工傷認(rèn)定決定書(shū)（通用20篇）

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇1

　　認(rèn)定工傷決定書(shū)

　　X人社認(rèn)字[20xx]1-126號(hào)

　　申請(qǐng)人：

　　xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號(hào)碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時(shí)間：20xx年6月2日 事故地點(diǎn)：膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處 診斷時(shí)間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側(cè)肢體 受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：20xx年6月2日，王某某騎電動(dòng)自行車(chē)下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處與一輛行駛至此的小轎車(chē)相撞，導(dǎo)致受傷。當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 20xx年6月2日12時(shí)30分許，王某某騎電動(dòng)自行車(chē)下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處與一輛行駛至此的小轎車(chē)相撞，導(dǎo)致受傷。根據(jù)xx市公安局交通警察支隊(duì)直屬一大隊(duì)第370502420xx02581號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，王某某在此交通事故中無(wú)責(zé)任。當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治2 療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。綜上所述：王某某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定為工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向xx市人民政府或xx省人力資源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在3個(gè)月內(nèi)向xx區(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　二〇xx年八月一日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：

　　xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號(hào)碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時(shí)間：20xx年6月2日 事故地點(diǎn)：膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處 診斷時(shí)間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側(cè)肢體 受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：20xx年6月2日，王某某騎電動(dòng)自行車(chē)下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處與一輛行駛至此的小轎車(chē)相撞，導(dǎo)致受傷。

　　當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　20xx年6月2日12時(shí)30分許，王某某騎電動(dòng)自行車(chē)下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處與一輛行駛至此的小轎車(chē)相撞，導(dǎo)致受傷。根據(jù)xx市公安局交通警察支隊(duì)直屬一大隊(duì)第號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，王某某在此交通事故中無(wú)責(zé)任。當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治2 療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。

　　綜上所述：王某某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定為工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向xx市人民政府或xx省人力資源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在3個(gè)月內(nèi)向xx區(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　二〇xx年八月一日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇3

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　年月日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇4

　　申請(qǐng)人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　用人單位：

　　職業(yè)/工種/工作崗位：

　　事故時(shí)間： 年 月 日

　　事故地點(diǎn)：

　　診斷時(shí)間： 年 月 日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　 年 月 日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇5

　　北京市 區(qū)(縣)人力資源和社會(huì)保障局

　　工傷認(rèn)定決定書(shū)

　　編號(hào)：

　　申請(qǐng)人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　用人單位：

　　職業(yè)/工種/工作崗位：

　　事故時(shí)間： 年 月 日

　　事故地點(diǎn)：

　　診斷時(shí)間： 年 月 日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　年 　 月　 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 款第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式五份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各留存一份

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇6

　　(一)用人單位全稱(chēng);

　　(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼

　　;(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱(chēng)、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

　　(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)

　　;(五)認(rèn)定結(jié)論;

　　(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門(mén)和期限

　　;(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認(rèn)定專(zhuān)用印章。

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇7

　　認(rèn)定工傷決定書(shū)

　　X人社認(rèn)字[20xx]1-126號(hào)

　　申請(qǐng)人：

　　xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號(hào)碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時(shí)間：20xx年6月2日 事故地點(diǎn)：膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處 診斷時(shí)間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側(cè)肢體 受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：20xx年6月2日，王某某騎電動(dòng)自行車(chē)下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處與一輛行駛至此的小轎車(chē)相撞，導(dǎo)致受傷。當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 20xx年6月2日12時(shí)30分許，王某某騎電動(dòng)自行車(chē)下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門(mén)門(mén)口處與一輛行駛至此的小轎車(chē)相撞，導(dǎo)致受傷。根據(jù)xx市公安局交通警察支隊(duì)直屬一大隊(duì)第370502420xx02581號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，王某某在此交通事故中無(wú)責(zé)任。當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治2 療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。綜上所述：王某某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定為工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向xx市人民政府或xx省人力資源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在3個(gè)月內(nèi)向xx區(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　二〇xx年八月一日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇8

　　申請(qǐng)人：

　　職工姓名：

　　性別： 年齡：身份證號(hào)碼：

　　用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： 事故時(shí)間： 年 月 日

　　事故地點(diǎn)：診斷時(shí)間： 年 月 日 受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： 年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服，可以在收到本工傷認(rèn)定之日起60日內(nèi)依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會(huì)保障廳提出行政復(fù)議，或者向合肥市蜀山區(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　年 月 日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇9

　　_______：

　　你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。

　　(蓋章)

　　年　月　日

　　注：本決定書(shū)一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇10

　　_______：

　　你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。

　　(蓋章)

　　年　月　日

　　注：本決定書(shū)一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

　　編號(hào)： 　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書(shū) 　　_______： 　　你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。

　　經(jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。

　　如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書(shū)之日起60日內(nèi)向 　　申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(蓋章)

　　年　月　日

　　注：本決定書(shū)一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

　　編號(hào)：

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇11

　　工傷認(rèn)定決定書(shū)

　　編號(hào)：忻勞工傷認(rèn)定07051號(hào)申請(qǐng)人：栗青龍男身份證號(hào)碼：701903x 工作單位：中國(guó)建設(shè)銀行股份有限公司寧武支行工種：司機(jī)20xx年5月22日12時(shí)，栗青龍駕駛本單位小車(chē)在大忻線與對(duì)面農(nóng)用車(chē)交會(huì)相撞，造成一死五傷，栗青龍受重傷。認(rèn)定工傷依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十四條第一項(xiàng)和第五項(xiàng)。認(rèn)定結(jié)論：認(rèn)定為工傷。如不服本決定，在收到本決定的次日起六十日內(nèi)向山西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳或忻州市人民政府提出行政復(fù)議。

