合作發行聯名卡合同書（通用3篇）

合作發行聯名卡合同書 篇1

　　甲方：_________銀行(注冊地址：_________)

　　乙方：_________公司(注冊地址：_________)

　　_________銀行與_________公司本著優惠互利、共同發展的原則，經友好協商同意合作發行聯名卡，并就以下事宜達成一致：

　　一、聯名卡的發行

　　(一)聯名卡的名稱為_________國航卡(以下簡稱聯名卡)。

　　(二)甲方自本協議生效之日起，負責受理聯名卡的申領。經對申領人的資信進行審查后由甲方決定是否同意發卡。

　　(三)聯名卡是甲方的財產，甲方有權取消或暫停聯名卡的賬戶。

　　(四)乙方可隨時向甲方推薦聯名卡的持卡人。

　　(五)聯名卡的發卡對象為個人和公司或單位兩類。

　　(六)聯名卡有效期為一年。

　　(七)聯名卡的卡面設計由甲乙雙方協商確定，設計費用和制卡費用由甲方承擔。

　　(八)甲方負責為聯名卡持卡人開立賬戶。

　　二、聯名卡的使用

　　(一)聯名卡的使用必須遵循《_________人民幣_________章程》和甲方信用卡業務的有關規定。

　　(二)甲方負責為聯名卡持卡人提供信用卡結算服務，包括結算有關收支款項、計算利息、追收欠款、寄發對賬單等，并按中國銀行的規定向持卡人收取相應的費用(如年費等)。

　　(三)甲方負責為乙方各受理聯名卡的售票網點提供有關授權、清算設備和相關的單據，并提供相應的業務培訓。

　　(四)乙方同意：乙方指定的售票網點，包括_________售票處、_________票處和_________、_________營業部以及正在籌備中的_________營業部都應與_________銀行當地分行依據本協議簽署聯名卡的特約商戶協議，以便受理聯名卡，受理的方法及程序應遵循甲方的業務規定。

　　(五)聯名卡具有長城卡的所有功能，并享受協議雙方為聯名卡持卡人提供的優惠。

　　三、合作雙方為聯名卡持卡人提供的優惠

　　(一)聯名卡持卡人在乙方指定的售票網點購買國航國際航線及國際聯程航線機票時按銷售價享受9.5折優惠，購買國航國內航線機票時按銷售價享受9.8折優惠。

　　(二)甲方的分行將不定期為聯名卡持卡人舉辦優惠消費活動，比如在甲方指定的特約商戶消費時可享受折扣優惠。

　　四、結算和商戶手續費

　　(一)甲方同意為乙方及其售票網點提供聯名卡交易的結算服務，并收取相應的商戶手續費，聯名卡的商戶手續費為實際交易額的0.5%。

　　(二)對于聯名卡的購票交易，甲方同意在三個工作日內將票款劃出。

　　五、保密條款

　　在協議有效期內和協議終止后，協議雙方有義務對其獲知的聯名卡持卡人有關信息保守秘密，并承諾其所獲知的上述信息只能用于執行本協議規定的義務。

　　雙方同意，未經對方允許，不得將協議內容透露給其他人或機構。國家司法機關及有關國家權利機關執行公務需要獲知有關秘密的除外。

　　六、聯名卡的市場營銷

　　(一)甲方在乙方的售票網點、航班或候機室進行聯名卡有關的市場調查時，乙方應提供必要的協助和便利。

　　(二)甲乙雙方除各自進行一些有關聯名卡的促銷活動外，還應共同策劃、實施一些聯名卡有關的促銷活動，費用分攤。

　　(三)甲乙雙方有責任在各自的宣傳媒介上對聯名卡進行宣傳和推廣。

　　(四)乙方同意在其售票網點、營業場所的明顯位置擺放有關聯名卡的標識、申請表及宣傳資料。甲方同意在其指定的營業網點的明顯位置擺放有關聯名卡的標識、申請表及宣傳資料。

