糖尿病康復方案（通用5篇）

糖尿病康復方案 篇1

　　糖尿病是一種由胰島素失調而引起的內分泌代謝紊亂性疾病，目前醫學界對糖尿病的病因尚未完全闡明，它是一種終生性疾病。糖尿病已成為世界性公共衛生問題，久病可導致多系統損害，嚴重威脅人類健康。

　　近年來，糖尿病教育已被列為糖尿病治療的重要內容，有針對性地進行健康教育是適合老年糖尿病患者的自我醫療護理需求。降低糖尿病發病率的關鍵是保持健康的生活方式，而減少糖尿病并發癥的關鍵是嚴格控制血糖水平。為了提高糖尿病患者對糖尿病防治知識的`知曉，更好地指導他們采取健康的生活方式，特制訂此干預方案：

　　一、目標

　　（一）積極開展健康教育，提高糖尿病患者的糖尿病知曉率和行為改變率，增強糖尿病患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。

　　（二）提高醫務人員糖尿病防治理論和技能，加強糖尿病患者和高危人群的隨訪管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，降低糖尿病患者并發癥的發生率和死亡率。

　　二、糖尿病干預的主要內容

　　健康教育內容：

　　①糖尿病基礎知識的宣教：讓患者了解什么是糖尿病、導致糖尿病的患病因素、糖尿病容易導致哪些并發癥、戒煙限酒的必要性。

　　②了解糖尿病飲食治療的必要性：每日總熱量的攝入量、合理的膳食制度、定時定量、少食多餐，宜進食各種新鮮清淡蔬菜及豆類、低脂、富蛋白、適量纖維素的食物。

　　③強調運動療法的重要性。

　　④有針對性的進行心理疏導：控制不良情緒，增加其抗病的信心。

　　⑤低血糖和緊急并發癥的處理。

　　⑥對患者家屬的健康教育。

　　⑦掌握自我護理技能，包括血糖儀的自我檢測、胰島素注射方法。

　　三、干預效果評價

　　對干預前后的糖尿病患者分別進行一次糖尿病防治知識問卷調查，分析、評價干預前后高血壓患者的高血壓知曉率和行為改變率的變化。

糖尿病康復方案 篇2

　　全面推動以高血壓、糖尿病為重點的慢性病綜合防控是實施“健康株洲”建設的必然要求和重要舉措。全縣居民疾病譜調查結果顯示，我縣居民慢性病患病率達30.8%，其中18歲及以上居民高血壓、糖尿病患病率分別為27.2%和8.1%，慢性病已成為我縣居民最主要的健康威脅和疾病負擔。為切實做好高血壓、糖尿等重點慢性病防治工作，加快全縣慢性病綜合防控體系與工作機制建設，特制定本工作方案。

　　一、工作目標

　　（一）總體目標

　　全面建立高血壓、糖尿病等重點慢性病綜合防控服務體系和工作機制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預能力明顯增強，以家庭醫生簽約服務與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛生服務感受度顯著提升。

　　（二）具體指標

　　1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾病（含高血壓）、糖尿病導致的過早死亡率降低10%。

　　2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務率達到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務率達到90%；

　　3、20xx年，每個鄉鎮衛生院、經培訓合格且能較規范開展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫生分別不少于2名和1名。

　　二、目標人群

　　轄區內原發性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點關注35歲及以上常住居民。

　　三、主要任務

　　（一）高危人群和患者發現

　　1、高血壓高危人群和患者界定標準

　　（1）高血壓高危人群確定標準：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：

　　①正常高值血壓（收縮壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。

　　②超重或肥胖（體重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；

　　③高血壓家族史（一、二級親屬）；

　　④長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；

　　⑤長期膳食高鹽；

　　⑥男性≥55歲，更年期后的女性。

　　（2）高血壓的診斷標準：

　　①在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

　　②患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。

　　2、糖尿病高危人群和患者界定標準

　　（1）糖尿病高危人群確定標準：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：

　　①有糖耐量減低和/或空腹血糖受損者；

　　②有糖尿病家族史者（一級親屬）；

　　③肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）；

　　④有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史者；

　　⑤高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；

　　⑥高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；

　　⑦年齡45歲及以上者；

　　（2）糖尿病的診斷標準。

　　1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。

　　①隨機靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。

　　②空腹靜脈血糖檢測≥7.0mmol/L。空腹血糖指至少8h沒有進食熱量。

　　③葡萄糖負荷后2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。

　　2）無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。

　　3、發現途徑

　　（1）機會性篩查。通過日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫師入戶診療或隨訪時，識別高危人群，發現和確診患者。

