個(gè)人遺囑分配公證書（通用21篇）

個(gè)人遺囑分配公證書 篇1

　　立遺囑人：姓名 ，性別 ，民族 ，住址： 省 市 區(qū) 路 小區(qū) 號(hào)樓 單元 室,身份證號(hào)： .

　　我叫 ，因本人年老體弱，日感不支。為妥善處理好我去世后的財(cái)產(chǎn)問題，防止家庭糾紛，特立本遺囑：

　　在我去世后，位于 市 小區(qū) 樓 單元 室房屋中屬于我的產(chǎn)權(quán)部分(或相關(guān)權(quán)利)由我的 繼承(非法定繼承人可表述為遺贈(zèng)給 所有)。本人聲明，上述房屋產(chǎn)權(quán)屬我和妻子 共同所有，如我處分了不屬于我個(gè)人的財(cái)產(chǎn)或無完全處分權(quán)的財(cái)產(chǎn)，遺囑處分的部分無效，其余部分仍按本遺囑執(zhí)行。

　　本遺囑生效后， 應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定，清償被繼承人依法應(yīng)當(dāng)繳納的稅款和債務(wù)。

　　本遺囑是我本人的真實(shí)意思表示，是在沒有任何脅迫和欺詐的情況下設(shè)定的。立遺囑時(shí)，本人意識(shí)清楚，已完全知道了立本遺囑的法律意義和后果。

　　本遺囑經(jīng)我本人簽字、捺指印并經(jīng)公證;遺囑一式三份，本人二份，公證處一份。

　　立遺囑人(簽名、捺指印)

　　設(shè)定時(shí)間： 年 月 日

　　設(shè)定地點(diǎn)： 省 市公證處

個(gè)人遺囑分配公證書 篇2

　　ХХ字第ХХ號(hào)

　　茲證明ХХХХ（招標(biāo)單位全稱）于ХХ年Х月Х日在ХХ（地點(diǎn)）對(duì)ХХХХ（招標(biāo)項(xiàng)目名稱）舉行了公開招標(biāo)，ХХ、ХХ、ХХ（投標(biāo)單位全稱）參加了投標(biāo)，ХХХХ（中標(biāo)單位全稱）中標(biāo)（或全部投標(biāo)單位均未中標(biāo)）。

　　經(jīng)審查和現(xiàn)場監(jiān)督，招標(biāo)項(xiàng)目與招標(biāo)活動(dòng)已獲主管部門批準(zhǔn)。招標(biāo)方與投標(biāo)方ХХХ、ХХХ、ХХ（投標(biāo)單位全稱）均具有合法的招標(biāo)、投標(biāo)資格[或增加：ХХХХ（投標(biāo)單位全稱）因ХХХХ（原因），不具有投標(biāo)資格]，招標(biāo)文件合法，投標(biāo)方ХХХ、ХХХ、ХХ（投標(biāo)單位全稱）所投標(biāo)書均符合招標(biāo)文件的規(guī)定，為有效標(biāo)書[或增加：ХХХХ（投標(biāo)單位全稱）所投標(biāo)書，因ХХХХ（原因）無效]，整個(gè)過程的招標(biāo)、投標(biāo)、開標(biāo)、評(píng)標(biāo)、定標(biāo)活動(dòng)均符合《ХХХХ》（相應(yīng)的法律、法規(guī)、規(guī)章）和招標(biāo)文件的規(guī)定，招標(biāo)結(jié)果合法、有效。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處

　　公證員（簽名）

　　ХХ年Х月Х日

　　《招標(biāo)公證書》

個(gè)人遺囑分配公證書 篇3

　　字第 號(hào)

　　根據(jù) 單位證明(或經(jīng)調(diào)查)，茲證明 (男或女，現(xiàn)住 省 市 街 號(hào))至 年 月 日(單位出具的證明或公證處查證的時(shí)間)未曾登記結(jié)婚。 的父親是 ， 的母親是 。

　　中華人民共和國 省 市(縣)

　　ХХ年Х月Х日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇4

　　公證書-__________字第__________號(hào)-

　　申請(qǐng)人：_________________基本情況注：_________________法定代理人(基本情況)被繼承人：_________________基本情況

　　公證事項(xiàng)：_________________繼承權(quán)證詞內(nèi)容

　　一、必備要素

　　(一)繼承人姓名、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)事項(xiàng)。

　　(二)當(dāng)事人提供的證明材料

　　(三)公證機(jī)構(gòu)向當(dāng)事人告知了繼承權(quán)公證的法律意義和可能產(chǎn)生的法律后果。(四)公證機(jī)構(gòu)查明(審查核實(shí))的事實(shí)，包括：_________________