　　七、數據交換

　　(一)甲方同意每月向乙方提供聯名卡發卡數量及購票交易總報表。報表內容包括交易筆數及金額。

　　(二)乙方同意及時將其各航線的公布票價和銷售票價提供給甲方。

　　八、協議的修改

　　(一)協議任何一方如希望對協議進行修改，需提前60天以書面形式通知協議另一方。

　　(二)除非由協議雙方授權代表簽訂書面確認書，本協議中的任何條款不得改變或修改。

　　(三)一旦本協議中的任何條款因不可抗拒的原因變為無效、無法實施，本協議的其他條款將繼續具有充分效力。

　　九、非競爭條款

　　(一)在本協議有效期內，乙方承諾不與甲方的競爭對手發行聯名卡;乙方有權在_________市保留與另一家中國的國有商業銀行發行聯名卡的權利。

　　(二)在本協議有效期內，甲方承諾不與乙方的競爭對手發行聯名卡;甲方分行在本協議簽約前已與當地航空公司簽訂的合作協議仍然有效。

　　十、適用法律

　　本協議適用于中華人民共和國的法律。

　　十一、仲裁

　　如果雙方對本協議發生爭議，應本著互諒互讓的精神友好協商，如果協商不成，由_________仲裁委員會仲裁。

　　十二、協議有效期和生效條款

　　協議有效期5年，自雙方上級主管部門批準之日起生效。

　　十三、協議終止條款

　　(一)如果協議一方認為另一方違反本協議的條款，可以提出對損失的描述和要求索賠的書面通知，另一方應以積極的態度解決。如果雙方未在60天內解決此事，提出索賠的一方可以書面通知方式提出終止本協議的請求，自提出書面終止請求之日起，甲方停止發行聯名卡，滿一年后本協議自動終止。

　　(二)如果協議雙方并未違反本協議的條款，而協議一方提出要終止本協議，則必須至少提前12個月以書面形式通知另一方。

　　(三)協議一方對另一方的違約不予追究并不意味著對再次違約或其他條款的違約不予追究。

　　(四)自本協議終止之日起50日內結算完結雙方業務往來的一切款項。

　　甲方：

　　乙方：

　　時間：

合作發行聯名卡合同書 篇2

　　合作發行聯名卡協議書 甲方：_________銀行（注冊地址：_________）

　　乙方：_________公司（注冊地址：_________）

　　_________銀行與_________公司本著優惠互利、共同發展的原則，經友好協商同意合作發行聯名卡，并就以下事宜達成一致：

　　一、聯名卡的發行

　　（一）聯名卡的名稱為_________國航卡（以下簡稱聯名卡）。

　　（二）甲方自本協議生效之日起，負責受理聯名卡的申領。經對申領人的資信進行審查后由甲方決定是否同意發卡。

　　（三）聯名卡是甲方的財產，甲方有權取消或暫停聯名卡的賬戶。

　　（四）乙方可隨時向甲方推薦聯名卡的持卡人。

　　（五）聯名卡的發卡對象為個人和公司或單位兩類。

　　（六）聯名卡有效期為一年。

　　（七）聯名卡的卡面設計由甲乙雙方協商確定，設計費用和制卡費用由甲方承擔。

　　（八）甲方負責為聯名卡持卡人開立賬戶。

　　二、聯名卡的使用

　　（一）聯名卡的使用必須遵循《_________人民幣_________章程》和甲方信用卡業務的有關規定。

　　（二）甲方負責為聯名卡持卡人提供信用卡結算服務，包括結算有關收支款項、計算利息、追收欠款、寄發對賬單等，并按中國銀行的規定向持卡人收取相應的費用（如年費等）。

　　（三）甲方負責為乙方各受理聯名卡的售票網點提供有關授權、清算設備和相關的單據，并提供相應的業務培訓。

　　（四）乙方同意：乙方指定的售票網點，包括_________售票處、_________票處和_________、_________營業部以及正在籌備中的_________營業部都應與_________銀行當地分行依據本協議簽署聯名卡的特約商戶協議，以便受理聯名卡，受理的方法及程序應遵循甲方的業務規定。