　　（2）健康體檢。在各級醫療衛生機構開設的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來接受健康檢查（含預防性健康檢查）的居民必須常規開展血壓、血糖檢測項目，發現有血壓、血糖異常者，及時指導其進行高血壓、糖尿病診斷。

　　（3）重點人群篩查。在全縣各級各類醫療機構全面建立并有效實施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導其到專科門診進行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；對所有住院患者常規開展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。

　　4、登記與報告

　　（1）信息報告。在各級醫療衛生機構（含各級各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機構內診斷發現的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預防控制中心，疾病預防控制中心將電子信息按現住址分發至各基層醫療衛生機構用于患者信息核對和追蹤管理。患者的電子信息具有隱私性和保密性，未經授權不得用于患者管理以外的翻閱和利用。

　　（2）建檔立卡。基層醫療衛生機構應對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，填寫《株洲市社區高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應及時做進一步確診或轉至上級醫院進行檢查確診。對各種途徑發現的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應按照基本公共衛生服務項目要求建立居民健康檔案，進行隨訪評估和分類干預。

　　（二）健康管理

　　1、患者隨訪管理。基層醫療衛生機構要根據高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過門診、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛生服務規范（第三版）”要求開展患者隨訪管理。

　　根據患者臨床評估和危險因素，制定個體化干預方案，隨訪時開具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務記錄”；及時掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時間和原因，分類存放檔案。對隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪服務記錄中填寫控制效果等級。對符合轉診指征（見附件5-1，5-2）的患者及時轉診。

　　2、實施簽約服務制度。依托（縣域）醫療中心，在基層醫療衛生機構組建由專科醫師、全科醫生、公衛醫生為主體的“1+1+1”居民簽約服務專業團隊，制定居民家庭醫生簽約服務工作規范，明確服務內容和工作流程；以轄區居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實施居民家庭醫生簽約服務制度，有效提供患者自我管理技術、就醫及用藥指導、就診及轉診綠色通道等套餐式健康管理與服務。到20xx年底，患者簽約率達到60%以上，到20xx年，患者簽約率達到90%以上。探索在各級醫療機構健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個性化的健康服務，并與基層醫療衛生機構實施居民家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目有機銜接。

　　要推進縣級醫院與基層醫療機構、全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同，面向區域共同提供家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約任務職責要進一步落實縣公立醫院、專科醫院、婦幼保健醫院，以醫聯體等為載體，激勵這些機構的在職醫生下沉到基層多點執業，主動參加簽約服務。

　　在大力推進高血壓、糖尿病患者簽約服務制度的基礎上，以縱向醫聯體、醫共體為載體，全面推動高血壓、糖尿病分級診療制度建設，包括構建功能定位明確的縣級醫療中心（含中醫）、基層醫療衛生機構高血壓、糖尿病診療服務體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉診技術規范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

　　3、推行患者自我管理。有機銜接居民家庭醫生簽約服務制度，在家庭醫生（簽約服務專業團隊）的指導與組織下，在轄區高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統化、規范化的患者自我管理技術，指導村衛生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發自身責任和潛能，建立患者尤其是康復者在高血壓、糖尿病防治經驗分享機制，有效地幫助患者及高危人群進行血壓血糖控制、預防和控制并發癥，改變其行為生活方式，進而緩解臨床壓力，增強患者戰勝疾病的自信心，提高生活質量。

　　（三）綜合干預

　　1、健康教育。建設健康教育陣地。在縣級媒體開設健康教育專題欄目，在各級各類學校（含托幼機構）、縣級黨校、勞務技能培訓班常規開設健康教育課程，在行政機關、企事業單位道德講堂開設健康教育大課堂，在居民（村民）活動中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開展群體性健康教育。