　　1.被繼承人的死亡時(shí)間、地點(diǎn)。2.繼承人申請(qǐng)繼承被繼承人的遺產(chǎn)的情況[注5]3.經(jīng)向所有繼承人核實(shí)，被繼承人生前是否立有遺囑、遺贈(zèng)扶養(yǎng)協(xié)議[注6]4.被繼承人的全體繼承人，有無死亡的繼承人;繼承人

　　與被繼承人的親屬關(guān)系;代位繼承情況及其他繼承人

個(gè)人遺囑分配公證書 篇5

　　ХХ字第ХХ號(hào)

　　經(jīng)查ХХ省ХХ市（縣）地方檔案，茲證明至今未發(fā)現(xiàn)ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХХХ）于ХХ年Х月Х日以前（或至ХХ年Х月Х日）在中國居住期間是否受過刑事處分的檔案記載。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處

　　公證員（簽名）

　　ХХ年Х月Х日

　　注：1、本證明適用于向美國申請(qǐng)定居使用。

　　2、必要時(shí)按要求還可同時(shí)再出具有兩個(gè)證明人的〈聲明書〉

　　《查無檔案記載公證書（2）》

個(gè)人遺囑分配公證書 篇6

　　1.格式　遺囑公證書

　　（　　）××字第號(hào)

　　茲證明（應(yīng)寫明姓名、性別、出生年月日和現(xiàn)住址）于×年×月×日在

　　（地點(diǎn)或者公證處），在我和（可以是其他公證員，也可以是見證人）

　　的面前，立下了前面的遺囑，并在遺囑上簽名（或者蓋章）。

　　經(jīng)查，遺囑人的行為和遺囑的內(nèi)容符合《民法典》第16條的

　　規(guī)定，是合法有效的。

　　中華人民共和國××市（縣）公證處

　　公證員：（簽名）

　　×年×月×日

　　2.說明

　　遺囑是公民生前處理自己所有的財(cái)產(chǎn)及其他事務(wù)，并在其死后發(fā)生法律效力的

　　行為。遺囑公證是公證機(jī)關(guān)根據(jù)遺囑人的申請(qǐng)，依法證明其立遺囑的行為真實(shí)、合

　　法的行為。經(jīng)過公證的遺囑一般不得變更或者撤銷。如果有幾份遺囑同時(shí)存在，以

　　最后的公證遺囑為準(zhǔn)。辦理遺囑公證應(yīng)當(dāng)注意的問題：

　　（1）遺囑是立遺囑人單方的法律行為，因此，必須由立遺囑人親自到公證處

　　辦理。無行為能力人不能立遺囑；限制行為能力人必須經(jīng)法定代理人同意并與其能

　　力相適應(yīng)的情況下所做出的遺囑行為才是有效的。

　　（2）立遺囑人應(yīng)當(dāng)?shù)竭z囑行為發(fā)生地或者遺囑人住所地的公證處辦理公證。

　　遺囑人所處分的財(cái)產(chǎn)必須為遺囑人所有，其財(cái)產(chǎn)的范圍包括動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)和其他有

　　價(jià)證券。立遺囑人可以要求見證人在場見證。

　　（3）申請(qǐng)遺囑公證人應(yīng)當(dāng)提交的文件包括：①立遺囑人的身份證明，如身份

　　證、戶口簿等；②立遺囑人處分的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)的證明；③遺囑的草稿等。

　　（4）公證機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為遺囑人的遺囑內(nèi)容保密。　

個(gè)人遺囑分配公證書 篇7

　　__________字第__________號(hào)

　　茲證明__________(男或女，_____________年_____月_____日出生)與_______________(女，_____________年_____月_____日出生)于_____________年_____月_____日在__________省__________縣__________鄉(xiāng)登記結(jié)婚，于_______________年_____月_____日在__________省__________市_____________(婚姻登記機(jī)關(guān)名稱)登記(或經(jīng)__________人民法院判決)離婚。其妻關(guān)系關(guān)該日起終止。

　　中華人民共和國__________省__________市公證處

　　公證員(簽名)：______________

　　_____________年_____月_____日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇8

　　茲證明________________(男，_______________年_______________月_______________日出生)與_______________(女，_______________年_______________月_______________日出生)于_______________年_______________月_______________日在_______________(地點(diǎn))登記，于_______________年_______________月_______________日在_______________(原婚姻登記機(jī)關(guān)名稱，或者經(jīng)人民法院判決)離婚。其夫妻關(guān)系自該日終止(登記離婚之日或者判決之日)。

個(gè)人遺囑分配公證書 篇9

　　(_______________)______字第______號(hào)