　　（五）聯名卡具有長城卡的所有功能，并享受協議雙方為聯名卡持卡人提供的優惠。

　　三、合作雙方為聯名卡持卡人提供的優惠

　　（一）聯名卡持卡人在乙方指定的售票網點購買國航國際航線及國際聯程航線機票時按銷售價享受9.5折優惠，購買國航國內航線機票時按銷售價享受9.8折優惠。

　　（二）甲方的分行將不定期為聯名卡持卡人舉辦優惠消費活動，比如在甲方指定的特約商戶消費時可享受折扣優惠。

　　四、結算和商戶手續費

　　（一）甲方同意為乙方及其售票網點提供聯名卡交易的結算服務，并收取相應的商戶手續費，聯名卡的商戶手續費為實際交易額的0.5％。

　　（二）對于聯名卡的購票交易，甲方同意在三個工作日內將票款劃出。

　　五、保密條款

　　在協議有效期內和協議終止后，協議雙方有義務對其獲知的聯名卡持卡人有關信息保守秘密，并承諾其所獲知的上述信息只能用于執行本協議規定的義務。

　　雙方同意，未經對方允許，不得將協議內容透露給其他人或機構。國家司法機關及有關國家權利機關執行公務需要獲知有關秘密的除外。

　　六、聯名卡的市場營銷

　　（一）甲方在乙方的售票網點、航班或候機室進行聯名卡有關的市場調查時，乙方應提供必要的協助和便利。

　　（二）甲乙雙方除各自進行一些有關聯名卡的促銷活動外，還應共同策劃、實施一些聯名卡有關的促銷活動，費用分攤。

　　（三）甲乙雙方有責任在各自的宣傳媒介上對聯名卡進行宣傳和推廣。

　　（四）乙方同意在其售票網點、營業場所的明顯位置擺放有關聯名卡的標識、申請表及宣傳資料。甲方同意在其指定的營業網點的明顯位置擺放有關聯名卡的標識、申請表及宣傳資料。

　　七、數據交換

　　（一）甲方同意每月向乙方提供聯名卡發卡數量及購票交易總報表。報表內容包括交易筆數及金額。

　　（二）乙方同意及時將其各航線的公布票價和銷售票價提供給甲方。

　　八、協議的修改

　　（一）協議任何一方如希望對協議進行修改，需提前60天以書面形式通知協議另一方。

　　（二）除非由協議雙方授權代表簽訂書面確認書，本協議中的任何條款不得改變或修改。

　　（三）一旦本協議中的任何條款因不可抗拒的原因變為無效、無法實施，本協議的其他條款將繼續具有充分效力。

　　九、非競爭條款

　　（一）在本協議有效期內，乙方承諾不與甲方的競爭對手發行聯名卡；乙方有權在_________市保留與另一家中國的國有商業銀行發行聯名卡的權利。

　　（二）在本協議有效期內，甲方承諾不與乙方的競爭對手發行聯名卡；甲方分行在本協議簽約前已與當地航空公司簽訂的合作協議仍然有效。

　　十、適用法律

　　本協議適用于中華人民共和國的法律。

　　十一、仲裁

　　如果雙方對本協議發生爭議，應本著互諒互讓的精神友好協商，如果協商不成，由_________仲裁委員會仲裁。

　　十二、協議有效期和生效條款

　　協議有效期5年，自雙方上級主管部門批準之日起生效。

　　十三、協議終止條款

　　（一）如果協議一方認為另一方違反本協議的條款，可以提出對損失的描述和要求索賠的書面通知，另一方應以積極的態度解決。如果雙方未在60天內解決此事，提出索賠的一方可以書面通知方式提出終止本協議的請求，自提出書面終止請求之日起，甲方停止發行聯名卡，滿一年后本協議自動終止。

合作發行聯名卡合同書 篇3

　　甲方：__________________________

　　乙方：

　　鑒于：

　　1、甲方是一合法注冊的公司,在貴某某經營業務方面具有一定的經驗和優勢;

　　2、乙方是一合法注冊的公司,在所在區域內擁有一定的投資客戶資源和投資咨詢經驗。

　　甲、乙雙方本著真誠合作、互惠互利、共同發展的原則，經友好協商，依據我國相關法律的規定，達成以下協議：

　　第一條合作運營事項

　　1、甲乙雙方協商決定在 設立 ，相關注冊手續由甲方提供，乙方辦理;

　　2、該分公司可在甲方的授權范圍內拓展甲方公司相關業務;

　　3、該分公司開發的居間商需與甲方簽署居間協議，相關服務費標準以甲方協議為準;

　　4、該分公司開發的居間商的居間服務費由乙方自行支付。如乙方未能按期支付，則甲方從乙方的盈利或者乙方繳納的風險保證金中扣除相應額度代為支付，不足部分由乙方補足,由此而產生的風險及責任由乙方自行承擔;

