勞動(dòng)爭議仲裁工傷賠償申請(qǐng)書（精選3篇）

勞動(dòng)爭議仲裁工傷賠償申請(qǐng)書 篇1

　　申請(qǐng)人：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　事實(shí)和理由：_________________

　　此致

　　_____________仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

　　附：_________________

　　一、申請(qǐng)書副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

　　二、證據(jù)__________份;

　　三、其他材料__________份。

勞動(dòng)爭議仲裁工傷賠償申請(qǐng)書 篇2

　　一次性工傷賠償協(xié)議書

　　用人單位:

　　勞動(dòng)者:

　　根據(jù)<中華人民共和國勞動(dòng)法>、<中華人民共和國勞動(dòng)合同法>等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就工傷賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

　　第一條：xx年 月xx日，在工作時(shí)發(fā)生,導(dǎo)致。

　　第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性賠償。

　　第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

　　(1)后續(xù)治療和康復(fù)費(fèi)用為:xx元(前期的醫(yī)療費(fèi)用人單位已經(jīng)墊付);護(hù)理費(fèi):xx元;含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：xx元;交通費(fèi)：xx元;

　　(2) 其他費(fèi)用(誤工費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:xx元;

　　(3)以上費(fèi)用計(jì)人民幣:xx萬元。

　　對(duì)于前款約定的賠償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日全額支付給勞動(dòng)者;

　　第四條：自本協(xié)議生效之日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止解除，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。

　　第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請(qǐng)求。

　　第六條：本協(xié)議約定的前述賠償為一次性賠償，勞動(dòng)者在取得賠償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的經(jīng)濟(jì)損失。

　　第七條：本協(xié)議一式三份，用人單位執(zhí)二份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。

　　用人單位(蓋章): 勞動(dòng)者(簽 字):

勞動(dòng)爭議仲裁工傷賠償申請(qǐng)書 篇3

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________,,身份證號(hào)碼：_________________

　　乙方系甲方單位臨時(shí)聘用的工人,因工作原因于年月

　　日發(fā)生工傷事故,造成乙方受傷。

　　為妥善處理乙方工傷事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《貴州省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。甲方另行支付給乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣元(大寫：_________________整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)乙方的工傷賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄基于乙方工傷所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　三、乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　四、付款方式和付款時(shí)間

　　甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。

　　五、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,交勞動(dòng)部門備案一份。

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日