　　繼承人：_____________，男，___________年___________月___________日出生，現(xiàn)住___________省___________市___________街___________號(hào)。

　　被繼承人：_____________，女，生前住___________省___________市___________街___________號(hào)。

　　查___________于___________年___________月___________日___________在___________(地名)死亡，死亡后在___________(地名)留有遺產(chǎn)。死者生前立有遺囑。根據(jù)遺囑，死者_(dá)__________的遺產(chǎn)應(yīng)由___________繼承。

　　中華人民共和國______省______(市)公證處

　　公證員：__________________(簽名章或簽名)

　　_________________年_____________月_____________日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇10

　　字ХХ第ХХ號(hào)

　　茲證明遺贈(zèng)人ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號(hào)）與扶養(yǎng)人ХХХХ（單位全稱）的法定代表人（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號(hào)）于ХХ年Х月Х日自愿簽定了前面的《遺贈(zèng)扶養(yǎng)協(xié)議》，并在我的面前，在前面的協(xié)議上簽名（蓋章）。

　　ХХ與ХХ（單位名稱）的代表人ХХ簽定上述協(xié)議的行為符合《中華人民共和國民法典》第五十五條和《中華人民共和國民法典》的規(guī)定。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處

　　《遺贈(zèng)扶養(yǎng)協(xié)議公證書（1）》

個(gè)人遺囑分配公證書 篇11

　　ХХ字第ХХ號(hào)

　　茲證明贈(zèng)與人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）與受贈(zèng)人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）于ХХ年Х月Х日來到我處（或在ХХ地），自愿簽訂前面的〈贈(zèng)與合同〉，并在我的面前，在該合同上簽名（蓋章或按手印）。ХХХ與ХХХ簽訂上述〈贈(zèng)與合同〉行為符合〈中華人民共和國民法典〉第五十五條的規(guī)定。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處

　　公證員（簽名）

　　ХХ年Х月Х日

　　《贈(zèng)與合同公證書》

個(gè)人遺囑分配公證書 篇12

　　立遺囑人：_________身份證號(hào)：_________住址：_________

　　為了防止遺產(chǎn)繼承糾紛，特立本遺囑如下：_________

　　我無子女，無近親，近期來_______________的病情又轉(zhuǎn)重，我的生活全靠鄰居____照料。長期以來我與______誼甚篤，對(duì)于他的悉心照顧我十分感激。我決定，在我去世以后，將我個(gè)人財(cái)產(chǎn)，計(jì)舊床____張，方桌____個(gè)，木凳____個(gè)，半導(dǎo)體收音機(jī)____臺(tái)，雙鈴馬蹄鐘____個(gè)，吉他撥片_____塊，零星家庭用具若干，書籍____架，都無償?shù)刭?zèng)與_____所有。我的后事，也煩____料理。我生前和幾個(gè)女人之間糾結(jié)曖昧的關(guān)系，請(qǐng)單位黨組織考慮死者的尊嚴(yán)和生者的權(quán)利，不要再查。我的未竟詩歌小說可以整理發(fā)表。書信及日記，切勿發(fā)表。特此遣囑為證。

　　立遺囑人：______________

　　證明人(簽名)：_________

　　代書人(簽名)：_________

　　日期：__________________

個(gè)人遺囑分配公證書 篇13

　　立遺囑人：

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　為了防止遺產(chǎn)繼承糾紛，特立本遺囑如下：

　　我無子女，無近親，近期來_____的病情又轉(zhuǎn)重，我的生活全靠鄰居____照料。

　　長期以來我與______誼甚篤，對(duì)于他的悉心照顧我十分感激。

　　我決定，在我去世以后，將我個(gè)人財(cái)產(chǎn)，計(jì)舊床____張，方桌____個(gè)，木凳____個(gè)，半導(dǎo)體收音機(jī)____臺(tái)，雙鈴馬蹄鐘____個(gè)，吉他撥片_____塊，零星家庭用具若干，書籍____架，都無償?shù)刭?zèng)與_____所有。

　　我的后事，也煩—____料理。

　　我生前和幾個(gè)女人之間糾結(jié)曖昧的關(guān)系，請(qǐng)單位黨組織考慮死者的尊嚴(yán)和生者的權(quán)利，不要再查。

　　我的未竟詩歌小說可以整理發(fā)表。

　　書信及日記，切勿發(fā)表。

　　特此遣囑為證。

　　立遺囑人：

　　證明人(簽名蓋章)：

　　代書人(簽名蓋章)：

　　日期：

個(gè)人遺囑分配公證書 篇14

　　甲方(遺贈(zèng)人)：______________

　　乙方(受贈(zèng)人)：______________

　　甲乙雙方就遺贈(zèng)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方所有的_______________，在甲方死亡后贈(zèng)送給乙方。其所有權(quán)的證明為：

