定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（通用5篇）

定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 篇1

　　申請(qǐng)單位：泊頭市四營(yíng)鄉(xiāng)常泊洛村

　　申請(qǐng)日期：20__年5月15日

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級(jí)衛(wèi)生主管部門申請(qǐng)校驗(yàn)。現(xiàn)將我室基本情況介紹如下：

　　一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營(yíng)鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。

　　二、醫(yī)生馬-翠，20__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實(shí)習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實(shí)踐，積累了不少經(jīng)驗(yàn)，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。

　　三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費(fèi)，熱情服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。

　　四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂。

　　敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

　　申請(qǐng)人：馬-翠

定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 篇2

　　受理號(hào)：________________________

　　受理日期：________________________

　　外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)注銷登記申請(qǐng)書

　　廣州市

　　工商行政管理（總）局：

　　根據(jù)《關(guān)于外國(guó)企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)的登記管理辦法》和《關(guān)于管理外國(guó)企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)的暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)常駐代表機(jī)構(gòu)注銷登記，請(qǐng)予核準(zhǔn)。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　代表機(jī)構(gòu)名稱________________________美國(guó)新藝公司廣州代表處______________________

　　登記證注冊(cè)號(hào)________________________企外粵穗駐字第╳╳號(hào)________________________

　　外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)有權(quán)簽字人簽字________________________李四________________________

　　（代表機(jī)構(gòu)印章）

　　二00╳年╳╳月╳╳日

　　網(wǎng)址：

　　國(guó)家工商行政管理總局制

　　現(xiàn)委托代理機(jī)構(gòu)/本機(jī)構(gòu)人員_____________張三_____________（代理）/辦理本機(jī)構(gòu)注銷事宜。

　　委托人________________________李四________________________

　　注：委托人為首席代表。

　　代理人信息

　　代理機(jī)構(gòu)

　　代理證復(fù)印件粘貼處

　　姓名

　　代理證號(hào)

　　聯(lián)系電話

　　本機(jī)構(gòu)申報(bào)人員信息

　　姓名

　　張三

　　身份證或工作證復(fù)印件粘貼處

　　部門

　　行政部

　　電話

　　外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)

　　注銷登記所需提交的文件、證件

　　序號(hào)

　　文件、證件名稱

　　《外國(guó)(地區(qū))企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)注銷登記申請(qǐng)書》

　　原審批機(jī)關(guān)同意注銷的文件

　　海關(guān)、地稅、國(guó)稅的完稅證明

　　登記證、代表證

　　其它有關(guān)文件、證件

　　規(guī)范要求：

　　本申請(qǐng)書應(yīng)由外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)董事長(zhǎng)或其他有權(quán)簽字人簽署，用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)清楚。

　　以上文件除標(biāo)明復(fù)印件外，應(yīng)提交原件。

　　以上提交文件如為外文，需提交中文譯文，并加蓋翻譯單位公章。

　　第2項(xiàng)應(yīng)提交審批文件原件或有效復(fù)印件。行政審批被取消的事項(xiàng)毋需提交。

　　5、第3項(xiàng)指海關(guān)、地稅、國(guó)稅的完稅證明。

　　注銷登記事項(xiàng)

　　名稱

　　美國(guó)寶穎公司廣州代表處

　　駐在地址

　　廣州市天河區(qū)芳芳路102號(hào)501室

　　注冊(cè)號(hào)

　　企外粵穗駐字第╳╳號(hào)

　　駐在期限

　　╳╳年

　　注銷

　　原因

　　本代表處已完成派出企業(yè)的聯(lián)絡(luò)業(yè)務(wù)，申請(qǐng)注銷

　　審批機(jī)關(guān)

　　廣州市對(duì)外貿(mào)易經(jīng)濟(jì)合作局

　　批準(zhǔn)文號(hào)

　　穗外經(jīng)貿(mào)易聯(lián)駐╳╳號(hào)

　　批準(zhǔn)日期

　　二00╳年╳╳月╳╳日

　　收繳登記證╳份

　　編號(hào)

　　收繳代表證╳份

　　備注

　　登記主管機(jī)關(guān)審核呈批表

　　受理人審查

　　意見(jiàn)

　　簽字：________年____月____日

　　處長(zhǎng)審核意見(jiàn)

　　簽字：________年____月____日

　　局長(zhǎng)核準(zhǔn)意見(jiàn)

　　簽字：________年____月____日

　　備注

　　領(lǐng)照清單

　　注：領(lǐng)照人應(yīng)為首席代表或其授權(quán)人。

　　注冊(cè)號(hào)

　　核準(zhǔn)日期

　　打印人

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)

　　正本：副本1：副本2：

　　繳費(fèi)數(shù)額

　　繳費(fèi)收據(jù)號(hào)

　　領(lǐng)

　　照

　　人

　　簽字

　　日期

　　證件名稱

　　證件號(hào)碼

　　發(fā)照人

　　簽字

　　日期

　　備注

　　歸檔情況

　　送檔人

　　接檔人

　　送檔日期

　　備注

定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 篇3

　　申請(qǐng)人：_________________地址：________________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

　　民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________

　　住所：________________電話：_____________

　　被申請(qǐng)人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________

　　案由：

　　_________________因?qū)�________________(單位)__________年_____月_____日_____號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。

　　申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：

　　1.___________________________________________

　　2.___________________________________________

　　此致

　　______________行政機(jī)關(guān)

　　_____年_____月_____日

定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 篇4

　　申請(qǐng)人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

　　被申請(qǐng)人：___________________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_____________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日

定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 篇5

　　單位名稱　

　　機(jī)構(gòu)代碼　

　　法人代表　

　　所有制形式　

　　機(jī)構(gòu)類別　

　　醫(yī)院等級(jí)　

　　郵政編碼　

　　單位地址　

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門　

　　執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號(hào)　

　　聯(lián) 系 人　

　　聯(lián)系電話　

　　單位開(kāi)戶銀行　

　　銀行帳號(hào)　

　　衛(wèi)

　　生

　　技

　　術(shù)

　　人

　　員

　　構(gòu)

　　成　

　　小 計(jì) 　高級(jí)職稱　中級(jí)職稱　初級(jí)職稱　醫(yī) 生 　

　　護(hù) 士　

　　醫(yī)技人員　

　　其他人員　

　　合 計(jì)