職業病賠償協議（通用3篇）

職業病賠償協議 篇1

　　申請人：_________________，男，漢族，_____________人，出生于19__________年_____月_____日。住：______________縣_____鎮_____村_____組_____號，現住：_________________省__________市__________區__________鄉__________村_____號。

　　被申請人：______________農藥化學有限公司。住址：_________________省__________市__________區法定代表人：_________________，職務：_________________總經理。

　　申請事項：因申請人不服__________省__________市疾病預防控制中心的職業病診斷，依法申請鑒定。

　　事實及理由：

　　20__________年_____月申請人開始在被申請人的公司二車間務工，20__________年_____月_____日被檢查出疑似職業病(職業性中毒性心臟病)。20__________年_____月_____日，__________市疾病預防控制中心做出__________市疾控診職(中毒)診字(200_____)第00_____號《職業病診斷證明書》，認為申請人20__________年_____月_____日體檢時就存在不完全性右支束傳導阻滯的心電圖異常表現，故排除職業性急性化學物中毒性心臟病。

　　申請人認為，自己在該公司二車間上班，他們檢測的是一車間，這里面是什么原因，有待鑒定機構明查，申請人不便斷言。其二，200_____年體檢申請人是健康的，而200_____年_____月_____日檢查出所謂的存在不完全性右束支傳導阻滯的心電圖異常表現，申請人當時并不知情，被申請人和體檢單位并未告知，若當時就有這種情況，為何不如實告知當事人,把病情拖嚴重了，延誤了當事人治療該追究誰的責任,當時的表現異常為什么沒有做進一步的檢查,是什么原因引起，怎么沒有告訴當事人,這其中是否讓人有懷疑之處。

　　因此，申請人心臟病已經能夠確認，只是被__________市疾病預防控制中心排除職業病中毒性的可能。申請人對此結論不服，依法申請鑒定機構根據法律規定做出準確、真實、合理合法的鑒定，讓申請人心服口服，以保障勞動者的職業健康等合法權益。

　　此致

　　__________市衛生局

　　申請人：_________________

　　20__________年_____月_____日

職業病賠償協議 篇2

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：男，__歲，民族：漢族，住址：_________________，身份證號：___________。

　　乙方于_       年1月17日在漢陽區甲方塔機所在的“_                               ”工地發生傷害事故(乙方并非甲方職工)，腳踝關節受傷，甲方全力配合治療，經醫院和乙方確認現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計人民幣 200000元(貳拾萬元整)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、醫療補助金、后期治療費、康復費等依法應由甲方支付的全部費用(以

　　本協議共三頁 1

　　下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 80000元(大寫：捌萬元整)。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與傷殘事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議共三頁 2

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　12、補充內容：_______________________________________________________________________________。

　　甲方簽章： 乙方簽字： 年 月 日 年 月 日

　　見證人：

職業病賠償協議 篇3

　　(____________)____________法委賠字第____________號

　　賠償請求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情況)。

　　(如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務;委托代理人的姓名、地址)

　　賠償義務機關____________________________________(名稱)。

　　法定代表人____________________________________(姓名、職務)。

　　委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情況)。

　　復議機關____________(名稱)。

　　法定代表人____________(姓名、職務)。

　　委托代理人____________(姓名、住址等基本情況)。

　　賠償請求人____________(姓名或名稱)于____________年____________月____________日以____________(申請賠償的案由)為由，要求____________(賠償義務機關名稱)……申請賠償的具體要求)。……(賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，復議機關及復議決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。

　　賠償委員會經審理查明：____________________________________________________________(敘述賠償義務機關、復議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和復議機關決定情況、復議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據)。

　　本院賠償委員會認為，____________________________________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：

　　(根據不同情況分別適用以下決定主文)

　　(一)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文

　　____________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。

　　(二)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文

　　對賠償請求人________________________(姓名或名稱)關于____________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。

　　(三)維持原復議決定主文

　　維持____________(賠償義務機關或者復議機關名稱)____________(決定的時間及文號)的決定。

　　(四)撤銷復議機關(賠償義務機關)決定，重新作出決定的主文

　　一、撤銷……復議機關(賠償義務機關名稱)________________________(決定的時間及文號)決定和____________(復議機關名稱)……(決定的時間及文號)的決定。

　　二、____________________________________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。

　　(五)變更復議機關(賠償義務機關)決定的主文

　　一、撤銷____________________________________(指出撤銷的原決定的款項或主要內容)

　　二、維持________________________(寫明維持的原決定的款項或主要內容)

　　三、____________(寫明變更的款項的內容、重新決定定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、復議機關已決定賠償并已支取的部分應寫明予以扣除)。

　　本決定自收到之是起十五日內發行完畢。

　　本決定為發生法律效力的決定。

　　____________年____________月____________日

　　(院印)

　　(送達本決定應使用送達回證)