　　二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費(fèi)_______________元，醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)_______________元(可以約定其他費(fèi)用)。

　　三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈(zèng)與財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈(zèng)，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

　　四、甲方應(yīng)負(fù)對(duì)遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈(zèng)的財(cái)產(chǎn)。如果甲方故意將財(cái)產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

　　五、乙方應(yīng)當(dāng)按時(shí)給付甲方費(fèi)用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個(gè)月不給付費(fèi)用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

　　六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______________乙方：_____________

　　__________年__________月__________日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇15

　　茲證明______于________年__月__日來到我處(或在____地)，并在我的面前，在前面的贈(zèng)與書上簽名(或蓋章或捺指紋)。______的贈(zèng)與行為符合《中華人民共和國民法典》第五十五條的規(guī)定。

　　中華人民共和國__省__市(縣)公證處

　　公證員

　　________年__月__日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇16

　　贈(zèng)與合同公證書

　　( ) 字第 號(hào)

　　茲證明贈(zèng)與人_______ 與受贈(zèng)人_________ 于________ 年__________ 月___________ 日來我處，在我面前，(或在___________ 地)，自愿簽定前面的《贈(zèng)與合同》，并在我的面前，在該合同上簽名(或蓋章或蓋手印)。 _________與______________ 簽定上述《贈(zèng)與合同》行為符合《中華人民共和國民法典》的規(guī)定。

　　中華人民共和國___ 省____ 市(縣)公證處

　　公 證 員 ： ____

　　____年___月___日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇17

　　聲明人：_____________，男/女，_年_月_日出生，現(xiàn)住_______________，身份證編號(hào)________________本人是被繼承人__________的。被繼承人___________于______年______月______日在__________市因__________去世。死亡后在___________遺留有________________。根據(jù)《中華人民共和國民法典》的規(guī)定，我是他的法定繼承人之一，但本人經(jīng)慎重考慮后決定：

　　完全自愿放棄對(duì)上述財(cái)產(chǎn)中屬于遺產(chǎn)的繼承，今后決不反悔。

　　聲明人：__________________

　　____________年______月______日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇18

　　甲方：__________ ，____族， ________年 ________月 ________日生，身份證號(hào)碼：__________ ，聯(lián)系電話：__________ 。

　　乙方：__________ ，____族， ________年 ________月 ________日生，身份證號(hào)碼：__________ ，聯(lián)系電話：__________ 。

　　甲乙雙方經(jīng)過長時(shí)間的戀愛，雙方均有了較深的了解，且感情日益穩(wěn)固，于 ________年 ________月 ________日在 省(直轄市/自治區(qū)) 市 區(qū)(縣)人民政府民政部門辦理的結(jié)婚登記手續(xù)(結(jié)婚登記證號(hào)為：__________ )。自結(jié)婚登記以來，甲乙雙方夫妻感情發(fā)展良好，但為防止可能出現(xiàn)的夫妻財(cái)產(chǎn)關(guān)系糾紛，現(xiàn)雙方經(jīng)過理智、平等地協(xié)商，自愿就夫妻雙方的共同財(cái)產(chǎn)達(dá)成如下協(xié)議：__________

　　一、訂約依據(jù)：__________

　　甲乙雙方簽定本協(xié)議，其依據(jù)為我國《民法典》和《婦女兒童權(quán)益保障法》相關(guān)法律之規(guī)定。

　　二、甲乙雙方的婚后共同財(cái)產(chǎn)：

　　房屋：坐落于__________市__________區(qū)__________路 __________號(hào)，建筑面積為 _____平方米的居住房一套 為甲乙雙方婚后共同出資購買，共同還貸，現(xiàn)登記在甲方名下，甲乙雙方協(xié)商一致，房屋產(chǎn)權(quán)共有，甲乙雙方各占50%，待該房產(chǎn)貸款還清后，可以辦理變更登記時(shí)甲方須協(xié)助乙方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記，將房產(chǎn)登記在甲乙雙方名下，房產(chǎn)各占50%。

　　三、損害賠償責(zé)任：

　　經(jīng)過甲乙雙方共同協(xié)商，因本合同第二條所列情況發(fā)生，甲方?jīng)]有協(xié)助乙方辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更，甲方需承擔(dān)違約責(zé)任，違約金為房產(chǎn)市值的20%。

