2024工程承諾書范文（精選3篇）

2024工程承諾書范文 篇1

　　在項目用地指標落實后，按照國家有關規定，________年內開始施工;________年內未施工的自愿按法律、法規規定交回所征用土地。

　　2、按照國家施工驗收規范要求，認真組織施工，嚴把材料質量關、施工質量關，精心施工，確保工程質量符合《建筑工程施工質量驗收統一標準》(gb50300-20___)，否則愿承擔相應的責任。

　　3、根據該工程的具體情況，編制詳細的施工組織設計和進度計劃，采用先進的施工方法和工藝。做到人員上夠，工作面開足，確保項目建設如期完工。

　　4、按照《建筑施工安全檢查標準》(g59-99)中的安全、文明施工檢查評分表逐項檢查，減少施工噪音和環境污染，確保不發生重大安全事故。

　　5、及時向有關部門報告項目建設進展情況和存在的問題，并按有關部門做出的決定予以落實。

　　6、工程建設過程中，我公司將派專人定期到項目所在鄉鎮、村進行回訪。預防和及時解決相關矛盾和問題，確保穩定。

　　7、項目建成后，切實加強經營管理，提高效益，并確保按期償還債務。

　　8、完全履行項目合約責任和義務。

　　關于 水利工程建設項目實施的承諾書

　　市水利局：

　　根據g_____市人民政府主要領導批示____市水利局關于g___g河改線工程委托_____g區實施的請示_____g20___g______號精神，為保證該項目工程順利實施，確保g___g河度汛安全，根據有關規定，特做出如下承諾：

　　一、嚴格遵守國家關于市場準入、工程施工許可、項目招標投標等有關規定，對該工程實行項目法人制、工程招標投標制、工程施工監理制。認真履行工程質量監督、工程竣工驗收等法定建設程序。

　　二、在項目拆遷施工及建筑施工期間，保證監督好施工單位按照施工計劃進行施工，做好施工場地的圍蔽，保證施工場地內及周圍的環境清潔衛生和施工安全，保證工程建設符合規劃、建設管理要求。

　　三、嚴格專項資金管理和使用，認真做好本項目工程資金的管理和使用，決不出現截留、擠占和挪用現象。在項目資金撥付和管理上，認真接受上級部門對建設資金使用情況的監督和檢查，發現問題及時糾正。

　　四、嚴格按照合同約定，按期、保質、保量完成施工任務。

　　建立健全務工人員工資支付制度，不惡意拖欠務工人員工資。

　　五、嚴格執行國家關于廉正建設的各項規定，認真加強廉正建設，做到工程安全、資金安全和干部安全。

　　六、如有違反以上承諾及國家有關規定的，愿意承擔因此而產生的經濟責任和經濟處罰，并接受上級行政部門的行政處罰。

　　責任單位：(蓋X)

