申請工傷仲裁書（精選25篇）

申請工傷仲裁書 篇1

　　你好，關于申請工傷仲裁書的相關內容：_________________

　　工傷勞動仲裁申請書

　　申訴人：_________________，男，漢族，198_____年_____月_____日出生，

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________四川__________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：_________________

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：_________________

申請工傷仲裁書 篇2

　　申請人：______________，男，_____歲，住_______________。

　　委托代理人：______________，_______________律師事務所律師。

　　被申請人：_________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：_________________，公司經理。

　　申請請求：

　　事實與理由：從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

　　_____________市勞動仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_______年____月_____日

申請工傷仲裁書 篇3

　　_____申請執行書范本

　　_____申請執行書

　　申請人：名稱：____________?地址：____________

　　法定代表人：______________?職務：____________

　　住址：____________________?電話：____________

　　被申請人：名稱：__________?地址：____________

　　法定代表人：______________?職務：____________

　　住址：____________________?電話：____________

　　雙方因_________________________________一案，已由______經濟合同_____委員會作出裁決，(___字___號裁決書)被申請人未履行裁決中規定的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。

　　申請執行事項________________________________________________________________________________________

　　此致

　　_________人民法院

　　申請人：_________(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　_______年______月______日

　　附：_____裁決書

申請工傷仲裁書 篇4

　　可以的。但要注意這樣表述就是意味著你們約定的解決爭議的管轄法院為甲方所在地法院。以后發生糾紛只能向甲方所在地法院起訴。“至于向仲裁機構申請仲裁”的條款，更容易引起爭議，如果甲方所在地有仲裁機構的話，最后可能會導致發生爭議以后，只能申請仲裁，不能向法院起訴的后果。因為我國法律規定，合同雙方如果約定了仲裁條款或仲裁協議的話，就不能向法院起訴了。也就是說該條款或協議排除了法院的管轄權。

申請工傷仲裁書 篇5

　　茲有我單位同事_______________于_______________時左右,因城鄉清潔檢查拆除違章搭建擋雨帳篷的過程中,擋雨帳篷突然墜落而導致右手食中指和右手環指被壓傷。

　　以上情況本人親眼目睹,情況屬實,特此證明!

　　證明人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

申請工傷仲裁書 篇6

　　申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________民營企業經理，現住__________市__________區__________路__________號。

　　請求事項：

　　對于申請人與__________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，并已被受理。現因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。

　　事實和理由：

　　(應祥述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。

　　此致

　　__________市仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　附：_________________省__________部門出具的書面證明一份

申請工傷仲裁書 篇7

　　申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住_____________。聯系方式：_________________。

　　法定代理人/指定代理人：______________。

　　委托訴訟代理人：______________。

　　被申請人_______________。

　　請求事項：

　　撤銷_____________仲裁委員會_____________號裁決。

　　事實和理由：

　　_____________年__________月__________日，_____________仲裁委員會作出(_____________)_____________號裁決：_________________。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：______________仲裁委員會_____________號裁決書

　　申請人(簽名或者蓋章)

　　_____________年__________月__________日

申請工傷仲裁書 篇8

　　申請人：_________________申請撤銷事項：_________________事實與理由：_________________證據：_________________

　　1.本申請書副本______份;2.__________仲裁委員會裁決書份;3.證據件。撤銷仲裁裁決申請書實例撤銷仲裁裁決申請書申請人：_________________市__________公司法定代表人：_________________蔣__________，經理地址：_________________市__________區__________街_____號申請撤銷事項：_________________申請人不服__________仲裁委員會(______)_____仲字第_____號仲裁裁決書裁決，申請貴院依法撤銷該裁決書。事實與理由：_______________，________年______月______日，申請人與__________市__________成套設備公司簽訂了總價值為_________萬元的機械配件購銷合同，后因設備公司不按合同中規定的質量、數量供貨，雙方發生糾紛。從合同的簽訂到合同的履行，申請人與該設備公司之間雖就仲裁問題進行過商洽，但一直沒能達成協議。________年______月______日，該公司謊稱曾有口頭協議向__________仲裁委員會提出仲裁申請，而__________仲裁委員會則越權裁決。為此，我公司提出上述申請，請依法審理。

　　此致

　　__________市中級人民法院

　　申請人：________________________公司

　　________年______月______日

申請工傷仲裁書 篇9

　　您好!以下就是企業在寶山區應向何地申請仲裁申請書范文

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請事項：_________________

　　申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。

　　事實與理由：

　　20__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據，沒有提供財產擔保。20年月日約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經營惡化，資金周轉不靈，不能清償申請人的到期債務，并有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。