　　縣疾控健康教育科實施核心健康信息發布制度，組織并指導各級各類機構利用健康教育陣地開展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導居民形成健康生活方式。強化醫療衛生機構健康教育主導作用。各級各類醫療衛生機構必須發揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規醫療規范內容并貫穿至整個診療行為中；在級醫院及基層醫療衛生機構全面建立健康教育處方制度，醫生對高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環節必須開具針對性的健康教育處方；基層醫療機構要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛生服務重要內容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設置咨詢室、標語、櫥窗、板報、專欄、播放錄像、張貼或發放健康教育材料等），對轄區居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。

　　2、危險因素控制。各級醫療衛生機構對高危人群和患者進行戒煙限酒、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導服務，給予有針對性的生活方式指導（參見附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預》）。縣疾控中心要指導并組織基層醫療衛生機構對高血壓、糖尿病高危人群定期進行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（OGTTA）。

　　3、支持性環境建設。以全民健康生活方式行動為抓手，推進健康步道、健康小屋等支持性環境建設、開展健康家庭（單位、學校、食堂、餐廳/酒店）創建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數量不少于3個，健康單位、學校、食堂/酒店每類不少于10個，開展健康家庭活動的健康社區不少于30%。

　　（四）統籌開展其他重點慢性病干預

　　1、組織開展慢性病監測

　　全面開展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農村婦女兩癌）等重點慢性病和死因監測，加強監測信息分析與利用，及時了解完整、準確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點慢性疾病發病情況，動態分析慢性病的變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學依據。

　　2、組織開展重點專項

　　（1）農村婦女兩癌篩查和干預。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預率，提高廣大婦女健康保健意識，維護人民群眾健康權益。

　　（2）結核病早診、早治、篩查信息網絡直報。建立定點醫院（株洲縣第一人民醫院）、縣疾控中心、鄉鎮衛生院、村衛生室上下聯動的結核病綜合防控體系，加大患者發現力度，提供規范化的患者管理服務，提高結核病患者的治療依從性。

　　（3）嚴重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛生計生、公安、民政、司法、殘聯等多部門參與的精神衛生綜合管理領導小組。依托精神衛生專業機構和基層醫療衛生機構，做好嚴重精神障礙患者線索調查、診斷、報告、治療和管理，落實分片包干和基本公共衛生服務，切實提高全縣嚴重精神障礙患者的規范管理率和服藥率。

　　四、保障措施

　　（一）組織領導。縣衛生和計劃生育局成立由王宇平局長為組長，分管基本公衛、醫政的王松良副局長為副組長，相關科室負責人為成員的防控領導小組，負責防控工作的組織、實施和協調。工作辦公室設在縣衛計局公衛股，由分管公衛的副局長王松良兼任辦公室主任，公衛股股長李志娜為副主任，負責日常工作協調調度、組織督導考核與評價。

　　（二）技術保障

　　1、在縣人民醫院、中醫院分別設立高血壓、糖尿病的臨床指導中心和中醫臨床指導中心，承擔轄區范圍內基層醫療機構的培訓和業務指導。要求每年培訓人員不少于150人次；臨床中心業務指導每年覆蓋率達100%，臨床指導中心業務指導每年鄉鎮覆蓋達100%。

　　2、縣疾病預防控制中心必須設置慢性病防治科，專職負責高血壓、糖尿病防控的技術指導和業務管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛生醫師、臨床醫師組成的縣級健康管理講師團，負責集中和巡回講座、高危因素干預及患者自我管理技術培訓，要求每年培訓不少于2次，培訓人數不少于150人。

　　（三）經費保障。縣衛生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門重視和支持，對落實高血壓、糖尿病綜合防治各項任務提供專項經費支持。

　　（四）宣傳發動。各醫療單位要大力開展對實施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門、各級各類醫療衛生機構、社會各界了解高血壓、糖尿病等重點慢性病危害的嚴重性和推進綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會層面形成廣泛共識，促進政府主導、部門協同、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會氛圍的形成。

　　五、考核評估

　　縣衛計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫改和衛生計生重點工作任務，實施績效管理。縣疾病預防控制中心、鄉鎮衛生院、縣級醫療機構要制定工作制度、運行流程和質量控制程序，進行內部考核與評估。縣衛計局每年至少組織2次督導、考核評估，并及時上報與反饋考核評估報告。