　　法定代表人：

　　簽署時間：二________年____月____日

2024工程承諾書范文 篇2

　　發（總）包單位：__（甲方）承（分）包單位：__（乙方）根據《中華人民共和國民法典》，以及有關規定，結合本工程的具體情況，雙方經充分協商，簽訂本合同，共同遵守。

　　第一條 工程名稱：錨桿工程

　　建設地點：__

　　第二條 建設規模、面積（工程量）和承發包工程的范圍及內容：

　　1.基坑錨桿__條，包括現場已澆注__條錨桿的張X及鎖定，總工程量為__延米。

　　2.錨桿施工依據設計方案和相應施工規范，工作內容包括：

　　①錨桿鉆孔；

　　②錨桿設置及灌漿；

　　③錨桿張X與鎖定。

　　第三條 本合同所承包工程的工期定為__個日歷天，工期計算的起止時間是：_年____月____日開工，_年____月____日竣工。上述工期以施工方案工期為準。

　　在履約過程中，根據變更設計所影響的工期和甲方責任、不可抗力所延誤的工期等因素，經甲、乙方簽證認可后，進行調整，從而最后確定竣工日期，乙方應按此竣工日期竣工。

　　第四條 工程質量標準及保修條件、期限，按本條第__項執行：

　　1.按照國家及省、市的有關規定執行，符合設計要求。

　　2.按照國家《現行建筑施工規范大全》有關標準執行，工程保修至地下室施工到0.00時為止。

　　第五條 承包方式：

　　實行大包干。即包工、包材料、包質量、包工期、包安全。錨桿按__元米計價。

　　具體工期要求為：在__個日歷天內完成全部錨桿的鉆孔、灌漿，并且張X完畢至少一半錨桿。

　　第六條 工程總造價按上述承包范圍和方式，計（概算）為人民幣：__元整（__），工程結算以實際發生工程量為準，單價不變。

　　第七條 甲方應負責完成下列工作：

　　1.在開工前三天完成三通一平（包括進場道路），接通水、電源和辦理報建、臨時場地、占用道路等的批準手續。同時向乙方提交施工（安裝）圖紙與說明書和有關的技術資料各一份；水電安裝圖紙__份；地質勘探資料一份；建筑（安裝）許可證和報建審核意見書。

　　2.提供現場水電接點，材料堆放點及臨時設施。

　　3.以上工作由__統一解決安排。

　　第八條 乙方應負責完成下列工作：

　　1.在開工前三天完成組織施工圖會審、編制施工組織設計，并送交甲方，作為甲方檢查監督執行施工計劃的依據。

　　2.全面負責錨桿施工，保質保量按期完成任務。

　　3.完工后，提供有效的竣工資料兩份。

　　第九條 乙方承包的任務，非經甲方同意，不得隨意分包給

　　第三方。

　　乙方必須嚴格按照施工圖與說明書以及施工技術規范和操作規程進行施工，按規定做好試件和材料的試驗，確保工程質量，按期完工。在工程質量上必須接受質量監督部門和甲方的監督，甲方發現其在主要形象上拖進度__天時，或在主要工程上存在重大質量問題時，經質監部門確認后，甲方應以書面通知乙方，乙方在__天內必須采取有效措施糾正。否則甲方有權采取措施直至終止合同，調換施工隊伍。因此所造成的實際損失，由乙方負責。

　　乙方在施工過程中，發現施工圖紙與說明書不符，重要結構或關鍵部位所需的材料規格、質量不符合設計要求，或設備有缺陷時，應立即以書面通知甲方。甲方應在__天內會同設計單位進行處理，并辦理技術簽證。否則，乙方有權停工，除工期順延外，因此所造成的窩工損失由甲方負責。

　　第十條 甲方委托監理公司為駐工地代表，對工程進度、工程質量進行監督，檢查驗收隱蔽工程、辦理中間交工工程驗收簽證手續，督促乙方按規定搞好試件、材料試驗和各項技術資料及報表整理，負責簽證、解決應由甲方解決的問題，以及其它事宜。

　　第十一條 材料、設備的供應及其消耗含量和價差處理，按本條第__項執行：

　　1.工程所需材料，全部由乙方負責，其費用和材料價格已按__的規定列入造價內，在施工過程中，如材料價格變動，按有關規定進行調整。

　　2.施工過程中，材料價格如有變動，不再調整。

　　第十二條 工程價款的支付和結算必須劃（匯）入乙方的開戶銀行：__辦事處，帳號：__。否則，由此所造成的一切后果均由甲方負責。乙方不得將工程款轉入

　　第三方帳戶或挪作他用。

　　工程備料款和進度款按本款第__項執行：

　　（一）按市建設銀行工程價款結算辦法的撥付規定辦理，即在合同簽訂__天內，按總造價（當年計劃）的百分之__預付備料款，進度款按工程進度百分之時付款百分之__，工程進度百分之時付款百分之__，工程進度百分之時再付百分之__，其余工程進度款由預付備料款抵充，留下尾款百分之五待審定竣工結算后付清。

　　（二）工程款支付辦法：

　　1.合同簽訂____日內，甲方向乙方支付__元備料款。

　　2.乙方完成進度達50％時，甲方再向乙方支付工程總造價的40％。

　　3.乙方完成進度達90％時，甲方再向乙方支付工程總造價的15％。其余款項在地下室施工到0.00時付清。

　　工程結算：乙方應在全部工程竣工驗收合格后__天內提出竣工結算，送甲方和經辦銀行審核，甲方應在接到結算之日起__天內提出意見，逾期視作同意，由經辦銀行劃帳，結算尾數。雙方對竣工結算確認后__天內，應進行退補結算。