　　5、該分公司與開發的居間商之間產生的糾紛由乙方自行解決，甲方不承擔責任;

　　6、未經甲方書面同意，該分公司不能對外簽署任何合同或從事超出甲方授權范圍以外的活動。該分公司不得設立分支機構(包括但不限于分公司、代表處、營業部等)，該分公司各種印章及營業執照正本等相關證照交由甲方保管。

　　第二條 成本及利潤

　　1、 該分公司獨立經營、自負盈虧，該分公司的經營管理由乙方決定，甲方可派員監督乙方日常運營。該分公司的經營費用、人員工資、廣告費用、差旅費用、場地租賃費用等相關運營費用由乙方承擔，該分公司的一切對外債務由乙方承擔，甲方不承擔任何責任;

　　2、該分公司與其員工發生的用工糾紛以及工傷事件一概由乙方承擔，甲方不承擔任何責任;

　　3、該分公司對外、對內民事糾紛一概由乙方負責處理，負債由乙方全部承擔，如果涉及訴訟、仲裁或行政調處等，需以甲方的名義作為訴訟、仲裁或行政調處主體的，乙方可以用甲方的名義參與訴訟、仲裁或行政調處，訴訟、仲裁或行政調處的結果由乙方承擔，因此給甲方造成損失的，甲方可以向乙方追償，或者從乙方已繳納的風險保證金中扣除;

　　4、該分公司交易過程中出現的虧損按照乙方承擔百分之____的比例相應從已繳納的風險保證金中扣除;

　　5、該分公司交易過程中出現的盈利(__貴某某交易所收取的費用不包含在內)由甲方占百分之___,乙方占百分之_____，按月進行利潤分配，結算時間為次月____日之前。次月結算時該分公司名下已經結帳的客戶如造成該分公司發生交易虧損，甲方從已收到的盈利部分退還該分公司名下已經結帳客戶交易盈利額度的百分之____給乙方，但最高額度不得超過甲方已收到的盈利額度，如有不足則由乙方補足。該分公司的交易盈利由乙方出具相應發票后，甲方支付至乙方公司銀行賬戶。該分公司銀行賬戶不得有非甲方允許或授權的資金往來，如發生不明資金往來則甲方有權力不予支付乙方的盈利及退還乙方風險保證金;

　　6、該分公司及其所屬員工不得開戶進行交易;

　　7、該分公司承擔的法定法規稅費，與甲方按相關注冊當地政策。如當注冊地政策變更，則分公司承擔的法定法規稅費按變更之后標準執行，甲方可以代為扣繳。

　　第三條 風險保證金

　　風險保證金

　　(1)乙方需向甲方指定賬戶存入起始風險保證金____元人民幣。自雙方簽署完成本協議之日起，乙方在甲方指定賬戶繳納的風險保證金額度最低為_____元人民幣。當風險保證金不足_____元人民幣時，乙方須在兩個工作日內補齊至______元人民幣，逾期則視為乙方違約，本協議自動終止，甲方不承擔責任。乙方繳納的風險保證金在扣除全部虧損(包括但不限于：該分公司的交易虧損、甲方接手該分公司客戶的交易合約后沖銷頭寸的成本、因時間延遲帶給分公司的持續虧損等)后，剩余部分___個工作日內退還給乙方;

　　(2)乙方不能按甲方要求繳納或者追加風險保證金時，甲方有權不再為該分公司的新增客戶開戶，直至乙方交納完所需的風險保證金后方可開立新客戶;

　　(3)該分公司名下客戶資金凈值低于_____人民幣萬元時乙方無需追加風險保證金。當該分公司名下客戶資金凈值超過_____元人民幣時，每增加_____元人民幣客戶資金凈值乙方需追加______元風險保證金。當乙方繳納的風險保證金虧損____%時，甲方有義務對乙方進行風險告知，郵件或傳真發出，視乙方已經收到風險告知，此時乙方須向甲方追加風險保證金以確保該分公司名下客戶交易的風險在乙方可控制及承擔的范圍內，如乙方未追加繳納風險保證金或無能力追加風險保證金，則當乙方繳納給甲方的風險保證金虧損_____%時，乙方不再享有該分公司名下客戶的收益獲得的權利，亦不可再以甲方的名義從事任何活動。該分公司開發的居間商、客戶、客戶的交易合約由甲方全權接管，本協議自動終止，甲方不承擔任何責任，乙方繳納的風險保證金在扣除全部虧損(包括但不限于：該分公司的交易虧損、甲方接手該分公司客戶的交易合約后沖銷頭寸的成本、因時間延遲帶給分公司的持續虧損等)后，剩余部分_____工作日內退還給乙方;