糖尿病康復方案 篇3

　　為貫徹落實《關于印發<“健康呼和浩特20xx”實施方案>的通知》（呼黨發〔20xx〕14號）精神，推動《關于印發健康內蒙古行動20xx年工作要點的通知》（內健推委發〔20xx〕2號）任務落實，推進20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。

　　一、指導思想

　　堅持以人民為中心的發展思想，堅持改革創新，貫徹新時代衛生與健康工作方針，強化政府、社會、個人責任，加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導群眾建立正確健康觀，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康呼和浩特奠定堅實基礎。

　　二、目標任務

　　到20__年，健康促進政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點人群、重點地區防治措施不斷加強，規范化診療水平穩步提高，致殘和死亡風險逐步降低，重點人群健康狀況顯著改善。

　　到2030年，全市居民糖尿病素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務能力持續提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進入高收入國家行列，健康公平基本實現，實現健康呼和浩特有關目標。

　　三、主要指標

　　1、到20__年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率持續提高。

　　2、倡導健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。

　　四、任務措施

　　1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛生城鎮創建，推進健康城市、健康鄉鎮（街道）、村（居)委會建設，并建成一批示范旗縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居)委會，開展全民運動健身模范旗縣（區）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。

　　2、各級黨委政府推進慢性病的綜合防控，積極推進慢病示范區建設工作，在全市已建成的9個自治區級慢病示范區的基礎上，積極申報國家級慢病示范區申請建設工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。

　　3、基層醫療衛生機構為轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規范的健康管理服務，根據《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，建議科學運動，戒煙限酒，遵循醫囑用藥，定期進行體檢和并發癥檢查。依托轄區人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率。

　　4、基層醫療衛生機構促進基層糖尿病及并發癥評估及篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病及其并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。

　　5、依托區域全民健康信息平臺，推進“互聯網+公共衛生”服務充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，促進信息來源統一，數據一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫生互動，加強衛生健康、合理飲食的宣傳指導，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應用。

　　6、呼和浩特市衛生健康委負責制訂糖尿病中（蒙）西醫結合診療指南或專家共識，并開展試點試用。

　　7、各級衛生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開展聯合國糖尿病日主題宣傳活動。

　　8、各級體育局、衛生健康委倡導科學運動。倡導群眾糖尿病患者遵守科學的運動促進健康指導方法并及時做出必要的調整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重糖尿病并發癥時，不宜采取運動療法。

　　五、保障措施

　　1、健康呼和浩特行動推進委員會負責《健康呼和浩特行動》的組織實施，統籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協調全局性工作，指導各旗縣區根據本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點并協調落實，組織開展行動監測評估和考核評價。

　　2、專項行動工作組負責推動落實有關任務。各相關部門通力合作、各負其責。

　　3、各旗縣區將落實本行動納入重要議事日程，健全領導體制和工作機制，針對本地區威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現。

　　4、監測評估工作由推進委員會統籌領導，各專項行動工作組負責具體組織實施。在推進委員會的領導下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標指標和行動舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，對主要倡導性指標和預期性指標、重點任務的實施進度和效果進行年度監測評估。

　　六、考核評估

　　按照健康內蒙古行動推進委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據監測情況每年形成各專項行動實施進展專題報告，推進委員會辦公室形成總體監測評估報告，經推進委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關部門和各旗縣區黨委、政府。

糖尿病康復方案 篇4

　　一、活動主題

　　11月14日是第xx屆“聯結國糖尿病日”

　　二、活動目的

　　我院為呼應衛生部告訴，在11月14日第六個個聯結國糖尿病日行將到來之時，我院踴躍參與到糖尿病治理工作中來，為進步公眾自動防控糖尿病等慢性病的認識，喚起全社會對糖尿病人群的注重，盲目養成良好的瘦弱行為和生活形式，降低糖尿病發生危險，縮小和延緩糖尿病并發癥的發生，進步瘦弱程度。

　　三、活動時間

　　11月14日

　　四、活動地點：

　　襄州區人民醫院門口

　　五、活動內容

　　(1)免費為糖尿病患者體檢

　　(2)隨訪在本醫院注銷有過糖尿病史的患者

　　(3)設立糖尿病咨詢活動服務臺

　　(4)無關糖尿病的宣傳海報

　　(5)組織轄區居民參加糖尿病免費普查活動(可以安排一周時間進行普查)。

　　1、普查人群：

　　(1)三高人群(高血壓、高血脂、高血糖)

