地勞動仲裁申請書（精選16篇）

地勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：__________，性別________，__________年_____月__________日出生，________族，住__________市_______________區__________路_______________號。

　　被申請人：_______________有限公司，住所__________市__________區_______________路_______________號。

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項：

　　1、請求強制執行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。

　　此致

　　_______________市_______________區人民法院

　　附：本申請書____份。

　　申請人：_________________

　　_________年_________月_________日

地勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：_______________，男，民族__________，出生_______年_______月_______日，住址：_________省_________市_________縣_________鄉_________村_________號，身份證號碼：_________。

　　被申請人：_________有限公司，地址：深圳市_________區_________，法定代表人：_________，聯系電話：_________________。

　　申請事項：

　　1、責令被申請人支付申請人所拖欠的_________年_________月份工資_________元，逾期支付工資25%的`經濟補償金_________元，小計_________元;

　　2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經濟賠償金_________元。

　　3、責令被申請人支付申請人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工資_________元，以及逾期支付加班工資25%的經濟補償金_________元，小計_________元;

　　4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的社保費用_________元。

　　以上合計人民幣_________元。

　　事實與理由：

　　(寫明事實及主張依據等)

　　此致

　　______________區勞動_____委員會

　　申請人：

　　_________年_________月_________日

地勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人，男，_______年_______月_______日生，住址，鄭州市金水區南陽號院號。

　　被申請人，河南省XX公司，住所，鄭州市。法定代表人，經理

　　_____請求

　　一要求被申請人支付所欠的工資、保證金共計元。

　　二_____費用由被申請人承擔。

　　事實及理由

　　申請人于年月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了元的保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為2500元，但是只發給申請人500元錢，剩余的工資一直未給。20_________年4月申請人離開公司要求退還保證金并支付剩余的工資20_________元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權益受到嚴重的侵害，為維護自身的合法權益，依據《中華人民共和國勞動法》的相關規定提起勞動_____，以此維護合法權益。

　　此致

　　鄭州市管城區勞動_____委員會

　　申請人：

　　_______年_______月_______日

地勞動仲裁申請書 篇4

　　申請人：?，男。

　　被申請人：?，住_________。

　　法定代表人：_________。

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10068.70元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：

　　20_________年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20_________年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20_________年2月22日終止，其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20_________年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20_________年8月15日至20_________年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20_________年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20_________年_________月_________日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　20_________年_________月_________日

地勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

　　被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

　　請求事項：_________________

　　此致

　　_______________人民法院

　　具狀人：_________________

　　_____年_____月_____日

地勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人：_______________，性別：___________，

　　出生日期：______________________________

　　住址：_________________________________

　　電話：___________________________________

　　身份證號碼：___________________________

　　被申請人：公司地址：____________________

　　法定代表人：__________________________

　　電話：_______________________________

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣____________元。

　　2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣____________元。

　　3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣元。

　　事實與理由：

　　________年____月____日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

　　1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關系，應當支付經濟賠償金 ________元。

　　3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

　　此致

　　________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____________

　　________年____月____日

　　一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據

　　二：書證名稱：工資確認單考勤確認表證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系

地勞動仲裁申請書 篇7

　　申請書

　　申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。

　　被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。

　　申請事項：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

　　我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。

　　特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!

　　申請人：_________________(此處手寫簽名)

　　_________年____月_____日

地勞動仲裁申請書 篇8

　　申請人：_______________，男，漢族，

　　電話：_____________________________

　　住所：____________________________

　　郵編：_____________________________

　　被申請人：_________________________

　　住址：_____________________________

　　郵編：______________________________

　　法定代表：________________________

　　電話：_________________________

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______年______月______日到______年______月______日雙倍工資計______元;

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計____________元;

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人____________年______月和______年______月至______月單位應繳納社會勞動保險費____________元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人____________年______月至______年______月加班工資______元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月______日至______年______月______日工資____________元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月至______月的住房公積金______元(每月______)

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人__________20__年終獎____________元。合計金額：_______________元

　　事實與理由：

　　申請人于______年______月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____________元;第二個月轉正后每個月工資為____________元。直至______月______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付__________________到__________________工資計____________元;

　　根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計____________元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計____________元。

　　被申請人未按時支付______年______月______日至______年______月______日工資____________元和年終獎一個月工資______元。

　　被申請人沒有為申請人繳納______年______月至______月住房公積金______元。

　　根據勞動部《關于印發的通知》，應按以下標準支付工資：

　　1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

　　此致______________勞動爭議促載委員會

　　申請人：____________(簽名或簽章)

　　______年______月______日

地勞動仲裁申請書 篇9

　　申請人：________________

　　性別：________________

　　年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　聯系電話：________________

　　身份證地址：________________

　　現常住有效通訊地址：________________

　　被申請人全稱：_______________________________

　　法定代表人：_______________________________單位性質：________________私營

　　郵政編碼：________________聯系電話：________________

　　注冊地址：________________

　　現辦公地址：_______________

　　仲裁申請：________________

　　1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關系;

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________

　　1、要求確認申請人與被申請人自201______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關系;

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;

　　3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的_______________元;

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金_____________元;

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;

　　(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____________________________元)

地勞動仲裁申請書 篇10

　　申請人：_________，女，漢族，19_________年_________月_________日生，住_________省_________

　　被申請人一：_________省_________公司住所地：_________省_________電話：_________-_________，_________