　　四、文本條款

　　本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各持一份，并自愿決定是否提交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，三份協(xié)議具有同等效力，在雙方簽字或蓋章后生效。婚姻登記機(jī)關(guān)存檔協(xié)議，辦理相應(yīng)手續(xù)金具備備案性質(zhì)。

　　甲 方：__________ 乙 方：__________

　　身份證號(hào)：__________ 身份證號(hào)：__________

　　聯(lián)系方式：__________ 聯(lián)系方式：__________

　　簽約日期：__________ 簽約日期：__________

個(gè)人遺囑分配公證書 篇19

　　委托/法定代理人：_________________

　　公證事項(xiàng)：_________________繼承房產(chǎn)和銀行存款

　　當(dāng)事人[被繼承人配偶姓名]、[被繼承人父親姓名]、[被繼承人母親姓名]、[被繼承人長女姓名]、[被繼承人次女姓名]、被[被繼承人長子姓名]、[被繼承人次子姓名]因繼承被繼承人[被繼承人姓名]的遺產(chǎn)，于[受理日期]向本處提出公證申請(qǐng)，并主要提供了以下證明材料：_________________

　　一、**醫(yī)院出具的被繼承人[被繼承人姓名]的《死亡證明》一份，證明[被繼承人姓名]于[死亡日期]因[死亡原因]在[死亡地點(diǎn)]死亡。

　　二、棗莊市公安局__________派出所出具的《銷戶報(bào)告單》一份，證明被繼承人姓名的戶口于__________年__________月__________日因死亡被注銷。

個(gè)人遺囑分配公證書 篇20

　　聲明人：___________，男/女，_______年______月_________日出生，現(xiàn)住_______________，身份證編號(hào)________________

　　本人是被繼承人__________的。被繼承人___________于______年______月______日在__________市因__________去世。

　　死亡后在___________遺留有________________。

　　根據(jù)《中華人民共和國民法典》的規(guī)定，我是他的法定繼承人之一，但本人經(jīng)慎重考慮后決定：

　　完全自愿放棄對(duì)上述財(cái)產(chǎn)中屬于遺產(chǎn)的繼承，今后決不反悔。

　　聲明人：____________

　　_____年______月______日

　　公證人：_______________

　　_____年______月______日

個(gè)人遺囑分配公證書 篇21

　　(________)________號(hào)

　　申請(qǐng)人：_________________，男，________年____月____日出生，公民身份號(hào)：________________________，現(xiàn)住________________________。

　　被繼承人：_______________，男，________年____月____日出生，生前住________________________________。

　　公證事項(xiàng)：遺囑繼承權(quán)

　　申請(qǐng)人________因繼承被繼承人________的遺產(chǎn)，于________年____月____日持(________)焦順證民字第________號(hào)公證書向我處申請(qǐng)辦理遺囑繼承權(quán)公證。

　　根據(jù)《中華人民共和國公證法》的規(guī)定，我處對(duì)申請(qǐng)人提交的權(quán)利證明及相關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行了審查核實(shí)，并對(duì)申請(qǐng)人及有關(guān)人員進(jìn)行了詢問，現(xiàn)查明如下事實(shí)：

　　一、被繼承人________于________年____月____日因病在________死亡。

　　二、被繼承人________生前未與他人簽訂遺贈(zèng)撫養(yǎng)協(xié)議。但，________生前在我處立有公證遺囑(公證書編號(hào)：_________________號(hào))。________的其他繼承人對(duì)該公證遺囑均無疑義。

　　三、被繼承人________在遺囑中將其與妻子________共有的座落在____________號(hào)的房產(chǎn)(房產(chǎn)證號(hào)：_____________________號(hào)，建筑面積：_______________平方米)中自己擁有的份額遺留給________。

　　四、被繼承人________在遺囑中附有條件：_____________申請(qǐng)人________在取得____________屬于他的房產(chǎn)份額后，________應(yīng)對(duì)________、________各補(bǔ)償人民幣_(tái)_______;________已于________年____月____日履行了上述條件，分別支付給________、________人民幣_(tái)_______。

　　五、被繼承人________沒有依靠他扶養(yǎng)的無勞動(dòng)能力又無生活來源的人及未成年的撫養(yǎng)人。

　　六、現(xiàn)申請(qǐng)人________表示要求繼承被繼承人____________座落在____________的房產(chǎn)。

　　經(jīng)查，________生前所立遺囑真實(shí)、有效。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第十六條的規(guī)定，根據(jù)________的遺囑和________的申請(qǐng)，________死亡時(shí)遺留的座落在________________的房產(chǎn)中屬于被繼承人________自己擁有的份額由________繼承。

　　中華人民共和國____________公證處

　　公證員：____________

　　________年____月____日