　　第十三條 甲方因生產或使用需要，確需變更設計時，應書面通知乙方，并提供由原設計單位出具的變更設計的技術資料，按規定辦理變更工程手續，簽訂補充協議或變更合同，造價按工程增減的規定進行調整和結算。

　　工程中途停建、緩建或由于設計變更以及設計錯誤造成的返工，甲方應采取措施彌補或減少損失，同時經有關部門審定后賠償乙方因此而造成的停工、窩工、返工、倒運、人員和機械設備調遷，材料和構件積壓的損失。

　　第十四條 工程交工驗收

　　1.工程交工驗收，應以施工圖紙及說明書、圖紙會審記錄、有關變更增減的書面文件、國家頒發的施工及驗收規范和質量檢驗標準為依據。

　　2.隱蔽工程在隱蔽前__天，由乙方通知甲方到場檢查，甲方不按時到現場檢查的，乙方可自行檢查后隱蔽，并認真如實填寫隱蔽記錄，甲方應予承認。若事后甲方提出復查的，復查合格，所有費用和因此造成乙方的經濟損失，由甲方承擔，所耽誤的時間應順延工期；復查不合格，檢查費用由甲方承擔，乙方應負責無償返修。若乙方未通知甲方到場檢查，單方完成隱蔽工程的，甲方有權要求重新檢查，不論檢查結果是否合格，一切費用由乙方承擔。

　　3.工程（包括單項工程）竣工前五天，由乙方通知甲方組織有關單位進行驗收。驗收工作在工程竣工后__天（單項工程七天）內進行，并應按期驗收完畢。工程質量及工程內容符合要求的，雙方在《竣工工程驗收證明書》上簽章，同時乙方將全部有效的技術檔案資料向甲方移交。如工程質量不合格或工程內容尚未完成者，由乙方在商定的期限內進行翻修或補建后，再進行驗收，直至達到符合標準和要求為止。并按最后驗收合格的日期作為竣工日期，由此支付的一切費用均由乙方負責。甲方逾期組織驗收的，除應向乙方償付違約金外，如果驗收合格的，按本款規定的驗收日期作為竣工日期；驗收不合格需翻修的，按實際逾期天數順延工期。工程（包括單項工程）未經驗收，甲方提前使用或擅自動用，因此而發生的質量或其它問題，由甲方承擔責任。

　　4.工程竣工后，應繪制竣工圖。工程變更不大的，由乙方在原施工圖上加上注明，提交甲方存檔。工程變更較大的，由乙方另繪竣工圖。

　　第十五條 獎勵

　　1.提前竣工或趕工獎勵：__。

　　2.乙方按期竣工，并經工程質監部門和主管部門檢查鑒定或認可的優良級品工程的，甲方同意按工程總造價__分之__獎勵給乙方。

　　第十六條 違約責任

　　1.甲方逾期供應材料、設備或逾期履行

　　第七條各項規定之一者，從逾期__天次日起，除應負擔乙方的實際損失外，并按拖延天數順延工期。

　　2.甲方不按期撥付工程款，從超過__天次日起，按拖欠數額，按照銀行有關延期付款的規定向乙方償付逾期付款違約金。同時，乙方有權停止施工，直至結清之日，停工期間的窩工和其它損失按實由甲方承擔，工期順延。

　　3.乙方逾期竣工，從逾期__天次日起，每逾期一天，按工程總造價（單項工程按該項工程造價）的萬分之__向甲方償付違約金。

　　4.甲方逾期組織驗收交工工程（包括單項工程），乙方逾期提交竣工結算的，從逾期__天次日起，每逾期一天按工程總造價（單項工程按該單項工程造價）的萬分之__向對方償付違約。

　　5.一方逾期結清或退回工程尾款者，從逾期__天次日起，按應結清或退回數額，比照銀行有關延期付款的規定，向對方償付逾期違約金。

　　第十七條 遇人力不可抗拒的災害損失，按本條第__項處理：

　　1.報上級有關部門裁定。

　　2.工期順延。

　　第十八條 其它事項及補充條款

　　1.有關本工程的施工圖紙與說明書和會審記錄，以及圖表、資料，雙方進行的有關會議，洽談記錄，雙方協商同意并經雙方當事人簽證的有關修改設計的變更文件等，都是據以施工和交工驗收的技術資料，也是本合同的組成部分。