　　此致

　　包頭市中級人民法院

　　申請人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

申請工傷仲裁書 篇10

　　申訴人：________________，女，漢族，62歲，系________________退休職工，住________________。

　　被訴人：________________公司。聯系電話：________________。

　　法定代表人：________________，系該公司董事長。

　　住所地：________________

　　被訴人：________________有限責任公司。聯系電話：________________。

　　法定代表人：________________，系該公司總裁。

　　住所地：________________。

　　仲裁請求

　　一、由二被訴人補發申訴人從________________年_______月________日至庭審之日的崗位工資__________元并由第一被訴人________________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位________________廠的職工，因當時的政策需要借調到________________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在____________年_________月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資___________元/月計發，不認可其應有的崗位工資。_____________年_______月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。________________廠現在是第二被訴人的下屬單位。

　　綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

　　________________市人民法院

　　申訴人：________________

　　________________年________月_______日

申請工傷仲裁書 篇11

　　反請求申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________。

　　請求事項：

　　(一)依法裁決反請求被申請人_________________

　　(二)依法裁決反請求被申請人承擔反請求仲裁費用。

　　事實與理由：

　　此致

　　_________________仲裁委員會

　　反請求申請人：_________________(簽字或蓋章)

　　_____年_____月_____日

申請工傷仲裁書 篇12

　　申請人：___ 省___ 開發公司

　　地址：___ 省___ 市___ 街___ 號

　　法定代表人：A 職務：經理

　　申請撤銷事項：

　　___ 仲裁委員會(___ )仲字第×號仲裁裁決不符合仲裁法規定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。

　　事實和理由：

　　(應祥述事實與理由，此略。)

　　證據：申請人于___ 年___ 月___ 日向仲裁委員會提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。

　　此致

　　___ 市中級人民法院

　　申請人：___ 開發公司

　　___ 年×___ 月___ 日

　　附：1.本申請書副本___ 份;

　　2.___ 仲裁委員會(___ )仲字第×號仲裁裁決書;

　　3.申請人___ 年___ 月___ 日提交的指定仲裁員函副本。

申請工傷仲裁書 篇13

　　申請人：_________________市__________公司法定代表人：________________________，經理地址：_________________市__________區__________街_____號

　　申請撤銷事項：

　　申請人不服_________仲裁委員會_____仲字第_____號仲裁裁決書裁決，申請貴院依法撤銷該裁決書。

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____日，申請人與__________市__________成套設備公司簽訂了總價值為1800萬元的機械配件購銷合同，后因設備公司不按合同中規定的質量、數量供貨，雙方發生糾紛。從合同的簽訂到合同的履行，申請人與該設備公司之間雖就仲裁問題進行過商洽，但一直沒能達成協議。_____年_____月_____日，該公司謊稱曾有口頭協議向__________仲裁委員會提出仲裁申請，而__________仲裁委員會則越權裁決。

　　為此，我公司提出上述申請，請依法審理。

　　此致

　　__________市中級人民法院

　　申請人：_________________市__________公司

　　_____年_____月_____日

申請工傷仲裁書 篇14

　　申請人__________，性別：_________民族：_________，_______年_______月_______日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：________________________。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　________年_______月_____日

申請工傷仲裁書 篇15

　　申請人：______________，性別：_________，民族：_________，年齡：_________________，住址：__________________

　　申請人：______________，性別：_________，民族：_________，年齡：_________________，住址：__________________

　　申請事由：_________________向被告_____________公告送達民事起訴狀

　　事實和理由：_________________

　　申請人訴_____________遺產繼承確權糾紛一案，由于被起訴人拒絕接收民事起訴狀，致使民事起訴狀無法送達至被起訴人。現在懇請人民法院根據《中華人民共和國民事訴訟法》第84條和《最高人民法院關于適用民事訴訟法若干問題的意見》第88、89條關于送達訴訟文書的法律規定，向_______________公告送達民事起訴狀，以保障申請人的權益。

　　此致

　　_____________________區人民法院

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

申請工傷仲裁書 篇16

　　申請人：_________________

　　住所地：_________________

　　法定代表人：_________________

　　被申請人：_________________

　　請求事項：

　　請求依法撤銷人仲案字【__________】第號仲裁裁決書;

　　事實與理由：

　　此致

　　________人民法院

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

申請工傷仲裁書 篇17

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　身份證：_________________

　　被申請人：_________________

　　住址：_________________

　　請求事項：

　　1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行(______)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由___________________勞動人事爭議仲裁委員會于_______年_______月_______日開庭并作出(______)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書。