　　法定代表人：_________

　　被申請人二：_________有限公司住所地：_________市_________

　　法定代表人：_________

　　申請事項：

　　1、裁決二被申請人支付申請人20_________年_________月工資2500元。

　　2、裁決二被申請人支付20_________年_________月至_________月未足額發放的工資18_________元。

　　3、裁決二被申請人支付20_________年_________月_________日至_________月_________日的雙倍工資9000元。

　　4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5、裁決二被申請人補繳20_________年_________月至20_________年_________月的社會養老_____1350元及補繳20_________年_________月至20_________年_________月未足額繳納的社會養老_____3760元。

　　6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

　　7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20_________年_________月_________日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事_________工作，經申請人多次要求，被申請_____于20_________年_________月_________日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20_________年_________月_________日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20_________年_________月份的工資，平時加班工資也未發放。

　　申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出_____申請，望_____委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致：

　　_________市_________區勞動爭議_____委員會！

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

地勞動仲裁申請書 篇11

　　申請人：____________，男

　　出生于_____年______月____日

　　住北京市_________________

　　被申請人：____________有限公司

　　住____________________區

　　法定代表人：_____________，

　　性別：________職務：________

　　電話：____________________

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬________元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金________元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金________元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分____元及所欠差額工資25%的補償金________元。

　　事實和理由：

　　_______年____月____日申請人與被申請人建立勞動關系，_______年____月____日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至_______年____月____日終止，其中_______年____月____日至_______年____月____日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，_______年____月____日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　_______年____月____日至_______年____月____日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_______年____月____日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　_______年____月____日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　__________勞動爭議_____委員會

　　申請人：______________

　　_________年______月_____日

地勞動仲裁申請書 篇12

　　申請人：_________________，__________，__________，出生年月日

　　被申請人：______________公司

　　法定代表人：_________________，電話：______________

　　地址：_________________，郵編：______________

　　仲裁請求

　　一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付_____個月經濟補償金_______________元;

　　三、請求裁決被申請人為申訴人補繳200_____年_____月至200_____年__________月社會保險費。

　　事實與理由：_________________

　　…………………………

　　以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年     月     日

地勞動仲裁申請書 篇13

　　申請人：?姓名?_________?性別?女?年齡?_________?民族?漢

　　住址?上海市_________

　　電話?_________?郵編?_________

　　被申請人1：單位名稱?上海市_________?電話?_________

　　法定住所?上海市_________?郵編?_________

　　法定代表人?_________?性別?女?職務?總經理

　　請求事項：

　　1.裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資20_________元（不含已支付部分）

　　2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

　　3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金（20_________年9月至20_________年6月）

　　4.裁決被申請人為申請人補辦20_________年6月各類養老_____

　　5.裁決被申請人賠償從20_________年9月至20_________年6月的休息天加班工資19天_________2_________（4000/21.75)=6988.50

　　6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

　　事實與理由

　　申請人于20_________年9月8日正式進入被申請人上海市_________公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于_________公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續財務工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發展，連鎖門店由20_________年9月的9家店鋪增長為20_________年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

　　20_________年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在20_________年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于20_________年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于20_________年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　上海市_________區勞動局勞動_____委員會

　　申請人：_________

地勞動仲裁申請書 篇14

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　出生日期：_________________

　　住址：_________________

　　身份證號：_________________

　　聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　住址：_________________

　　企業性質：_________________

　　聯系電話：_________________

　　請求事項：_________________

　　1、依法裁決被申請人_________________。

　　事實與理由：_________________

　　申請人于__________年__________月__________日進入被申請人處工作，崗位：_________________。同日被申請人與申請人是否簽訂了有固定期限的《勞動合同》。_______________為維護申請人的合法權益，特向仲裁院提出申請，請求支持申請人的請求。

　　此致

　　____________勞動人事爭議仲裁院

　　申請人：_________________

　　201_____年__________月__________號

地勞動仲裁申請書 篇15

　　申請人：_________，男，住丹江口市，身份證號碼_________，聯系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠住所地：

　　法定代表人：_________負責人：_________電話：822_________

　　被申請人：十堰市XX公司，住所地

　　法定代表人：_________電話：_________

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年——20_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，20_________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴_____委員會依法裁決。

　　此致

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：_________

　　第3篇：勞動_____申請書范文

　　申請人：_________，男，漢族，1_________年_________月_________日出生，現住_________市_________區_________路_________號。聯系電話：_________。

　　被申請人：_________有限公司，住所地：_________市_________區_________路_________號。電話：_________。

　　法定代表人：_________職務：_________

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元_________2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20_________年6月至20_________年6月加班費共54455.15元，其中：

　　1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：_________元。

　　事實與理由：

　　申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20_________年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請_____庭要求被申請人提供我的20_________年6月至20_________年6月間的'考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20_________年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20_________年6月至20_________年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3個小時_________4周_________12個月_________2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費

　　24893.79元(940元/21.75_________2倍_________8個小時_________3天_________12個月_________2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規定，根據《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的規定，我于_________年_________月_________日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請_____，請求_____委在查明事實的基礎上支付我的_____請求，依法裁決。

　　此致

　　_________市勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________(簽名)

　　_________年_________月_________日

地勞動仲裁申請書 篇16

　　原告：_________________性別：_________________年齡：_________________歲住址：_________________聯系電話

　　被告：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________聯系電話

　　訴訟請求：_________________

　　一、判令被告支付原告工資_____元。

　　二、判令被告支付原告因索要拖欠工資而花費的交通費、誤工費、通訊費_____元。

　　三、判令被告承擔全部的訴訟費用。

　　四、判令被告賠償原告精神損失費_____元

　　事實與理由：_________________

　　_________________

　　為維護原告之合法權益，特訴至貴法院，懇準我的訴訟請求。

　　致送：_________________人民法院

　　具狀人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　附件：_________________

　　1、本訴狀副本兩份

　　2、證物：_________________