　　(4)風險保證金在甲、乙雙方正常情況下解除協議后____個工作日內，在彌補甲方損失后，由甲方退還乙方。非正常解除或者非正常終止協議則按照相應條款執行;

　　(5)該分公司注冊手續完成之日起_____工作日內沒有客戶入金交易，協議自動解除，乙方所繳納的風險保證金不予退回;

　　第四條 甲方權利與義務

　　1、甲方有權對該分公司業務進行監督和管理，并提供指導意見，防止違法行為、違規操作的發生。如果該分公司違反本協議，甲方有權隨時解除本協議;

　　2、按照協議約定支付乙方應得相應利益;

　　3、對該分公司進行專業培訓，(乙方負責提供甲方相關工作人員的差旅、食宿等費用)，為該分公司按照本協議開展業務提供必要的資源和支持;

　　4、協助該分公司進行市場推廣;

　　5、對于客戶反映的該分公司違規行為，甲方將依照本協議及有關法律法規進行限期整改及嚴肅處理;

　　6、甲方不得損害乙方的利益。

　　第五條 乙方權利及義務

　　1、根據本協議取得經營管理 的權利;

　　2、該分公司享有開發居間商與開發客戶的權利;

　　3、遵守國家相關法律法規，同時遵守甲方的相關規定;

　　4、積極宣傳甲方形象，為甲方開拓市場;

　　5、為客戶保密，積極維護客戶合法權益;

　　6、應維護甲方的形象，不得泄露甲方商業機密;

　　7、不得與居間商或者客戶串通，以任何形式損害、侵占甲方或其他客戶利益;

　　8、向客戶履行風險告知義務，不得向客戶作任何投資保證或各種不合實際的承諾;

　　9、與客戶之間的業務關系要清晰、合法，如產生糾紛，乙方應將有關情況及時反映給甲方。對于該分公司與客戶間發生的任何經濟糾紛，由乙方與客戶自行協商解決，甲方不承擔任何責任;

　　10、該分公司在開展業務宣傳活動時必須充分揭示貴某某的風險，所有宣傳中必須在明顯位置列明“貴某某交易有風險，入市須謹慎”的風險提示;

　　11、該分公司在履行協議的過程中，如需在媒體平臺或公開場合向客戶宣傳、介紹甲方及其業務時，需提前 個工作日通知甲方征得同意并完全使用甲方提供之宣傳內容方可進行。否則，甲方將對發生的任何不實宣傳保留追究乙方責任的權利。由此造成的一切不良后果，均由乙方自行承擔。如因該分公司不當宣傳或行為致使甲方受到天津貴某某交易所或其他單位的處罰，則由乙方承擔全部處罰。如乙方拒不繳納罰金，則甲方有權利從乙方獲得的收益或者乙方繳納的風險保證金中扣除相應額度;

　　12、該分公司負責代收《銀行資金存管三方協議》__貴某某交易所存聯，并于每月__日前將上一月資料郵寄至甲方，甲方收到該分公司寄送的《銀行資金存管三方協議》__貴某某交易所留存聯后，與當月實際開戶姓名、數量進行核對，如有信息不符，三方協議缺失的，限期要求乙方進行情況說明，并補齊。如逾期不能補齊，按照天津貴某某交易所《會員合規管理辦法》進行相應處罰;

　　13、該分公司必須嚴格遵守天津貴某某交易所各項規定，因該分公司違反規定而造成甲方受到天津貴某某交易所或其他單位處罰，則由乙方全部承擔，如乙方拒不繳納罰金，則甲方有權利從乙方獲得的收益或者乙方繳納的風險保證金中扣除相應額度。

