南京市醫(yī)患賠償責(zé)任協(xié)議書
一、從乙方受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止，乙方在醫(yī)院住院治療期間所發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計元人民幣(￥元)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清。
以后，乙方不得再以任何理由向甲方主張本協(xié)議簽訂前所發(fā)生的任何費(fèi)用。
二、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)。
上述一次性補(bǔ)助金包括乙方的.工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、大部分護(hù)理依賴生活護(hù)理費(fèi)、停工留薪期待遇等應(yīng)由甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個人應(yīng)支付給乙方的全部費(fèi)用。
三、乙方及其直系親屬與甲方正式簽訂本協(xié)議后3日內(nèi)，甲方向乙方支付，乙方領(lǐng)取后3日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)正式辦理出院手續(xù)。
乙方出院后3日內(nèi)，甲方向乙方付清其余的。
乙方每次收到甲方支付的款項后，均應(yīng)向甲方出具正式收據(jù)，并對本協(xié)議簽訂前甲方支付的其他全部費(fèi)用予以正式書面確認(rèn)。
四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活、護(hù)理等費(fèi)用。
乙方分配、處理上述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，終止甲、乙雙方的權(quán)利和責(zé)任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動關(guān)系、工傷等有關(guān)的事宜，向甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個人要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
乙方自愿放棄就甲、乙雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟或上訪等權(quán)利。
六、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，甲、乙雙方別無其他爭議。
乙方收取上述款項后，乙方與甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個人的相關(guān)爭議或糾紛全部了結(jié)。
乙方保證本人及其直系親屬均不得以任何理由和方式，再行向甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個人主張任何權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，任何一方違約，違約方應(yīng)向守約方支付本協(xié)議項下涉及的賠付總金額百分之二十(20%)的違約金。
如乙方違約乙方及其近親屬(保證人)應(yīng)向甲方退還已經(jīng)收取的全部賠付款項。
八、甲、乙雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系正式解除。
九、本協(xié)議經(jīng)甲方與乙方及其近親屬簽字并按捺指印后即生效。
協(xié)議書一式四份，甲方執(zhí)有三份，乙方執(zhí)有一份。
甲方：
居民身份號碼：
乙方：
居民身份號碼：
乙方近親屬(保證人)：
居民身份號碼：
簽約日期：
簽約地點：