　　20xx年六月二十日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇12

　　申請(qǐng)人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　用人單位：

　　職業(yè)/工種/工作崗位：

　　事故時(shí)間： 年 月 日

　　事故地點(diǎn)：

　　診斷時(shí)間： 年 月 日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　 年 月 日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇13

　　認(rèn)定工傷決定書(shū)

　　申請(qǐng)人： 職工姓名： 性別： 年齡：身份證號(hào)碼： 用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： 事故時(shí)間： 年 月 日 事故地點(diǎn)：診斷時(shí)間： 年 月 日 受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)： 受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： 年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服，可以在收到本工傷認(rèn)定之日起60日內(nèi)依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會(huì)保障廳提出行政復(fù)議，或者向合肥市蜀山區(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　年 月 日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇14

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　年月日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇15

　　申請(qǐng)人：

　　職工姓名：　性別： 年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　用人單位：

　　職業(yè)/工種/工作崗位：

　　事故時(shí)間：　 年　月　日

　　事故地點(diǎn)：

　　診斷時(shí)間：　 年　月　日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　X年 X月 X日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第()項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 X人民政府或X人力資源和社會(huì)保障局　 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。

　　本通知書(shū)一式五份，均具有同等法律效力。由北京市X區(qū)人力資源海外社會(huì)保障局存檔一份，送X區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)、X區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一份，發(fā)職工一份、發(fā)X公司一份。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　年 月 日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇16

　　長(zhǎng)春X有限公司：

　　根據(jù)《關(guān)于對(duì)X有限公司增資的決定》(長(zhǎng)高國(guó)資字【20xx】號(hào))文件精神，現(xiàn)對(duì)你集團(tuán)增加注冊(cè)資本金X萬(wàn)元整(X萬(wàn)元)，以貨幣方式出資。增資前, 你集團(tuán)注冊(cè)資本金X元整(X萬(wàn)元)、實(shí)收注冊(cè)資本金X元整(X萬(wàn)元)。增資后，注冊(cè)資本金X元整(X萬(wàn)元)、實(shí)收資本金X元整(X萬(wàn)元)。以上出資于20xx年X月X日前到位。并且同意修改公司章程的相關(guān)條款，請(qǐng)你集團(tuán)做好相應(yīng)變更工作。

　　國(guó)資委

　　二零xx年七月日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇17

　　時(shí)間:_____年_____月_____日

　　地點(diǎn):_____公司會(huì)議室

　　會(huì)議性質(zhì):首次

　　通知情況及參加人員:本次董事會(huì)會(huì)議采用書(shū)面通知方式，于_______年_______月_______日送達(dá)各位董事，_____位董事全體到會(huì)，無(wú)董事棄權(quán)情況。

　　本次董事會(huì)會(huì)議由_____召集和主持。

　　內(nèi)容:______________________________

　　___________________________________。

　　經(jīng)全體董事討論一致同意如下決議:

　　一、一致選舉_____為公司董事長(zhǎng)(法定代表人)，

　　二、聘任_____為公司總經(jīng)理。

　　以上任期為三年，自公司登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)之日起生效。

　　全體董事簽字蓋章:

　　_____年_____月_____日

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇18

　　根據(jù)《公司法》及公司章程，有限公司于年月日以(書(shū)面等)形式通知了公司全體股東在年月日(地點(diǎn))召開(kāi)股東會(huì)，出席本次會(huì)議的股東共人，代表公司股東%的表決權(quán);未出席本次會(huì)議的股東共人，代表公司股東%的表決權(quán)。所作出決議經(jīng)公司股東表決權(quán)的%通過(guò),棄權(quán)或反對(duì)的占股東表決權(quán)的%,符合《公司法》及公司章程。決議事項(xiàng)如下：

　　1.同意公司注銷(xiāo)。

　　2.同意成立清算組，清算組成員為：

　　……，為清算組組長(zhǎng)。

　　3.同意將上述決定登報(bào)公告公司注銷(xiāo)情況及告知公司債權(quán)債務(wù)人。

　　股東：(簽名或蓋章)

　　(簽名或章章)

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇19

　　(存根)

　　檢 立[ ] 號(hào)

　　案由___________ 犯罪嫌疑人基本情況(姓名、性別、年齡、工作單位、住址、身份證號(hào)碼、是否人大代表、政協(xié)委員)

　　____________________________

　　____________________________

　　____________________________

　　批 準(zhǔn) 人____________________

　　承 辦 人____________________

　　填 發(fā) 人____________________

　　填發(fā)時(shí)間____________________

工傷認(rèn)定決定書(shū) 篇20

　　指定管轄決定書(shū)

　　20xx-11-29 10:41 來(lái)源：糾錯(cuò) | 打印 | 收藏 | 大 | 中 | 小 分享到：

　　公安局

　　指定管轄決定書(shū)

　　字 [ ] 號(hào)

　　經(jīng)對(duì)__________爭(zhēng)議的_____________案件管轄問(wèn)題進(jìn)行審查，決定由________________管轄。請(qǐng)__________在__________________日將與案件有關(guān)的證明材料移送。

　　(決定機(jī)關(guān)印)

　　年 月 日