　　第六條保密條款

　　在履行本協議的過程中，雙方對自己所獲知、了解或掌握的對方任何商業信息、資料等商業機密有保密的義務，未經對方書面同意，均不能向任何第三方泄密，否則需承擔相應責任。本協議商業秘密包括但不限于披露方以書面、口頭或電子的形式提供給接收方的任何信息或數據，如技術訣竅、研究成果、商業計劃、客戶信息、財務數據、雙方訂立的協議條款以及其它技術和商業信息。披露此類保密信息的方式包括但不限于信函、傳真、備忘錄、紀要、協議、合同、報告、電子郵件等。

　　第七條 免責條款

　　任何一方因不可抗力事件(包含但不限于火災、爆炸、臺風、洪水、地震、潮汐、雷電、戰爭、供電、電信及通信設備中斷、罷工、政府管制、交易所暫停交易、互聯網系統故障及通過互聯網未經許可的存取、盜竊交易敏感性數據、他人惡意地對網站攻擊病毒等事件及非可歸因于任何一方的信息傳遞中斷等任何一方不能預見且不能合理控制的事件)發生而給對方造成損失的，該方不承擔任何責任。

　　第八條合作關系的變更和終止

　　甲、乙雙方已經仔細閱讀并業已理解本協議的所有條款，并自愿遵守本協議的全部內容，承認本協議的全部義務及責任：

　　1、本協議經甲、乙雙方友好協商后可以隨時終止。由甲方在乙方繳納的風險保證金中扣除該分公司交易過程中出現的虧損后，在30個工作日內將風險保證金的剩余部分退還給乙方。協議到期后自動終止，雙方視合作情況續簽協議，如乙方可以按要求完成甲方指定之工作目標及內容，則乙方擁有優先續約權;

　　2、協議到期后，甲、乙雙方經協商不再續約，則由甲方在乙方繳納的風險保證金中扣除該分公司交易過程中出現的虧損后，在30個工作日內將風險保證金的剩余部分退還給乙方;

　　3、乙方未經甲方同意單方解除協議，甲方不予退還剩余風險保證金;

　　4、甲方未經乙方同意單方解除協議，則由甲方在乙方繳納的風險保證金中扣除該分公司交易過程中出現的虧損后，在30個工作日內將風險保證金的剩余部分退還給乙方。同時，賠償乙方相應的經濟損失;

　　5、乙方如有違反本協議約定的行為，甲方經核實后有權終止協議;

　　6、雙方如要求提前終止協議，須提前一個月以書面形式通知對方，并與對方作好相關交接手續;

　　7、協議終止后，乙方不得借甲方名義繼續從事有關活動;

　　8、任何一方違反上述約定給對方造成損失的依法承擔賠償責任。

　　9、乙方需要完成甲方規定的基礎任務如下：

　　(1)本協議簽署之日起，兩個月內需完成三名新客戶的開發(___萬人民幣客戶入金有效)或____手(單邊)交易量;

　　(2)自本協議簽署之日起第三個月開始，每月完成兩名新客戶的開發工作，或每月完成_____元人民幣客戶入金(客戶全部累計入金有效);

　　(3)本協議簽署之日起，任意連續三個月不能完成指定任務則取消其管理 _________________________________的資格，本協議自動終止，乙方不再享有獲得該分公司名下客戶及該分公司名下居間商的收益的權力，同時在甲方網站予以公布。

　　第九條 其它約定

　　1、在本協議有效期內，該分公司不得從事或代理與甲方業務有競爭關系的業務;

　　2、乙方如違反本協議之條款，甲方責令乙方限期改正，如乙方沒有限期改正，甲方有權中止對乙方的所有協議，并且該分公司名下的居間商、客戶、客戶的交易合約由甲方全權接管，甲方不承擔任何責任;

　　3、乙方客戶如需提取現貨，甲乙雙方按照《__貴某某交易所黃金交收管理辦法》和《__貴某某交易所白銀交收管理辦法》共同辦理;

　　4、本協議自雙方的法定代表人或其授權代表簽字并加蓋公司公章之日起生效，有效期為12個月。

　　第十條 解決協議糾紛的形式

　　在履行本協議的過程中如發生糾紛應協商解決。雙方當事人和解或調解不成，由甲方所在地的人民法院解決。

　　第十一 附則

　　1、本協議自雙方的法定代表人或其授權代表簽字并加蓋公司公章之日起生效;

　　2、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，本協議之相關附屬文件或補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　甲方： 乙方：

　　簽字(蓋章)： 簽字(蓋章)：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日