因此給甲方造成的全部損失。

　　4、 上道工序乙方未自檢、甲方和監理為驗收不合格，不得進入下道工序。施工中乙方應嚴格執行隱蔽驗收制度。

　　5、 施工中經檢查、檢驗工程不合格或未達到甲方質量要求，乙方應按甲方要求進行返工、返修，并承擔返工、返修的費用，不順延工期，若因甲方原因導致返工、返修，費用由甲方承擔，工期順延。

　　6、 乙方原因造成在施工中出現影響結構、使用功能等重大質量事故時，乙方必須承擔事故處理所發生的所有費用，甲方可無條件終止本合同，并嚴格按照國家頒發的《工程建設質量管理條例》處罰規定執行。

　　7、 業主、甲方、監理、設計或建管部門對乙方的施工質量能否滿足工程質量目標或實際規范要求表示疑惑并要求檢驗、檢測時乙方必須無條件接受檢驗、檢測，并承擔因乙方責任所發生的一切費用，工期不順延。

　　8、 乙方必須嚴格按施工圖紙及現行施工驗收、驗評規范組織施工。

　　第五條 、安全生產責任

　　1、甲、乙雙方必須遵守國家及當地政府部門制訂的有關安全生產的法律、法規。

　　2、甲方指派專職安全員負責指導、監督施工現場的安全生產，乙方必須服從甲方管理人員的指揮。

　　3、乙方必須按實際配合施工人員配備專(兼)職安全員，并做好每天的班前教育，建立安全教育臺帳備查。

　　4、乙方應遵守甲方制定的各項安全規定，凡新進場人員必須進行安全教育。

　　5、嚴禁非施工人員進入現場，乙方必須做好自我安全防范措施，在施工過程中乙方認為甲方安全生產存在問題，可拒絕施工。凡甲方指出的安全隱患，乙方必須及時整改，確保本工程工傷事故控制在千分之零，杜絕重大傷亡事故，并保證土建施工達到國家施工驗收優質保準。

　　6、生活區不準在宿舍做飯、燒熱得快，電線不得亂接亂搭，木工每次下班應將臺鋸下鋸末、雜物清理干凈，吸煙的員工不要亂丟煙頭，應將煙頭熄滅。以防火災的發生。

　　7、乙方施工人員發生任何安全責任事故及由于乙方責任引發的其他任何安全事故均由乙方承擔，甲方一律不負責。

　　第六條、文明施工

　　1、 文明施工目標; 文明施工樣板工地。

　　2、 乙方必須遵守當地政府主管部門文明施工有關規定，按甲方要求對工人實行標準化管理，統一著裝，進入施工現場必須佩帶安全帽。做到室內、外整潔、統一規范。生活區各宿舍應將垃圾裝袋丟人垃圾桶內，不得在生活區亂扔亂倒。

　　3、 乙方必須派專人長期清理施工現場及生活區，保持施工現場及生活區整齊無垃圾和污水，并搞好保衛和防火、防盜、防爆、防哄搶等工作。乙方不得帶家屬和小孩在甲方施工現場逗留。

　　4、乙方必須在施工過程中做到工完場清，料具、工具堆放整齊，按甲方文明施工有關規定組織施工。

　　如乙方違反文明施工要求甲方可視為乙方文明施工違約，乙方將承擔違約金 元。

　　第七條、合同效力。

　　1、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章后生效，財務結算完畢且工程款支付完畢時失效。

　　2、雙方在履行合同過程中發生爭議時，首先進行協商，協商不成時雙方均可向合同履行地法起訴。

　　甲方簽字(章)：___________________________ 乙方簽字(章)：___________________________

　　負責人:___________________________ 負責人：___________________________

　　日 期：___________________________