交通肇事死亡賠償協(xié)議（精選12篇）
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇1
甲方：_________________(受害人父親)身份證號碼：_________________
(受害人母親)身份證號碼：_________________
(受害人兒子)身份證號碼：_________________
法定代理人：_________________身份證號碼：_________________
(受害人妻子)身份證號碼：_________________
乙方：_________________(駕駛?cè)烁赣H)身份證號碼：_________________
(駕駛?cè)似拮?身份證號碼：_________________
________年________月________日________時________分許，________駕駛車牌號為________的車行駛至________時發(fā)生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：_________________
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計________元(小寫：_________________元)整。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇2
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、于_____年_____月_____日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(如果有公證)
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________ _____年_____月_____日
乙方：_________________ _____年_____月_____日
見證方：_________________ _____年_____月_____日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇3
甲方：
乙方：
受雇在甲方船上務工，某某年七月日不慎意外死亡。乙方系死者的直系親屬。甲乙雙方就死者的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：---------------------------------------------;
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關;
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
年月日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇4
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責任，乙方負事故責任，現(xiàn)雙方協(xié)商一致，達成協(xié)議如下，共同遵守：
一、甲方在協(xié)議簽訂日內(nèi)，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據(jù);
二、本協(xié)議為雙方一次性解決本事故糾紛，此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;
三、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交警隊留存一份;
四、本協(xié)議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協(xié)議作廢，乙方有權向法院起訴要求賠償。
甲方：_________________乙方：_________________
委托代理人：_________________委托代理人：_________________
________年____月____日________年____月____日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇5
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________受雇在甲方船上務工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；
二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）于本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關；
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議；
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：_______________乙方：_______________
________年____月____日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇6
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理王*明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王*明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王*明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇7
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象：
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________
乙方：__________
_____年_____月_____日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇8
甲方：
身份證號碼：
乙方：有限責任公司
法定代表人：
職務：
丙方：
身份證號碼：
甲方之妻系乙方工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于年月日死亡。
為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方支付賠償金萬元;向甲方支付賠償金元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：年月日前支付全部賠償金萬元，支付部分賠償金元;年月日前支付剩余全部賠償金元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：___________________時間：___________________
乙方簽字蓋章：___________________時間：___________________
丙方簽字：___________________時間：___________________
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇9
陳工傷死亡賠償協(xié)議書
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年 月 日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;
年 月 日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇10
工傷死亡賠償協(xié)議模板
甲方：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。
甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：_________________
父親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：_________________
一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元元。
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________
委托代理人：_________________
電話：_________________電話：_________________
_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇11
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關系)。
李*浩，于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李*浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____出生日期：____家庭住址：____身份證號碼：________
為妥善處理李*浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李*浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于20____年____月____日前對李*浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李*浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____
交通肇事死亡賠償協(xié)議 篇12
甲方：__________________公司
法定代表人：_________________，職務：_________________
乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份證號碼：_________________………。
2、__________，__________之子，身份證號碼：_________________………。
3、__________，__________之父。身份證號碼：_________________………。
4、__________，__________之母。身份證號碼：_________________………。
乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于_____________年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性別，歲，身份證號碼：_____________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：_________________
父親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
母親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
配偶：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
子女：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
為妥善解決__________死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：_________________
一、賠償金額：_________________
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于_______________工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：_________________
甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______________人民幣元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。關于工傷死亡賠償協(xié)議的問題由上可知。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日