　　判令

　　1、被申請人應在本裁決書生效之日起應未簽訂勞動合同支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的雙倍工資差額人民幣_____元。

　　2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳_______年_______月至_______年_______月的社會保險費該裁決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第236條向一審法院申請強制執行。

　　此致

　　________________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

申請工傷仲裁書 篇18

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

　　對于申請人_______________與被申請人_______________因_______________所提出的仲裁一案，，現申請人請求撤回仲裁申請。

　　此致

　　_______________仲裁會

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

申請工傷仲裁書 篇19

　　申請人：______________，性別：_________民族：_________，_______________年__________月__________日出生，現住_______________市_______________區_______________路_______________號，聯系電話：________________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

　　法定代表人：______________職務：______________

　　請求事項：_________________

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_____________元。

　　二、裁決被訴人向申請人支付___________年_______月至___________年_______月加班費共_____________元，其中：_________________1、延時工作時間加班費_____________元及25%的經濟補償金_____________元;2、休息日加班費_____________元及25%的經濟補償金_________________元;。以上二項合計：______________元。

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

申請工傷仲裁書 篇20

　　_____申請執行書

　　下面是由為大家帶來的'_____申請執行書，歡迎閱讀參考!想了解更多請繼續關注本欄目，謝謝!

　　_____申請執行書

　　申請人：名稱：________?地址：________________

　　法定代表人：_______________?職務：______

　　住址：__________________?電話：______

　　被申請人：名稱：_______?地址：________________

　　法定代表人：_______________?職務：______

　　住址：__________________?電話：______

　　雙方因_____________一案，已由________經濟合同仲

　　裁委員會作出裁決，(__字__號裁決書)被申請人未履行裁決中規定的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。

　　申請執行事項：___________________________

　　此?致

　　_____人民法院。

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

申請工傷仲裁書 篇21

　　申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，

　　被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。

　　法定代表人：______________________。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計_______元。

　　事實與理由：

　　此致

　　___________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________楊某

　　_________年______月_____日

申請工傷仲裁書 篇22

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　時間：__________

　　仲裁要求：

　　一、立即支付貨款___________元。

　　二、賠償損失費___________元。

　　事實與理由：

　　___________年____月____日，被申請人___________省___________市房地產開發公司與我廠在___________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗___________副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為___________年____月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于___________房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到___________省___________市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。

　　由于上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請___________仲裁機構予以仲裁。

　　此致

　　___________仲裁委員會

　　申訴人：___________市鋼窗廠

　　___________年____月____日

申請工傷仲裁書 篇23

　　甲方：_______省__________貿易公司

　　地址：_______省__________市__________路_____號

　　法定代表人：王__________職務：_________________經理

　　乙方：______省__________縣__________路_____號

　　法定代表人：_________________于__________職務：_________________經理

　　當事人雙方愿意提請__________市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

　　雙方于________年____月簽訂購銷鮮蘑合同。合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑的質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商解決不成。雙方一致同意選擇__________市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則，對雙方合同中所涉鮮蘑的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

　　甲方：_________________貿易公司(蓋章)乙方：________縣__________公司(蓋章)

　　法定代表人：王__________法定代表人：于__________

　　20__________年_____月_____日

申請工傷仲裁書 篇24

　　申請人：_______________。住所地：_________________市__________區_____________大街__________號。

　　法定代表人：__________________，廠長，電話：________________

　　委托代理人：________________，__________市__________律師事務所律師。

　　被申請人：_________________省__________市__________房地產開發公司。

　　法定代表人：_____________________，經理。

　　案由：購銷合同糾紛。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付貨款_______________元。

　　二、賠償損失費_______________元。

　　事實與理由：

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，被申請人__________省__________市房地產開發公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗_____________副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為 _________________ 年 _________________ 月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于__________房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。

　　由于上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁機構予以仲裁。

　　此致

　　__________仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

　　附：

　　1、本仲裁申請書副本1份

　　2、證據目錄和主要證據復印件2份

申請工傷仲裁書 篇25

　　勞動仲裁申請書

　　申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。

　　被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠

　　法定代表人：_________________翁_____

　　申訴請求：_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元

　　2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

　　3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；

　　4、支付申訴人墊付的醫藥費4000元；

　　5、支付申訴人住院期間護理費4080元

　　6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；

　　7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；

　　8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應繳納的各項社會保險費。

　　以上就是停職反省申請仲裁范文