　　(2)有糖尿病家族史

　　(3)45歲以上人群瘦削人群

　　2、普查項目：隨機血糖、尿微量白蛋白、糖耐量檢查、尿常規、血壓、身體指數(BMI)、視力檢測、心電圖

　　3、普查地點：襄州區人民醫院

　　4、海報內容：《意識糖尿病》、《糖尿病飲食誤區》、《糖尿病營養指點》《糖尿病與瘦削》《糖尿病與高血壓、高血脂》《糖尿病患者的運動治療》《糖尿病足的家庭防護》《低血糖如何正確應答》《糖尿病口服藥物治療準則及用法》《糖尿病的胰島素理念》等。

　　六、組織機構與人員安排

　　本次活動由我院醫務科組織實施，動員全院人員參與，成立“糖尿病日”宣傳活動領導小組，人員組成及分工如下：

　　略

糖尿病康復方案 篇5

　　為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務工作，按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求，結合我縣實際，特制定本方案。

　　一、2型糖尿病患者健康管理要求

　　組建家庭醫生簽約服務團隊，做到應簽盡簽、簽約一人、履約一人，真實一人。嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》中關于糖尿病患者健康管理服務規范的要求，為轄區內35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病至少開展 1 次規范化的健康體檢和 4 次（每季度一次）隨訪管理服務，特殊情況時如季度隨訪患者空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）藥物不良反應時要在兩周內再進行一次隨訪，所有服務均要做好記錄，服務信息應及時錄入“全民健康信息平臺”。

　　二、項目進度、購買服務與質量控制

　　（一）進度安排

　　建檔 2 型糖尿病患者的隨訪服務按季度按要求規范完成；健康體檢第一季度達到年度任務的 40%以上，第二季度達到70%以上，第三季度達到 95%以上，11 月底前完成年度任務。

　　（二）購買服務的主體和內容

　　依據《財政部 國家衛生健康委 國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于印發基本公共衛生服務等 5 項補助資金的管理辦法的通知》(財社〔20xx〕113 號)文件精神，向鄉村醫療衛生機構購買糖尿病患者篩查、隨訪評估和分類干預、健康體檢服務，向縣級衛生健康機構購買患者自助健康管理服務。

　　在規范管理糖尿病患者過程中，各村（社區）至少要成立一個15～20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，指定 1名醫護人員作為技術指導，從患者中選出組長和副組長，每月開展1次小組活動，自我管理支持性材料從隨訪指導項目中列支。

　　（三）質量控制

　　1、2 型糖尿病患者規范管理率達到 60%以上。

　　2 型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內估算轄區 2 型糖尿病患者目標人群數×100％。

　　2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。

　　血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數/年內已管理的2 型糖尿病患者人數×100％。

　　3、血糖檢測結果符合率達到 95%。

　　血糖檢測結果符合率=檢測結果一致人數/現場抽取村級檢測結果人數×100%。

　　4、糖尿病患者自我管理小組覆蓋率達到 100%

　　糖尿病患者自我管理小組覆蓋率=已建糖尿病患者自我管理小組村（社區）數/轄區村（社區）數。

　　5、糖尿病患者自我管理小組正常運轉率達到 50%及以上。

　　糖尿病患者自我管理小組正常運轉率=糖尿病患者自我管理小組按要求正常運轉數/ 已建糖尿病患者自我管理小組數。

　　三、服務內容

　　(一)篩查

　　各鄉鎮衛生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對篩查發現的空腹血糖值異常人員，進行針對性的處置，及時發現2型糖尿病患者。

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

　　(二)隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

　　(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測量體重，計算體質指數(BMI)，檢查足背動脈搏動。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　(三)分類干預

　　(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.ommol/l )，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪。

　　(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

　　(3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　(4)對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　(四)健康體檢

　　對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　四、工作要求

　　(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

　　(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

　　(四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

　　(五)加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。

　　(六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

　　五、執行時間

　　20xx年1月1日至20xx年12月31日。

　　六、績效評價

　　由縣衛生健康委組織項目績效評價工作，工作經費按照工作量、工分值、績效評價結果綜合撥付。