　　2.乙方應加強防火、防盜、治安、施工安全防護措施和加強對施工隊伍的管理，遵守和執行安全、文明和深夜施工等的規定。否則，導致造成的損失和有關部門按規定給予的處罰或追究賠償的經濟損失均由乙方負擔。

　　3.甲方無償提供乙方施工人員共__人的住宿及生活用水、用電。

　　4.乙方施工用水用電按市有關規定，從結算款中扣除。

　　5.基坑開挖時，擋土樁間如有流砂或擋土樁位移超過規范偏差及漏水等影響地下室施工的情況，由乙方負責處理，因此發生的一切費用，由乙方承擔。措施費按__元包死，如無上述情況，甲方照付上述措施費給乙方。本合同自簽訂之日起生效，到工程交工驗收和結清工程款之日自然失效。本合同正本二份，雙方各執一份；副本四份，雙方各執二份；送建委、雙方主管業務部門、經辦銀行、稅務局、工商局及有關單位各一份。甲方（蓋章）：__

　　乙方（蓋章）：__住所：__

　　住所：__簽約代表（簽字）：__

　　簽約代表（簽字）：__電話：__

　　電話：__傳真：__

　　傳真：__編碼：__

　　編碼：__簽訂地點：__

　　簽訂地點：_年____月____日

　　_年____月____日

　　返

2024工程承諾書范文 篇3

　　發(總)包單位：_________(甲方)

　　承(分)包單位：_________(乙方)

　　根據相關法律，以及有關規定，結合本工程的具體情況，雙方經充分協商，簽訂本合同，共同遵守。

　　第一條　工程名稱：錨桿工程

　　建設地點：_________

　　第二條　建設規模、面積(工程量)和承發包工程的范圍及內容：

　　1.基坑錨桿_________條，包括現場已澆注_________條錨桿的張拉及鎖定，總工程量為_________延米。

　　2.錨桿施工依據設計方案和相應施工規范，工作內容包括：①錨桿鉆孔;②錨桿設置及灌漿;③錨桿張拉與鎖定。

　　第三條　本合同所承包工程的工期定為_________個日歷天，工期計算的起止時間是：_________年_________月_________日開工，_________年_________月_________日竣工。上述工期以施工方案工期為準。

　　在履約過程中，根據變更設計所影響的工期和甲方責任、不可抗力所延誤的工期等因素，經甲、乙方簽證認可后，進行調整，從而最后確定竣工日期，乙方應按此竣工日期竣工。

　　第四條　工程質量標準及保修條件、期限，按本條第_________項執行：

　　1.按照國家及省、市的有關規定執行，符合設計要求。

　　2.按照國家《現行建筑施工規范大全》有關標準執行，工程保修至地下室施工到0.00時為止。

　　第五條　承包方式：

　　實行大包干。即包工、包材料、包質量、包工期、包安全。錨桿按_________元/米計價。

　　具體工期要求為：在_________個日歷天內完成全部錨桿的鉆孔、灌漿，并且張拉完畢至少一半錨桿。

　　第六條　工程總造價按上述承包范圍和方式，計(概算)為人民幣：_________元整(￥_________)，工程結算以實際發生工程量為準，單價不變。

　　第七條　甲方應負責完成下列工作：

　　1.在開工前三天完成“三通一平”(包括進場道路)，接通水、電源和辦理報建、臨時場地、占用道路等的批準手續。同時向乙方提交施工(安裝)圖紙與說明書和有關的技術資料各一份;水電安裝圖紙_________份;地質勘探資料一份;建筑(安裝)許可證和報建審核意見書。

　　2.提供現場水電接點，材料堆放點及臨時設施。

　　3.以上工作由_________統一解決安排。

　　第八條　乙方應負責完成下列工作：

　　1.在開工前三天完成組織施工圖會審、編制施工組織設計，并送交甲方，作為甲方檢查監督執行施工計劃的依據。

　　2.全面負責錨桿施工，保質保量按期完成任務。

　　3.完工后，提供有效的竣工資料兩份。

　　第九條　乙方承包的任務，非經甲方同意，不得隨意分包給第三方。

　　乙方必須嚴格按照施工圖與說明書以及施工技術規范和操作規程進行施工，按規定做好試件和材料的試驗，確保工程質量，按期完工。在工程質量上必須接受質量監督部門和甲方的監督，甲方發現其在主要形象上拖進度_________天時，或在主要工程上存在重大質量問題時，經質監部門確認后，甲方應以書面通知乙方，乙方在_________天內必須采取有效措施糾正。否則甲方有權采取措施直至終止合同，調換施工隊伍。因此所造成的實際損失，由乙方負責。

