工傷認定決定書（精選15篇）
工傷認定決定書 篇1
申請人：
xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時間：20xx年6月2日 事故地點：膠州路安慧南區西門門口處 診斷時間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側肢體 受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：20xx年6月2日，王某某騎電動自行車下班回家，行至膠州路安慧南區西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導致受傷。
當日，王某某被送至xx市人民醫院進行治療。后經xx市人民醫院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
20xx年6月2日12時30分許，王某某騎電動自行車下班回家，行至膠州路安慧南區西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導致受傷。根據xx市公安局交通警察支隊直屬一大隊第號道路交通事故認定書，王某某在此交通事故中無責任。當日，王某某被送至xx市人民醫院進行治2 療。后經xx市人民醫院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應，全身多處軟組織損傷。
綜上所述：王某某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第(六)項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向xx市人民政府或xx省人力資源和社會保障廳申請行政復議，或者在3個月內向xx區人民法院提起行政訴訟。
二〇xx年八月一日
工傷認定決定書 篇2
(一)用人單位全稱;
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼
;(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;
(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據
;(五)認定結論;
(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限
;(七)作出認定決定的時間。工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。
工傷認定決定書 篇3
北京市 區(縣)人力資源和社會保障局
工傷認定決定書
編號：
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日
事故地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第 條第 款第 項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注：本通知一式五份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構、勞動能力鑒定委員會各留存一份
工傷認定決定書 篇4
認定工傷決定書
X人社認字[20xx]1-126號
申請人：
xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時間：20xx年6月2日 事故地點：膠州路安慧南區西門門口處 診斷時間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側肢體 受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：20xx年6月2日，王某某騎電動自行車下班回家，行至膠州路安慧南區西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導致受傷。當日，王某某被送至xx市人民醫院進行治療。后經xx市人民醫院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： 20xx年6月2日12時30分許，王某某騎電動自行車下班回家，行至膠州路安慧南區西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導致受傷。根據xx市公安局交通警察支隊直屬一大隊第370502420xx02581號道路交通事故認定書，王某某在此交通事故中無責任。當日，王某某被送至xx市人民醫院進行治2 療。后經xx市人民醫院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應，全身多處軟組織損傷。綜上所述：王某某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第(六)項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向xx市人民政府或xx省人力資源和社會保障廳申請行政復議，或者在3個月內向xx區人民法院提起行政訴訟。
二〇xx年八月一日
工傷認定決定書 篇5
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
年月日
工傷認定決定書 篇6
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日
事故地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
工傷認定決定書 篇7
申請人：
職工姓名：
性別： 年齡：身份證號碼：
用人單位： 職業/工種/工作崗位： 事故時間： 年 月 日
事故地點：診斷時間： 年 月 日 受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論： 年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第 條第 項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定結論不服，可以在收到本工傷認定之日起60日內依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會保障廳提出行政復議，或者向合肥市蜀山區人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
工傷認定決定書 篇8
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
年月日
工傷認定決定書 篇9
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日
事故地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
工傷認定決定書 篇10
認定工傷決定書
X人社認字[20xx]1-126號
申請人：
xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時間：20xx年6月2日 事故地點：膠州路安慧南區西門門口處 診斷時間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側肢體 受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：20xx年6月2日，王某某騎電動自行車下班回家，行至膠州路安慧南區西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導致受傷。當日，王某某被送至xx市人民醫院進行治療。后經xx市人民醫院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： 20xx年6月2日12時30分許，王某某騎電動自行車下班回家，行至膠州路安慧南區西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導致受傷。根據xx市公安局交通警察支隊直屬一大隊第370502420xx02581號道路交通事故認定書，王某某在此交通事故中無責任。當日，王某某被送至xx市人民醫院進行治2 療。后經xx市人民醫院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應，全身多處軟組織損傷。綜上所述：王某某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第(六)項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向xx市人民政府或xx省人力資源和社會保障廳申請行政復議，或者在3個月內向xx區人民法院提起行政訴訟。
二〇xx年八月一日
工傷認定決定書 篇11
_______：
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。
(蓋章)
年 月 日
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
編號： 工傷認定申請不予受理決定書 _______： 你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。
經審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規定的受理條件，現決定不予受理。
如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(蓋章)
年 月 日
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
編號：
工傷認定決定書 篇12
認定工傷決定書
申請人： 職工姓名： 性別： 年齡：身份證號碼： 用人單位： 職業/工種/工作崗位： 事故時間： 年 月 日 事故地點：診斷時間： 年 月 日 受傷害部位/職業病名稱： 受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論： 年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第 條第 項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。如對本工傷認定結論不服，可以在收到本工傷認定之日起60日內依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會保障廳提出行政復議，或者向合肥市蜀山區人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
工傷認定決定書 篇13
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日
事故地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
X年 X月 X日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第十四條第()項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 X人民政府或X人力資源和社會保障局 申請行政復議，或者三個月內向人民法院提起行政訴訟。
本通知書一式五份，均具有同等法律效力。由北京市X區人力資源海外社會保障局存檔一份，送X區勞動能力鑒定委員會、X區社保經辦機構一份，發職工一份、發X公司一份。
(工傷認定專用章)
年 月 日
工傷認定決定書 篇14
工傷認定決定書
編號：忻勞工傷認定07051號申請人：栗青龍男身份證號碼：701903x 工作單位：中國建設銀行股份有限公司寧武支行工種：司機20xx年5月22日12時，栗青龍駕駛本單位小車在大忻線與對面農用車交會相撞，造成一死五傷，栗青龍受重傷。認定工傷依據：《工傷保險條例》第三章第十四條第一項和第五項。認定結論：認定為工傷。如不服本決定，在收到本決定的次日起六十日內向山西省勞動和社會保障廳或忻州市人民政府提出行政復議。
20xx年六月二十日
工傷認定決定書 篇15
_______：
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。
(蓋章)
年 月 日
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。