寵物醫院手術協議書（通用3篇）

寵物醫院手術協議書 篇1

　　主人姓名：

　　日期：

　　寵物姓名：

　　品種：

　　性別：

　　年齡：

　　毛色：

　　體重：

　　病歷(案)號：

　　操作名稱：

　　寵物必須在X日后帶回本院拆線/檢查

　　我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監護人，我愿意接受醫師和其助手為動物進行上述的操作，包括鎮靜或麻醉，以及給動物必要和恰當的藥物、X射線檢查、外科操作、護理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經被告知整個操作的過程以及可能的風險。我認識到動物在麻醉中由于個體因素發生的藥物反應、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責任由自己承擔，與貴動物醫院及實施麻醉和外科操作人員無關。我同時也理解任何擔任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經閱讀并理解以上所寫的內容，并知道動物將要進行的操作，并且愿意承擔與此次操作相關的一切費用。

　　主人(或監護人)簽字：

　　日期：

　　動物最后進食的時間：

　　緊急情況時的聯系電話：

　　單位

　　住宅

　　手機號碼

寵物醫院手術協議書 篇2

　　手術動物名:

　　品種:

　　價格:

　　需要手術的名稱:

　　手術時間:

　　主刀醫生:

　　一、手術過程中可能出現的意外

　　由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險寵物醫院手術協議書寵物醫院手術協議書。

　　現就剖腹產手術需要強調的是:

　　1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。

　　2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各種病史(心臟病等)，導致手術過程中的休克以及死亡。

　　4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。

　　5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。

　　6.水和電解質紊亂造成休克死亡。

　　7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。

　　8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)

　　9.由于難產合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手術過程中由于醫生重大失誤造成死亡。

　　二、雙方承擔的責任

　　由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下:

　　1.犬主人應承擔所有的醫療費用。

　　3如出現第十條所述情況的:手術過程中由于醫生重大失誤(用藥錯誤等)造成死亡。醫院按犬價格的120%給于犬主人賠償。

　　4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的

　　寵物醫院手術協議書合同范本。醫院按犬價的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。

　　5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。

　　6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫院按犬價格15%給予犬主人賠償。

　　犬主人蓋章(簽字):_________醫院蓋章(簽字):_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點:_____________簽訂地點:_____________

寵物醫院手術協議書 篇3

　　第1篇：寵物醫院麻醉手術協議書

　　醫方：龍川動物醫院

　　聯系電話：

　　以下稱為甲方

　　患方：寵物主人

　　聯系方式

　　以下稱為乙方。

　　寵物品種

　　寵物名

　　體重

　　性別

　　毛色

　　年齡

　　免疫情況

　　以往病史

　　由于乙方的寵物所患病癥(系初診結論)，根據治療需要，要進行手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

　　一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

　　二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

　　三、該手術預計需要各項醫療費人民幣X元，該款應當在術前付清寵物醫院手術協議書寵物醫院手術協議書。

　　四、甲方按正常醫療規范履行醫生的職責。

　　五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

　　六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

　　七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天

　　如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

　　八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任寵物醫院手術協議書合同范本。

　　九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療(或者經主人要求對其進行相應的手術)，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協議雙方簽字后生效。

　　備注：

　　甲方乙方

　　年月日年月日