　　乙方在施工過程中，發現施工圖紙與說明書不符，重要結構或關鍵部位所需的材料規格、質量不符合設計要求，或設備有缺陷時，應立即以書面通知甲方。甲方應在_________天內會同設計單位進行處理，并辦理技術簽證。否則，乙方有權停工，除工期順延外，因此所造成的窩工損失由甲方負責。

　　第十條　甲方委托監理公司為駐工地代表，對工程進度、工程質量進行監督，檢查驗收隱蔽工程、辦理中間交工工程驗收簽證手續，督促乙方按規定搞好試件、材料試驗和各項技術資料及報表整理，負責簽證、解決應由甲方解決的問題，以及其它事宜。

　　第十一條　材料、設備的供應及其消耗含量和價差處理，按本條第_________項執行：

　　1.工程所需材料，全部由乙方負責，其費用和材料價格已按_________的規定列入造價內，在施工過程中，如材料價格變動，按有關規定進行調整。

　　2.施工過程中，材料價格如有變動，不再調整。

　　第十二條　工程價款的支付和結算必須劃(匯)入乙方的開戶銀行：_________辦事處，帳號：_________。否則，由此所造成的一切后果均由甲方負責。乙方不得將工程款轉入第三方帳戶或挪作他用。

　　工程備料款和進度款按本款第_________項執行：

　　(一)按市建設銀行工程價款結算辦法的撥付規定辦理，即在合同簽訂_________天內，按總造價(當年計劃)的百分之_________預付備料款，進度款按工程進度百分之時付款百分之_________，工程進度百分之時付款百分之_________，工程進度百分之時再付百分之_________，其余工程進度款由預付備料款抵充，留下尾款百分之五待審定竣工結算后付清。

　　(二)工程款支付辦法：

　　1.合同簽訂七日內，甲方向乙方支付_________元備料款。

　　2.乙方完成進度達50%時，甲方再向乙方支付工程總造價的40%。

　　3.乙方完成進度達90%時，甲方再向乙方支付工程總造價的15%。其余款項在地下室施工到0.00時付清。

　　工程結算：乙方應在全部工程竣工驗收合格后_________天內提出竣工結算，送甲方和經辦銀行審核，甲方應在接到結算之日起_________天內提出意見，逾期視作同意，由經辦銀行劃帳，結算尾數。雙方對竣工結算確認后_________天內，應進行退補結算。

　　第十三條　甲方因生產或使用需要，確需變更設計時，應書面通知乙方，并提供由原設計單位出具的變更設計的技術資料，按規定辦理變更工程手續，簽訂補充協議或變更合同，造價按工程增減的規定進行調整和結算。

　　工程中途停建、緩建或由于設計變更以及設計錯誤造成的返工，甲方應采取措施彌補或減少損失，同時經有關部門審定后賠償乙方因此而造成的停工、窩工、返工、倒運、人員和機械設備調遷，材料和構件積壓的損失。

　　第十四條　工程交工驗收

　　1.工程交工驗收，應以施工圖紙及說明書、圖紙會審記錄、有關變更增減的書面文件、國家頒發的施工及驗收規范和質量檢驗標準為依據。

　　2.隱蔽工程在隱蔽前_________天，由乙方通知甲方到場檢查，甲方不按時到現場檢查的，乙方可自行檢查后隱蔽，并認真如實填寫隱蔽記錄，甲方應予承認。若事后甲方提出復查的，復查合格，所有費用和因此造成乙方的經濟損失，由甲方承擔，所耽誤的時間應順延工期;復查不合格，檢查費用由甲方承擔，乙方應負責無償返修。若乙方未通知甲方到場檢查，單方完成隱蔽工程的，甲方有權要求重新檢查，不論檢查結果是否合格，一切費用由乙方承擔。

