個人工傷認定（精選3篇）

個人工傷認定 篇1

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。

　　聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。

　　在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。

　　申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

個人工傷認定 篇2

　　委托人：_________________

　　住所地：_________________

　　被委托人：_________________市物證司法鑒定中心

　　委托事項

　　對_______________的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

　　事實與理由

　　_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，_______________被送往邯鄲市第五醫院治療，經醫生診斷為：_________________

　　1、左手食指不完全離斷;

　　2、左手中指關節囊裂傷;

　　3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

　　為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對_______________的傷情進行傷殘鑒定。

　　委托人：_________________

　　_____________年__________月__________日  

個人工傷認定 篇3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，本著互惠互利的原則，經友好協商，就福彩3D，傳統數字排列型及足彩三種彩票人工縮水服務的相關事宜，達成如下協議：

　　第一條　福彩3D人工縮水服務項目介紹

　　3D縮水：由乙方從0-9中選擇一個號碼作為原復式單，并指定位置，甲方將運用獨創技術為乙方進行優化縮水服務。如果乙方的原復式單選中當期3位中獎號碼中的一個，并且原復式單所選位置和開獎號碼也對應，那么甲方保證處理結果單有一注中當期單選。若有失誤，甲方將作出賠償(參見3D收費賠償標準)。

　　第二條　傳統數字排列型人工縮水服務項目介紹(七星彩，七位數)

　　傳統數字排列型中7保7：由乙方選擇一個復式單作為原復式單，甲方將運用獨創技術為乙方進行人工縮水服務。如果乙方的原復式單選中當期7位中獎號碼，那么甲方保證處理結果單仍然保中7位號碼。若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費及賠償標準)。

　　第三條　足彩人工縮水服務項目介紹

　　足彩中14保14型：由乙方選擇一張復式單作為原復式單，甲方將運用獨創技術為乙方進行人工縮水服務。如果乙方的原復式單選中14場，甲方保證處理結果單仍然保中14場，若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費及賠償標準)。

　　本條賠償特殊說明：縮水結果未達到雙方約定的效果，即乙方原復式單猜中足彩14場比賽結果，經過甲方縮水后沒有足彩比賽結果14場的情況下，若一等獎獎金低于10萬元造成縮水失誤，甲方只退服務費，不作其他賠償。

　　進球彩12保12：由乙方選擇一張復式單作為原復式單，甲方將運用獨創技術為乙方進行人工縮水服務。如果乙方的原復式單選中12隊，那么甲方保證處理結果單保中12隊，如果結果單不中12隊，甲方將作出賠償(參見收費及賠償標準)。

　　第四條　甲方的權利和義務

　　1.甲方根據乙方提供的大復式投注單，利用專有的技術及設備為乙方提供服務。

　　2.甲方收到乙方付費后，按約定將做好的縮水結果單通過傳真或郵件的方式發送給乙方。

　　3.乙方原復式單以及縮水要求以甲方收到的傳真或E-mail件為準。甲方的縮水結果單以甲方服務器所存放備份為準。

　　4.甲方僅對自己提供的雙色球縮水結果負責，乙方不得以獎金等與本協議無關的情況為由，向甲方提出任何賠償。

　　5.因為乙方原因或投注打印錯誤等造成的投注不成功，甲方不承擔任何責任。

　　6.因不可抗拒的原因造成甲方未能按約定時間傳送給乙方彩票縮水結果的，甲方將在款到后一個工作日內將服務費退還給乙方，不作其他賠償。

　　第五條　乙方的權利和義務

　　1.乙方應在簽署合同后，及時將其縮水要求及聯系方式(姓名、電話、傳真、E-mail)傳真或E-mail給甲方。

　　2.乙方應通過銀行匯款或雙方約定形式向甲方支付服務費，并將付費憑證傳真給甲方。

　　3.乙方自愿承擔因所提供的復式投注單沒有包含所應包含的號碼，而導致甲方的縮水結果沒有獎項的風險。

　　4.乙方自愿承擔因投注金額過大，當期獎金過低的風險。

　　第六條　其他條款

　　1.本協議生效后，甲、乙雙方全面切實履行各自的義務，任何一方都不得向對方提出與本協議約定范圍以外的任何要求。

　　2.協議執行過程中，收費賠償標準及客戶委托單是本協議的有效組成部分。

　　3.協議一式兩份，具有同等效力，甲、乙雙方各持一份，本協議經雙方簽字蓋章后立即生效，未盡事宜，由甲、乙雙方另行協商解決。

　　4.本協議傳真件有效。

　　甲方(蓋章)：_______　　　　　乙方(蓋章)：_______

　　地址：_______________　　　　　地址：_______________

　　電話：_______________　　　　　電話：_______________

　　傳真：_______________　　　　　傳真：_______________

　　郵件：_______________　　　　　郵件：_______________

　　代表人(簽字)：_____　　　　　代表人(簽字)：_____

　　_______年____月____日　　　　　_______年____月____日