　　3.工程(包括單項工程)竣工前五天，由乙方通知甲方組織有關單位進行驗收。驗收工作在工程竣工后_________天(單項工程七天)內進行，并應按期驗收完畢。工程質量及工程內容符合要求的，雙方在《竣工工程驗收證明書》上簽章，同時乙方將全部有效的技術檔案資料向甲方移交。如工程質量不合格或工程內容尚未完成者，由乙方在商定的期限內進行翻修或補建后，再進行驗收，直至達到符合標準和要求為止。并按最后驗收合格的日期作為竣工日期，由此支付的一切費用均由乙方負責。甲方逾期組織驗收的，除應向乙方償付違約金外，如果驗收合格的，按本款規定的驗收日期作為竣工日期;驗收不合格需翻修的，按實際逾期天數順延工期。工程(包括單項工程)未經驗收，甲方提前使用或擅自動用，因此而發生的質量或其它問題，由甲方承擔責任。

　　4.工程竣工后，應繪制竣工圖。工程變更不大的，由乙方在原施工圖上加上注明，提交甲方存檔。工程變更較大的，由乙方另繪竣工圖。

　　第十五條　獎勵

　　1.提前竣工或趕工獎勵：_________。

　　2.乙方按期竣工，并經工程質監部門和主管部門檢查鑒定或認可的優良級品工程的，甲方同意按工程總造價_________分之_________獎勵給乙方。

　　第十六條　違約責任

　　1.甲方逾期供應材料、設備或逾期履行第七條各項規定之一者，從逾期_________天次日起，除應負擔乙方的實際損失外，并按拖延天數順延工期。

　　2.甲方不按期撥付工程款，從超過_________天次日起，按拖欠數額，按照銀行有關延期付款的規定向乙方償付逾期付款違約金。同時，乙方有權停止施工，直至結清之日，停工期間的窩工和其它損失按實由甲方承擔，工期順延。

　　3.乙方逾期竣工，從逾期_________天次日起，每逾期一天，按工程總造價(單項工程按該項工程造價)的萬分之_________向甲方償付違約金。

　　4.甲方逾期組織驗收交工工程(包括單項工程)，乙方逾期提交竣工結算的，從逾期_________天次日起，每逾期一天按工程總造價(單項工程按該單項工程造價)的萬分之_________向對方償付違約。

　　5.一方逾期結清或退回工程尾款者，從逾期_________天次日起，按應結清或退回數額，比照銀行有關延期付款的規定，向對方償付逾期違約金。

　　第十七條　遇人力不可抗拒的災害損失，按本條第_________項處理：

　　1.報上級有關部門裁定。

　　2.工期順延。

　　第十八條　其它事項及補充條款

　　1.有關本工程的施工圖紙與說明書和會審記錄，以及圖表、資料，雙方進行的有關會議，洽談記錄，雙方協商同意并經雙方當事人簽證的有關修改設計的變更文件等，都是據以施工和交工驗收的技術資料，也是本合同的組成部分。

　　2.乙方應加強防火、防盜、治安、施工安全防護措施和加強對施工隊伍的管理，遵守和執行安全、文明和深夜施工等的規定。否則，導致造成的損失和有關部門按規定給予的處罰或追究賠償的經濟損失均由乙方負擔。

　　3.甲方無償提供乙方施工人員共_________人的住宿及生活用水、用電。

　　4.乙方施工用水用電按市有關規定，從結算款中扣除。

　　5.基坑開挖時，擋土樁間如有流砂或擋土樁位移超過規范偏差及漏水等影響地下室施工的情況，由乙方負責處理，因此發生的一切費用，由乙方承擔。措施費按_________元包死，如無上述情況，甲方照付上述措施費給乙方。　　本合同自簽訂之日起生效，到工程交工驗收和結清工程款之日自然失效。本合同正本二份，雙方各執一份;副本四份，雙方各執二份;送建委、雙方主管業務部門、經辦銀行、稅務局、工商局及有關單位各一份。

　　甲方(蓋章)：_________　　　　　　　　乙方(蓋章)：_________

　　住所：_________　　　　　　　　　　　　住所：_________

　　簽約代表(簽字)：_________　　　　　　簽約代表(簽字)：_________

　　電話：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________

　　傳真：_________　　　　　　　　　　　　傳真：_________

　　郵政編碼：_________　　　　　　　　　　郵政編碼：_________

　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日